Разрыв ахиллова сухожилия | Диагностика и лечение

Эпидемиология

Разрывы ахиллова сухожилия в основном наблюдаются при занятиях высокоударными видами спорта и чаще встречаются у мужского населения. Исследование, проведенное в Дании, сообщает об увеличении этого показателя с 25,95/100.000 человек в 1994 году до 31,13/100.000 в 2013 году(Ganestam et al. 2016).

В литературе перечислены несколько факторов риска, которые могут предрасполагать человека к разрывам ахиллова сухожилия(Jarvinen et al. 2005, McQuillan et al. 2005, Seeger et al. 2006, Kraemer et al. 2012)
К ним относятся:

• Дегенерация сухожилий
• Плохая сосудистость сухожилий
• Применение кортикостероидов
• Использование фторхинолонов
• Предыдущий контралатеральный разрыв

Клиническая картина и осмотр

При разрыве сухожилия пациенты отмечают отчетливый звук "поп", "щелчок" или "треск" и немедленную боль. Последняя рассасывается довольно быстро(Leppilahti et al. 1998). У пациента могут наблюдаться отклонения в походке из-за ограниченного плантарного сгибания, вызванного ущемленным сухожилием. Это может быть замаскировано гиперактивностью задней большеберцовой, малоберцовой и подошвенной мышц(Kauwe 2017).

Интересно, что 66% всех разрывов ахиллова сухожилия протекают бессимптомно или пациенты не испытывают боли, скованности или дисфункции в сухожилии до разрыва. Несмотря на это, в 98 % случаев разрыва ахиллова сухожилия наблюдаются признаки дегенерации. В 2014 году Reiman et al. опубликовали систематический обзор, включающий мета-анализ, посвященный диагностической точности различных клинических оценок для диагностики разрывов ахиллова сухожилия. Наверное, самым распространенным тестом является тест Томпсона. Имея чувствительность 96% и специфичность 93%, он обладает высокой клинической ценностью как в диагностике, так и в исключении разрывов ахиллова сухожилия.

Для выполнения теста пациент ложится на скамью с раздвинутыми голенями в положении лёжа. Лодыжки пациента выходят за край скамьи. Теперь сожми икру одной рукой и обрати внимание на движение стопы. Если сжатие икры приводит к плантарному сгибанию стопы, можно предположить, что сухожилие цело. Однако если при плантарном сгибании в положении лежа отсутствует определенная преднагрузка, а дальнейшее плантарное сгибание не происходит из-за сдавливания икры, то вероятен разрыв.

Другие часто используемые ортопедические тесты - это:

• Тест Матла
• Тест Коупленда
• Тест на пальпацию зазора

Лечение

Недавний систематический обзор, в котором сравнивались частота повторных разрывов, функциональные результаты, частота осложнений, возвращение к спорту и работе, а также различия между ранним и отсроченным ношением веса, пришел к выводу, что различия в этих факторах были незначительными в многочисленных РКИ и обсервационных исследованиях(Ochen et al. 2019). Однако решение остается за пациентом и лечащим врачом, так как алгоритмов принятия решений на сегодняшний день не существует.

В видеороликах ниже ты найдешь несколько упражнений, которые пациент может выполнять после восстановления разрыва ахиллова сухожилия, начиная с острой фазы и заканчивая более поздними этапами реабилитации.

Интересно, что эти же принципы действуют и у пациентов, получающих консервативное лечение(Ollson et al. 2013, Lantto et al 2016).

Ахиллово сухожилие - самое большое и сильное сухожилие в человеческом теле, оно образовано сухожилиями подошвенной и гастрокнемической мышц, которые обе вставляются в пяточную кость. В основном мы наблюдаем разрывы ахиллова сухожилия в высокоударных видах спорта преимущественно у спортсменов-мужчин.

Хотя научный обзор 2017 года не выявил существенных различий в результатах хирургического и консервативного лечения, частота повторных разрывов сухожилий при консервативном лечении была выше, а консервативное лечение может подходить не для каждой травмы в зависимости от ее тяжести. Однако существует явное преимущество ускоренной реабилитационной программы, включающей раннюю мобилизацию по сравнению с иммобилизацией, как это было исследовано Бруманном и др. (2014).

