Înțelegerea rolului fizioterapiei în gestionarea migrenei

Această postare pe blog este în mare parte derivată din interviul nostru podcast despre ce pot face fizioterapeuții pentru a ajuta pacienții cu migrenă cu Dr. Kerstin Luedke. Conținutul a fost completat cu dovezi științifice. Acesta nu este în niciun caz o prezentare completă a literaturii științifice privind migrenele, dar își propune să furnizeze informații importante pentru cei care doresc să se documenteze. Lectură plăcută!

Migrena este o tulburare neurologică complexă caracterizată prin dureri de cap recurente, adesea însoțite de greață, vărsături și sensibilitate la lumină și sunet. Pentru mulți bolnavi, migrenele le pot afecta semnificativ calitatea vieții și funcționarea zilnică. Abordările tradiționale de tratament s-au axat în principal pe intervenții farmacologice; cu toate acestea, rolul fizioterapiei și al terapiei manuale în gestionarea migrenei este din ce în ce mai recunoscut. În această postare pe blog, explorăm cele mai recente informații și rezultate ale cercetării privind contribuțiile fizioterapiei la gestionarea migrenei, pe baza unei discuții aprofundate cu Dr. Kerstin Luedtke, un expert de top în domeniu.

Ce este migrena? O definiție și subcategorii

Migrena este o tulburare neurologică caracterizată prin episoade recurente de cefalee care îndeplinesc criterii de diagnostic specifice. Profesorul Kerstin a subliniat că migrenele nu sunt simple dureri de cap cauzate de disfuncții ale gâtului sau de stres, ci mai degrabă implică modificări neurologice distincte care afectează atât capul, cât și sistemul nervos în general.

Pentru a fi clasificată ca migrenă, trebuie să fie prezente anumite caracteristici clinice, și anume următoarele:

1. Un istoric de cel puțin cinci crize de cefalee care îndeplinesc criteriile 2 și 4 (a se vedea mai jos)
2. Atacuri de cefalee care durează 4-72 ore (netratate sau tratate fără succes)
3. Cefaleea are cel puțin două din următoarele patru caracteristici:
   • localizare unilaterală
   • calitate pulsatorie
   • intensitatea durerii moderată sau severă
   • agravare prin sau care provoacă evitarea activității fizice de rutină (de exemplu, mersul pe jos sau urcatul scărilor)
4. În timpul durerii de cap, cel puțin una dintre următoarele:
   • greață și/sau vărsături
   • fotofobie și fonofobie

Aceste criterii sunt prezentate în sistemele internaționale de clasificare și servesc la diferențierea migrenei de alte tipuri de cefalee.

Subtipuri de migrenă

Migrenele pot fi, de asemenea, clasificate în subtipuri, inclusiv:

• Migrenă fără aură: Cea mai frecventă formă, caracterizată prin simptome tipice fără simptome neurologice anterioare.
• Migrenă cu aură: Implică simptome neurologice precum tulburări vizuale, modificări senzoriale sau slăbiciune motorie care preced faza cefaleei.
• Migrenă cronică: Definite ca având 15 sau mai multe zile cu dureri de cap pe lună, dintre care cel puțin opt zile îndeplinesc criteriile pentru migrenă.
• Migrenă vestibulară: Caracterizat prin episoade de vertij și tulburări de echilibru, care pot apărea cu sau fără cefalee.

O listă completă a subtipurilor de migrenă și a simptomelor asociate poate fi găsită pe site-ul "Clasificarea internațională a tulburărilor de cap".

Patofiziologia migrenei

Migrenele reprezintă o stare de hipersensibilitate și de dereglare în cadrul sistemului nervos central, implicând disfuncționalități complexe în mai multe regiuni și sisteme cerebrale. Interacțiunea dintre hipotalamus, cerebel, sistemul trigeminal și alte circuite neuronale stă la baza diverselor simptome experimentate în timpul atacurilor, inclusiv durere, sensibilitate senzorială și efecte sistemice. Departe de a fi simple dureri de cap severe, migrenele sunt o afecțiune neurologică complexă cu un impact de mare amploare.

