Introducere

În cazul multor persoane care au suferit intervenții chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale pentru problemele lor legate de durerile lombare, rezultatele de succes au rămas absente. Numărul operațiilor pe spate care eșuează este mare și ne îndeamnă să găsim alte căi de îngrijire pentru persoanele cu dureri lombare. La populațiile nechirurgicale, terapia funcțională cognitivă pare a fi o strategie eficientă pentru ameliorarea durerii și a funcțiilor. Implementarea terapiei cognitive funcționale în populațiile chirurgicale pare promițătoare, dar nu a fost încă studiată la persoanele care au suferit deja o intervenție chirurgicală pentru durerile lor lombare. Prin urmare, acest studiu a urmărit să aducă lumină asupra acestui subiect!

Metode

Acest RCT a fost stabilit ca un studiu de superioritate care a comparat terapia funcțională cognitivă și exercițiile de bază combinate cu terapia manuală (CORE-MT) privind rezultatele durerii și funcției la persoanele cu durere lombară cronică după chirurgia spinării.

Candidații eligibili aveau vârste cuprinse între 18 și 75 de ani și solicitau tratament pentru dureri lombare care durau de cel puțin 12 săptămâni după ce au suferit o intervenție chirurgicală la nivelul coloanei vertebrale lombare. Durerea de spate a fost principala lor zonă de durere. În plus, aceștia trebuiau să fie mobili în mod independent, cu sau fără ajutoare. Un scor de cel puțin 14% pe indicele de invaliditate Oswestry și o intensitate minimă a durerii de 3/10 pe scala NRS au fost necesare pentru a fi incluse.

Intervenția oferită a fost terapia funcțională cognitivă (CFT). Această intervenție a fost dezvoltată pentru a îmbunătăți rezultatele în ceea ce privește durerea și dizabilitatea, ajutând pacienții să își gestioneze singuri durerea lombară persistentă. Acest lucru se realizează prin abordarea cognițiilor, emoțiilor și comportamentelor psihologice specifice legate de durere care contribuie la durerea și dizabilitatea lor. Acestea includ evitarea fricii, perceperea durerii ca o amenințare, protejarea mușchilor etc. Intervenția are 3 componente principale:

1. Sensul durerii
2. Expunere cu control
3. Schimbarea stilului de viață

Această intervenție a fost comparată cu exercițiile de bază combinate cu terapia manuală (CORE-MT). Acest program a constat în 1 ședință săptămânală supravegheată și 2 ședințe de exerciții la domiciliu. Exercițiile de bază au fost atât statice, cât și dinamice. Ambele tratamente au fost individualizate, supravegheate și livrate pragmatic de la 4 la 12 sesiuni de 60 de minute în fiecare săptămână.

Grupul de control a primit CORE-MT, dar nu s-a specificat în ce au constat sesiunile de terapie manuală în publicația originală. Cu toate acestea, la contactarea autorilor, au fost furnizate mai multe detalii.

• Pentru exercițiile CORE, a fost utilizat un exercițiu de flexie și extensie a coloanei vertebrale de tip cat-camel ca încălzire. Participanților li s-a predat o proteză abdominală culcată pe spate, într-o poziție neutră a coloanei vertebrale. Pentru rezistența nucleului, au fost efectuate exerciții de pod (pod, pod înclinat și pod lateral), exerciții de îngenunchere în 4 puncte (de exemplu, bird-dog) și exerciții supine (de exemplu, dead bug, curl-up). Exercițiile au fost individualizate, iar exercițiile au fost efectuate folosind greutatea corporală și pe suprafețe instabile în funcție de progresul fiecărui participant.
• Terapia manuală a inclus mobilizarea articulațiilor, întinderea și eliberarea punctelor de declanșare miofascială

Rezultatele primare au fost intensitatea durerii în cursul săptămânii anterioare și funcția. Prima a fost evaluată cu ajutorul NRS. Aceasta din urmă utilizează scara funcțională specifică pacientului, în care scorul final este o sumă a scorurilor activităților/numărului de activități.