На 1-м этапе после операции, который обычно длится около двух недель, целью должно быть правильное обучение пациента ожидаемому курсу. Убедись, что рана заживает должным образом и отек находится под контролем Пациент, скорее всего, будет носить ходунки с 30° плантарного сгибания, но должен быть в состоянии ходить с полной нагрузкой. Твоей целью будет укрепление окружающих мышц.

Так что давай посмотрим, как это может выглядеть:

При отсутствии боли в состоянии покоя и отсутствии увеличения отека пациент может перейти к большей подвижности лодыжки. На втором этапе, который может длиться до трех недель, твоей целью должно стать достижение нейтрального положения лодыжки и полного диапазона движения плантарфлексии. Следи за тем, чтобы рана правильно заживала и отек продолжал уменьшаться, а также работай над восстановлением нормальной походки. Ты можешь продолжать нагружать упражнения из первой фазы. Но во второй фазе мы собираемся более пристально сосредоточиться на лодыжке.

3-й этап - реабилитация при позднем разрыве ахиллова сухожилия, - который может длиться до 9 недель, будет направлен на полное восстановление функции угла в плане диапазона движения. Проприоцепция, баланс и координация, а также дальнейшее увеличение силы, чтобы подготовить человека к возможной спортивно-специфической реабилитации.

Итак, давай рассмотрим, какие упражнения здесь можно делать:

Хочешь узнать больше о разрывах ахиллова сухожилия? Ознакомься со следующими ресурсами:

• Схема реабилитации при безоперационном лечении разрыва ахиллова сухожилия (обзор исследований)
• Подкаст Эпизод 040 - Реабилитация при разрыве ахиллова сухожилия с Лиз Марлоу
• Роль ударно-волновой терапии в лечении хронической тендинопатии - общие вопросы и ответы

Ссылки

Арнер, Оред, А. Линдхольм и С. Р. Орелл. "Гистологические изменения при подкожном разрыве ахиллова сухожилия; исследование 74 случаев". Acta Chirurgica Scandinavica 116.5-6 (1959): 484-490.
Ганестам, Энн и др. "Увеличение частоты острого разрыва ахиллова сухожилия и заметное снижение хирургического лечения с 1994 по 2013 год. Общенациональное регистрационное исследование 33 160 пациентов". Хирургия колена, спортивная травматология, артроскопия 24.12 (2016): 3730-3737.

Гиддингс, Вирджиния Л., и др. "Нагрузка на пяточную кость во время ходьбы и бега". Medicine & Science in Sports & Exercise 32.3 (2000): 627-634.

Ярвинен, Теро АХ, и др. "Болезни ахиллова сухожилия: этиология и эпидемиология". Foot and ankle clinics10.2 (2005): 255-266.

Креймер, Роберт и др. "Анализ наследственных и медицинских факторов риска при ахилловой тендинопатии и разрывах ахиллова сухожилия: анализ подобранных пар". Archives of orthopaedic and trauma surgery 132.6 (2012): 847-853.

Лантто, Иикка, и др. "Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее хирургическое и нехирургическое лечение острых разрывов ахиллова сухожилия". Американский журнал спортивной медицины 44.9 (2016): 2406-2414.

Maffulli, N. (1998). Клинический диагноз подкожного разрыва ахиллова сухожилия. Американский журнал спортивной медицины, 26(2), 266-270.

Маккуиллан, Регина и Пол Греган. "Разрыв сухожилия как осложнение кортикостероидной терапии". Паллиативная медицина 19.4 (2005): 352-353.

Moon Y, Choi KY, Ahn JH.  "Острый разрыв ахиллова сухожилия".  Arthrosc Orthop Sports Med (2017): 59-65

Очен, Яссин и др. "Оперативное лечение в сравнении с неоперативным лечением разрывов ахиллова сухожилия: систематический обзор и мета-анализ". bmj 364 (2019): k5120.

Олссон, Никлас, и др. "Стабильное хирургическое восстановление с ускоренной реабилитацией в сравнении с нехирургическим лечением при острых разрывах ахиллова сухожилия: рандомизированное контролируемое исследование". Американский журнал спортивной медицины 41.12 (2013): 2867-2876.

Сигер, Джон Д. и др. "Разрыв ахиллова сухожилия и его связь с приемом фторхинолоновых антибиотиков и другими потенциальными факторами риска в управляемой популяции". Фармакоэпидемиология и безопасность лекарств15.11 (2006): 784-792.