Rolul hipotalamusului

Deseori descris drept "generatorul migrenei", hipotalamusul este crucial în inițierea și orchestrarea atacurilor de migrenă, în special în timpul fazei prodromale, perioada dinaintea apariției durerii. Cercetările indică o activitate crescută a hipotalamusului în timpul acestei faze, care se corelează cu simptome precum bâzâitul, oboseala, schimbările de dispoziție și poftele alimentare. Aceste semne timpurii sugerează că hipotalamusul acționează ca un centru de control central, pregătind terenul pentru cascada de evenimente care duc la migrenă.

Studii IRM recente au arătat că hipotalamusul prezintă o activare crescută ca răspuns la stimuli vizuali, auditivi și dureroși. Aceste cercetări indică faptul că hipotalamusul joacă un rol semnificativ în procesarea diferitelor intrări senzoriale, contribuind la experiența generală a migrenei.

Implicarea cerebeloasă

Cerebelul, asociat în mod tradițional cu echilibrul și coordonarea motorie, prezintă, de asemenea, o activitate crescută în cazul migrenelor. Această supraactivare contribuie la simptome precum amețeli, greață și tulburări de echilibru. Expunerea la mișcare, ca în mediile de realitate virtuală, poate exacerba aceste efecte, subliniind sensibilitatea cerebelului la pacienții cu migrenă.

Sensibilizarea sistemului trigeminal

Sistemul trigeminal este esențial în transmiterea semnalelor senzoriale de la nivelul capului și feței și devine excesiv de receptiv în timpul migrenei. Această sensibilitate crescută duce la durerea pulsatilă caracteristică migrenelor. Sistemul trigeminal interacționează cu intrările din alte zone, cum ar fi sistemul musculo-scheletal, intensificând potențial durerea de cap atunci când sunt prezente probleme precum tensiunea cervicală.

Disfuncție vestibulară

Simptomele vestibulare, inclusiv vertijul și instabilitatea, sunt prevalente la unele persoane care suferă de migrenă. Migrena vestibulară se caracterizează prin tulburări proeminente de echilibru, dar chiar și cei care nu prezintă acest subtip se confruntă adesea cu instabilitate posturală subtilă și oscilații. Modificările funcției și structurii creierului contribuie la aceste simptome, subliniind efectele pe scară largă ale migrenei asupra sistemului nervos.

Simptome comune

Simptomele migrenei pot varia semnificativ de la o persoană la alta, dar în general urmează un tipar specific:

1. Faza de prodrom: Această fază inițială poate apărea cu ore sau chiar zile înainte de apariția durerii de cap propriu-zise. În această perioadă, persoanele pot experimenta schimbări subtile care servesc drept avertismente. Simptomele comune includ:

• Modificări ale dispoziției: Iritabilitate crescută sau un sentiment de euforie.
• Oboseală: Un sentiment de oboseală sau energie scăzută.
• Poftele alimentare: O dorință intensă pentru anumite alimente, adesea dulciuri sau carbohidrați.
• Bâzâit: Cascatul frecvent poate semnala debutul unui atac.

2. Faza Aura (dacă este prezentă): Dacă afecțiunea este însoțită de aure, acestea se manifestă cel mai frecvent ca tulburări vizuale și mai rar ca simptome neurologice sau motorii. Aura se poate manifesta și fără a fi urmată de un atac de cefalee. Simptomele includ:
   • Vederea de pete, puncte luminoase, sclipiri de lumini, zig-zaguri
   • Tulburări de vorbire (afazie)
   • Furnicături la nivelul membrelor sau al feței
   • Slăbiciune musculară
3. Faza de atac a durerii de cap: Semnul distinctiv al migrenei, această fază este caracterizată de durere intensă și adesea debilitantă. Caracteristicile cheie includ:
   • Locație: Durerea de cap este de obicei unilaterală, afectând o parte a capului, dar se poate extinde la ambele părți.
   • Calitatea durerii: Durerea este adesea descrisă ca pulsație sau pulsație și poate varia de la intensitate moderată la severă.
   • Simptome asociate: Multe persoane prezintă greață și vărsături, împreună cu o sensibilitate semnificativă la lumină (fotofobie) și sunet (fonofobie). Acest lucru poate face dificilă funcționarea normală în timpul unui atac, deoarece sunetele și luminile cotidiene devin copleșitoare.
4. Faza Postdrome: În urma durerii de cap, persoanele pot experimenta o perioadă de recuperare care poate dura ore sau zile. Simptomele din timpul acestei faze pot include:
   • Oboseală: O senzație persistentă de epuizare.
   • Modificări ale dispoziției: Un sentiment de ușurare sau, dimpotrivă, o dispoziție scăzută sau iritabilitate.
   • Dificultăți cognitive: Probleme de concentrare sau de memorie.