Rezultate

Optzeci de participanți au fost incluși în RCT și împărțiți în mod egal în grupurile de intervenție și de control. În fiecare grup, participanții au avut 5 până la 6 ședințe individualizate și au fost externați la aproximativ 10 până la 11 săptămâni. Durata medie a CFT a fost ușor mai lungă decât cea a CORE-MT.

Caracteristicile inițiale au arătat că această populație avea plângeri de lungă durată, cu un timp mediu de la prima intervenție chirurgicală de 78 de luni! În 80% din cazuri, aceștia au fost supuși unei fuziuni spinale, iar peste 70% dintre participanții la ambele grupuri au suferit mai multe intervenții chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale. Ei au avut niveluri inițiale ridicate ale intensității durerii, reflectate de un scor mediu de 6,25/10 NPRS. Au avut o funcționalitate scăzută și scoruri ridicate în majoritatea domeniilor factorilor psihosociali.

Analiza rezultatelor primare a evidențiat o diferență medie semnificativă între grupuri în favoarea grupului CFT atât pentru reducerea intensității durerii (MD = 2,42; 95% CI = 1,69 la 3,14; dimensiunea efectului = 0,85), cât și pentru îmbunătățirea funcției (MD = -2,47; 95% CI = -3,08 la -1,87; dimensiunea efectului = 0,95). Dimensiunile efectului au fost mari.

Această diferență în favoarea CFT a fost menținută după 22 de săptămâni, deși doar dimensiunea efectului pentru funcție a rămas mare. Pentru durere, dimensiunea efectului la 22 de săptămâni a fost moderată.

Majoritatea rezultatelor secundare au confirmat constatările analizei primare, cu efecte de dimensiuni medii până la mari și în acest caz. Singurele excepții au fost anxietatea și calitatea somnului. Având în vedere satisfacția pacienților, dizabilitatea, teama de mișcare, catastrofizarea și izolarea socială, efectul CFT a fost, de asemenea, susținut de rezultatele analizei secundare.

Întrebări și gânduri

Fizioterapia după o intervenție chirurgicală la nivelul coloanei vertebrale este mai conservatoare în ceea ce privește mobilizările și, probabil, va avea o abordare activă, dar, deoarece acest RCT este specificat pentru a oferi terapie manuală, este probabil să includă o formă pasivă de tratament. Cu toate acestea, terapia manuală sau fizioterapia după chirurgia coloanei vertebrale este adesea limitată în ceea ce privește posibilitățile pasive, în special atunci când vertebrele ulterioare sunt fuzionate, așa cum s-a întâmplat în cazul majorității participanților. Așa că sunt curioasă să văd ce înțeleg ei despre terapia manuală. Au fost manipulări sau mobilizări? Publicația nu a specificat acest lucru, dar autorul corespondent a fost suficient de amabil să împărtășească această informație. Terapia manuală din acest studiu a inclus mobilizarea articulațiilor, întinderea și eliberarea punctelor de declanșare miofascială. Dar în afară de aceasta, nu se specifică nimic. Acesta este un păcat.

Detaliile privind recrutarea studiului specifică faptul că au fost recrutați pacienți care căutau tratament pentru dureri lombare cu o durată de cel puțin 12 săptămâni după intervenția chirurgicală la nivelul coloanei lombare pentru dureri lombare sau sciatice. În plus, aceștia au exclus participanții dacă durerea lor primară nu era în regiunea lombară și dacă durerea de picior era problema principală (din cauza compresiei rădăcinilor nervoase sau a prolapsului discal cu durere radiculară/radiculopatie adevărată, recesiune laterală sau stenoză spinală centrală). Se pare că aceasta este o discrepanță în criteriile de includere, deoarece unul dintre criteriile pentru diagnosticarea durerii radiculare este ca durerea de picior să fie mai gravă decât durerea de spate.