Prevalența, factorii de risc și factorii declanșatori

Migrena afectează o parte semnificativă a populației, estimările sugerând că aproximativ 15% dintre adulți suferă de migrene. Prevalența variază în funcție de sex, femeile fiind de trei ori mai predispuse să sufere de migrene decât bărbații. Totuși, această cifră este incertă, deoarece nu este clar dacă bărbații sunt mai puțin predispuși să solicite ajutor medical în caz de migrene. Diferiți factori de risc și factori declanșatori contribuie la probabilitatea de a suferi de migrene, inclusiv:

• Stres: Deși persoanele care suferă de migrene nu se confruntă de obicei cu mai mult stres decât cele care nu suferă de migrene, stresul pare să fie un factor semnificativ în declanșarea atacurilor de migrenă, în special în perioadele care urmează creșterii nivelului de stres. Multe persoane care suferă de migrene spun că se confruntă cu ceea ce numesc "dureri de cap de weekend".
• Vremea: Multe persoane cu migrene susțin frecvent că schimbările condițiilor meteorologice le declanșează episoadele de migrenă; cu toate acestea, cercetările nu au reușit încă să confirme acest lucru.
• Genetică: Un istoric familial de migrene crește riscul.
• Alți factori de mediu: Expunerea la lumini puternice și mirosuri puternice poate precipita atacurile.

Migrenele debutează de obicei în timpul pubertății, persoanele având primele episoade în adolescență și le însoțesc în mod obișnuit pe parcursul anilor productivi. Acest moment reprezintă o provocare semnificativă, deoarece migrenele sunt resimțite în mod predominant atunci când persoanele se concentrează adesea asupra carierei, muncii și creșterii copiilor. După atingerea acestui vârf, mulți oameni înregistrează o scădere treptată a frecvenței migrenelor pe măsură ce îmbătrânesc, în special femeile, care pot observa o reducere a apariției migrenelor în jurul menopauzei.

Diagnosticul

Steaguri roșii

Atunci când diagnostichează migrenele, furnizorii de asistență medicală trebuie să rămână vigilenți în ceea ce privește "steagurile roșii" care sugerează o afecțiune de bază mai gravă decât o tulburare primară a durerilor de cap. Aceste semne de avertizare includ:

• Thunderclap dureri de cap: Dureri de cap bruște, severe, care ating intensitatea maximă în câteva secunde și ar putea indica afecțiuni precum o hemoragie subarahnoidiană.
• Dureri de cap care se agravează progresiv în timp: Acest model poate sugera un efect de masă, cum ar fi o tumoare cerebrală sau alte anomalii structurale.
• Dureri de cap noi sau apărute pentru prima dată la persoane cu vârsta de peste 50 de ani: Aceste dureri de cap justifică o investigație atentă, deoarece pot indica arterită temporală sau alte afecțiuni grave.
• Cefalee asociată cu simptome sistemice: Febra, pierderea în greutate sau alte semne de boală sistemică pot indica infecții sau boli sistemice.
• Simptome neurologice: Confuzia persistentă, deficitele focale sau convulsiile alături de o cefalee necesită o evaluare urgentă.

Pentru a asigura o evaluare completă, se aplică adesea criteriile SNOOP. Acest acronim evidențiază zonele cheie care trebuie investigate în timpul unei evaluări a durerilor de cap:

• S: Simptome sistemice (de exemplu, febră, scădere în greutate) sau factori de risc secundari (de exemplu, cancer, HIV).
• N: Simptome sau semne neurologice (de exemplu, deficite focale, tulburări de conștiență).
• O: Debutul este brusc sau abrupt (de exemplu, cefalee fulgerătoare).
• O: Vârsta înaintată la debutul cefaleei (de obicei peste 50 de ani).
• P: Schimbarea modelului sau durerea de cap progresivă, în special dacă diferă de prezentarea obișnuită a pacientului.

Evaluare

Fizioterapeuții fac parte integrantă din evaluarea și gestionarea durerilor de cap prin abordarea factorilor musculo-scheletici care pot contribui la simptomele unui pacient. Evaluările complete de fizioterapie se concentrează pe evaluarea mobilității gâtului, a posturii, a forței musculare și a prezenței punctelor trigger. Aceste elemente sunt strâns asociate cu durerile de cap de tip tensional și pot exacerba migrenele, subliniind importanța identificării și gestionării lor.

Pentru a simplifica și îmbunătăți acest proces, a fost elaborată o baterie de teste standardizate (Leudke et al., 2016). Această baterie permite fizioterapeuților să evalueze sistematic deficiențele fizice și funcționale legate de tulburările de cefalee. Deși extrem de eficient în identificarea disfuncțiilor musculo-scheletice, acest instrument nu este conceput pentru a face diferența între tipurile distincte de cefalee, cum ar fi migrenele, durerile de cap de tip tensional sau durerile de cap în ciorchine. Limitarea constă în suprapunerea simptomelor fizice - disfuncția gâtului, tensiunea musculară și problemele posturale sunt comune diferitelor tulburări de cefalee. De exemplu, punctele trigger și durerile de gât sunt predominante atât în cazul durerilor de cap de tip tensional, cât și al migrenelor, ceea ce face ca bateria de teste să fie insuficientă ca instrument de diagnostic de sine stătător.

Pentru a aborda această lacună, criteriile de clasificare ale Societății Internaționale pentru Cefalee (IHS) oferă un cadru fiabil pentru identificarea tipurilor de cefalee. Aceste criterii îi ghidează pe fizioterapeuți în combinarea rezultatelor bateriei de teste cu orientări de diagnostic mai largi, permițând luarea unor decizii în cunoștință de cauză cu privire la continuarea tratamentului sau trimiterea pacientului pentru o evaluare medicală suplimentară. Această abordare garantează că persoanele cu dureri de cap primare, potrivite pentru fizioterapie, primesc îngrijiri specifice, în timp ce persoanele care prezintă semne de avertizare sau afecțiuni complexe sunt direcționate către medicii specialiști corespunzători.

Pentru a diagnostica migrenele în mod specific, furnizorii de asistență medicală se bazează adesea pe un istoric medical detaliat și pe o examinare fizică, completate de criteriile Clasificării internaționale a tulburărilor de cefalee (ICHD). În cazurile de prezentări atipice sau bruște, pot fi utilizate studii imagistice, cum ar fi RMN sau CT, pentru a exclude alte cauze potențiale ale cefaleei. 

Diagnosticul diferențial

Cercetările au arătat că peste 90% dintre pacienții cu migrene prezintă disfuncții musculo-scheletice detectabile. Această constatare semnificativă ridică numeroase întrebări cu privire la relația dintre aceste disfuncții și atacurile de migrenă. Sunt aceste probleme musculo-scheletice un factor cauzal al migrenelor, un factor contributiv sau doar o consecință a episoadelor repetate de cefalee? Înțelegerea acestei relații este complexă și se extinde dincolo de simpla evaluare a funcției cervicale.