Înțeleg că au dorit să includă participanții operați pentru dureri lombare, iar cei cu dureri radiculare în picior au cu siguranță o problemă lombară. Populația poate fi eterogenă, deoarece unele persoane ar fi putut avea o cauză specifică pentru durerea lor (compresia rădăcinilor nervoase, de exemplu), în timp ce altele ar fi putut fi supuse unei intervenții chirurgicale pentru cauze nespecifice de durere lombară. Acest lucru este foarte recomandat, dar adesea efectuat.

Vorbește tocilar cu mine

Acest studiu a fost conceput pragmatic, ceea ce cred că este o abordare excelentă, deoarece seamănă cel mai mult cu practica clinică. RCT-urile sunt de cele mai multe ori modele foarte stricte, cu criterii de includere restrânse, iar acest lucru se reflectă adesea în tratamente care sunt furnizate într-o manieră unică. În acest caz, designul pragmatic a fost de a lăsa fizioterapeutul curant să decidă când să externeze participantul. Nu este clar dacă fizioterapeutul a putut, de asemenea, să modifice abordarea în funcție de nevoile participanților sau dacă a trebuit să urmeze un anumit set de exerciții și progresii predefinite.

O constatare foarte bună a fost retenția ridicată a participanților la momentul urmăririi. Mai ales că această populație a fost caracterizată de durere de lungă durată după o intervenție chirurgicală la nivelul coloanei vertebrale. Acestea sunt considerate ca având "sindromul operației eșuate la spate". Pentru mine, aceste rezultate sunt foarte promițătoare, deoarece această populație este adesea greu de tratat, deoarece se confruntă cu mai mult decât doar durere. Aceștia pot fi foarte anxioși, frustrați și pesimiști deoarece înțeleg că intervenția chirurgicală nu i-a ajutat să scape de durere. Prin urmare, acest studiu indică o cale promițătoare de îngrijire pentru persoanele care sunt adesea abandonate de cadrele medicale.

Posibilitatea ca durata puțin mai lungă a CFT decât CORE-MT să fi influențat rezultatele a fost examinată prin includerea acesteia ca factor de confuzie în analiză. Nu s-a făcut nicio altă mențiune cu privire la această diferență, astfel încât presupunem că aceasta nu a avut niciun impact asupra constatărilor.

Mesaje de luat acasă

Acest studiu a comparat terapia funcțională cognitivă și exercițiile de bază combinate cu terapia manuală pentru ameliorarea durerii și îmbunătățirea funcției la persoanele cu durere lombară cronică după chirurgia spinării.

Acesta a făcut o declarație puternică, deoarece această lucrare a inclus pacienți cu sindromul chirurgiei eșuate a spatelui. În cazul în care intervenția chirurgicală nu a fost capabilă să le amelioreze durerea, acest studiu a făcut-o prin utilizarea terapiei cognitive funcționale. Acest tratament urmărește să abordeze cognițiile, emoțiile și comportamentele psihologice specifice legate de durere care contribuie la durere și handicap și să le vizeze. Într-una dintre recenziile noastre anterioare, am discutat despre ce poate include CFT, așa că vă recomand să citiți secțiunea "Întrebări și reflecții"!

Referință

Avila L, da Silva MD, Neves ML, Abreu AR, Fiuza CR, Fukusawa L, de Sá Ferreira A, Meziat-Filho N. Eficacitatea terapiei cognitive funcționale față de exercițiile de bază și terapia manuală la pacienții cu dureri cronice lombare după chirurgia spinării: Studiu randomizat controlat. Phys Ther. 2023 Aug 7:pzad105. doi: 10.1093/ptj/pzad105. Epub ahead of print. PMID: 37548608. 

Referință suplimentară

Schiltenwolf M, Schwarze M. Diagnostik und Therapie von Rückenschmerzen: Was ist empfehlenswert? Was sollte unterbleiben und warum wird es dennoch gemacht? [Diagnosticul și terapia durerilor de spate: ce este recomandabil? Ce ar trebui evitat și de ce se face în continuare?]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2020 Mai;63(5):527-534. Germană. doi: 10.1007/s00103-020-03121-y. PMID: 32189043.