Deși studiile au evidențiat prevalența disfuncțiilor musculo-scheletice în rândul pacienților cu migrenă, acestea nu au diferențiat în mod eficient între migrenă și cefaleea cervicogenă. Deși s-a sperat că testele specifice ar putea clarifica aceste distincții, cum ar fi testul de flexie-rotație care evaluează articulația C1/C2 în rotație, aceste teste dau adesea rezultate pozitive pentru ambele tipuri de cefalee, indicând o lipsă de diferențiere clară.

Cu toate acestea, este esențial să se ia în considerare rolul manevrelor specifice în evaluarea tipurilor de cefalee. De exemplu, dacă anumite poziții sau mișcări ale capului - cum ar fi extensia sau flexia laterală - provoacă un model tipic de cefalee, acest lucru ar putea sugera o cefalee cervicogenă mai degrabă decât o migrenă. Cu toate acestea, este demn de remarcat faptul că durerea referită la cap poate apărea și la pacienții cu migrenă, complicând procesul de diagnosticare.

Un alt aspect crucial al diferențierii durerilor de cap constă în înțelegerea durerilor de cap de tip tensional (TTH). În ciuda numelui lor, tensiunea musculară asociată cu TTH nu este un factor cauzal; mai degrabă, este un simptom care reiese din tulburarea de cefalee subiacentă. TTH este clasificată ca o durere de cap primară, care își are originea chiar în creier. Deși fizioterapeuții pot ajuta la atenuarea tensiunii cervicale, este important să se recunoască faptul că această tensiune musculară nu este cauza principală a durerii de cap.

Având în vedere aceste complexități, fizioterapeuții ar trebui să se bazeze pe criteriile de clasificare ale Societății Internaționale pentru Cefalee (IHS), care se concentrează în principal pe istoricul și simptomatologia pacientului. Evaluarea factorilor musculo-scheletici este încă valoroasă, deoarece informează deciziile de tratament și ajută la determinarea dacă fizioterapia este adecvată pentru pacient. Înțelegerea nuanțelor diferitelor tipuri de dureri de cap permite fizioterapeuților să ofere intervenții personalizate care abordează simptome specifice și îmbunătățesc rezultatele pacienților.

Tratament

Fizioterapia și terapia manuală s-au dovedit a fi eficiente pentru tratarea durerilor de cap. Cu toate acestea, este esențial să înțelegem rolul lor în contextul mai larg al gestionării migrenei. Deși fizioterapia nu poate vindeca migrenele, aceasta poate contribui cu siguranță la ameliorarea simptomelor asociate și la îmbunătățirea rezultatelor pentru pacienți.

Este important să se recunoască faptul că migrenele nu sunt doar o problemă a gâtului și, prin urmare, nu se poate aștepta ca fizioterapia singură să le rezolve. Pacienții trebuie educați cu privire la această limitare pentru a stabili așteptări realiste. Gestionarea eficientă a durerii acute, cum ar fi utilizarea triptanilor sau a altor medicamente, rămâne esențială pentru persoanele care suferă de migrenă și nu ar fi etic să le restricționăm accesul la astfel de medicamente. Unii pacienți pot răspunde mai bine la tratamente specifice, iar medicamentele preventive - cum ar fi antidepresivele sau antiepilepticele - pot fi benefice pentru cei care se confruntă cu atacuri mai frecvente sau severe.

Pentru fizioterapeuți, accentul ar trebui pus pe tratarea oricăror disfuncții musculo-scheletice existente, în special la nivelul gâtului. Cercetările indică faptul că persoanele cu probleme la nivelul gâtului se confruntă adesea cu o frecvență mai mare a atacurilor de migrenă și cu un handicap mai mare. Prin abordarea acestor disfuncții, fizioterapeuții pot ajuta la minimizarea nocicepției suplimentare, care ar putea înrăutăți calitatea vieții.

Studii recente au arătat rezultate promițătoare în ceea ce privește impactul intervențiilor fizioterapeutice. De exemplu, adăugarea de componente educaționale la terapia manuală a fost asociată cu o reducere a numărului de zile cu dureri de cap. În plus, compararea terapiei manuale cu exercițiile aerobice bazate pe ghiduri a arătat că ambele abordări au condus la o reducere similară a frecvenței durerilor de cap.

În general, următoarea abordare a tratamentului și următoarele recomandări reprezintă un bun punct de plecare în tratarea pacienților cu migrene:

Aderarea la orientări: Tratamentul trebuie să se alinieze ghidurilor stabilite care pun accentul pe o abordare multifațetată a gestionării migrenelor.

Exerciții aerobice: Efectuarea de exerciții aerobice este benefică pentru persoanele care suferă de migrene, chiar dacă dimensiunea efectelor este modestă. Este esențial să educați pacienții cu privire la momentul în care trebuie să facă exerciții fizice, sfătuindu-i să evite activitatea fizică în cele 48 de ore care preced un atac de migrenă, încurajându-i în același timp să facă activități aerobice regulate în perioadele fără simptome. Cercetările sugerează că exercițiile de intensitate mai mare oferă rezultate mai bune decât exercițiile de intensitate redusă.

Tehnici de relaxare: Încorporarea strategiilor de relaxare în rutinele zilnice poate fi utilă. Activitățile percepute ca fiind relaxante - cum ar fi plimbările în natură, petrecerea de timp de calitate cu cei dragi sau pur și simplu o clipă de relaxare - pot avea un impact semnificativ asupra nivelului de stres și a stării generale de bine.

Hidratare: Sublinierea hidratării corespunzătoare este importantă, nu numai pentru beneficiile sale fiziologice, ci și ca o practică conștientă care permite persoanelor să ia pauze de la factorii de stres zilnici.

Educație: Educația cu privire la neurofiziologia migrenelor îi poate responsabiliza pe pacienți. Înțelegerea afecțiunii lor poate demistifica simptomele, reduce anxietatea și îi poate asigura că migrenele nu indică probleme de sănătate mai grave.

Urmărirea simptomelor: Încurajarea pacienților să țină un jurnal al durerilor de cap poate fi o modalitate eficientă de monitorizare a simptomelor și de evaluare a impactului diferitelor intervenții în timp.

Promovarea stabilității: Ajutarea pacienților să stabilească rutine stabile poate ajuta la gestionarea eficientă a migrenelor. Acest lucru include menținerea unui program regulat de mese și somn pentru a stabiliza glicemia și odihna. De asemenea, este benefic să reduceți treptat stresul, în loc să permiteți ca acesta să atingă un nivel maxim și apoi să scadă brusc; de exemplu, gestionarea sarcinilor de lucru, cum ar fi răspunsul la e-mailuri, în timpul weekendului poate ajuta la menținerea unui nivel de stres mai constant pe parcursul săptămânii. 

Tratamentul migrenelor pune din ce în ce mai mult accentul pe o perspectivă holistică, recunoscând că factorii fizici, psihologici și stilul de viață joacă roluri semnificative în gestionarea migrenei. Această abordare mai largă reflectă evoluția practicii de fizioterapie în abordarea condițiilor complexe de sănătate.

Urmați acest curs acum!

Participați la acest curs cu expertul în dureri de cap și terapeutul manual René Castien exclusiv pe site-ul Physiotutors!

Vezi cursul

Direcții viitoare în cercetarea migrenei

În ciuda progreselor înregistrate în înțelegerea migrenelor, rămân lacune semnificative în domeniul cercetării. Unul dintre domeniile-cheie care necesită explorare suplimentară este rolul sistemului musculo-scheletal în gestionarea migrenei. Deși se recunoaște din ce în ce mai mult importanța acesteia, orientările clinice actuale, în special în Germania, nu au inclus încă fizioterapia, terapia manuală sau exercițiile fizice ca opțiuni viabile de tratament. Apărătorii din domeniu speră că viitoarele revizuiri vor aborda această omisiune.

În plus, investigarea mecanismelor de învățare legate de migrene reprezintă o cale interesantă de cercetare. Deși este esențial să se clarifice faptul că indivizii nu "învață" pur și simplu să aibă migrene, există posibilitatea ca comportamentele legate de durere să fie influențate de experiențele observaționale. De exemplu, copiii pot imita comportamentele observate la părinții care suferă de migrene, ceea ce ar putea avea un impact asupra propriilor strategii de percepție și gestionare a durerii.

Un alt domeniu de studiu promițător implică dinamica efectelor nocebo și placebo în cadrul tratamentului migrenei. Primele constatări sugerează că acești factori psihologici pot juca un rol mai nuanțat decât s-a înțeles anterior, subliniind complexitatea gestionării durerii.

În cele din urmă, există o nevoie urgentă de RCT cuprinzătoare axate pe eficacitatea fizioterapiei pentru pacienții cu migrenă. Astfel de studii ar putea oferi informații valoroase și ar putea demonstra eficacitatea abordărilor fizioterapeutice, contribuind în cele din urmă la strategii mai holistice și mai eficiente de gestionare a migrenei.

Referințe

Carvalho, G. F., Becnel, A. R., Miske, C., Szikszay, T. M., Adamczyk, W. M., & Luedtke, K. (2022). Afectarea controlului postural la pacienții cu dureri de cap - o revizuire sistematică și o meta-analiză. Durere de cap: The Journal of Head and Face Pain, 62(3), 241-270.

Carvalho, G. F., Mehnert, J., Basedau, H., Luedtke, K., & May, A. (2021). Procesarea cerebrală a stimulilor vizuali de auto-mișcare la pacienții cu migrenă: un studiu fMRI. Neurology, 97(10), e996-e1006.

Luedtke, K., Adamczyk, W., Mehrtens, K., Moeller, I., Rosenbaum, L., Schaefer, A., ... & Wollesen, B. (2018). Pragurile de discriminare în două puncte la nivel cervical superior la pacienții cu migrenă și la controalele fără cefalee. The Journal of Headache and Pain, 19, 1-7.

Luedtke, K., Boissonnault, W., Caspersen, N., Castien, R., Chaibi, A., Falla, D., ... & May, A. (2016). Consens internațional privind cele mai utile teste de examinare fizică utilizate de fizioterapeuți pentru pacienții cu cefalee: Un studiu Delphi. Terapia manuală, 23, 17-24.

Luedtke, K., Starke, W., & May, A. (2018). Disfuncții musculo-scheletice la pacienții cu migrenă. Cephalalgia, 38(5), 865-875.

Luedtke, K., Starke, W., Korn, K. V., Szikszay, T. M., Schwarz, A., & May, A. (2020). Tratamentul cervical comparativ cu exercițiile aerobice în migrenă: un studiu clinic bazat pe preferințe. Cephalalgia Reports, 3, 2515816320930681.

Mehnert, J., & May, A. (2019). Alterări funcționale și structurale în cerebelul migrenos. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism, 39(4), 730-739.

Meise, R., Carvalho, G. F., Thiel, C., & Luedtke, K. (2023). Efecte suplimentare ale educației în neuroștiința durerii combinate cu fizioterapia asupra frecvenței durerilor de cap la pacienții adulți cu migrenă: un studiu controlat randomizat. Cephalalgia, 43(2), 03331024221144781.

Olesen, J. (2016). De la ICHD-3 beta la ICHD-3. Cephalalgia, 36(5), 401-402.

Schulte, L. H., & May, A. (2016). Generatorul de migrene revizitat: scanarea continuă a ciclului migrenei timp de 30 de zile și trei atacuri spontane. Brain, 139(7), 1987-1993.

Stovner, L. J., Hagen, K., Linde, M., & Steiner, T. J. (2022). Prevalența globală a durerilor de cap: o actualizare, cu analiza influențelor factorilor metodologici asupra estimărilor prevalenței. The journal of headache and pain, 23(1), 34.

Woldeamanuel, Y. W., & Oliveira, A. B. (2022). Care este eficacitatea exercițiilor aerobice față de antrenamentul de forță în tratamentul migrenei? O revizuire sistematică și o meta-analiză de rețea a studiilor clinice. The Journal of Headache and Pain, 23(1), 134.