Introducere

Antrenamentul de restricționare a fluxului sanguin (BFR) este o opțiune utilă pentru exerciții în cazul în care antrenamentul de intensitate ridicată este prea dureros sau contraindicat, să spunem în stadiile inițiale ale reabilitării (postoperatorii). În genunchi, s-a demonstrat că este hipoalgezic, iar efectele pozitive, cum ar fi îmbunătățirea forței musculare, creșterea și adaptarea tendoanelor, au fost demonstrate la persoanele sănătoase. Dovezile actuale susțin exercițiul ca tratament de primă linie pentru tendinopatia laterală a cotului. Cu toate acestea, având în vedere că beneficiile exercițiilor fizice asupra durerii și funcției sunt în general reduse, sunt binevenite modalități de îmbunătățire a rezultatelor. Adăugarea BFR ar putea fi utilă pentru îmbunătățirea rezultatelor terapiei prin exerciții, pe măsură ce cresc dovezile care susțin utilizarea acesteia (în special la nivelul membrelor inferioare). Acest studiu controlat randomizat a examinat efectul BFR cu rezistență la sarcină redusă față de simulacru asupra durerii, handicapului, forței de prindere și evaluării globale a schimbării.

Metode

Efectele BFR cu rezistență la sarcină redusă față de BFR falsă au fost investigate într-un RCT. Pacienții cu vârste cuprinse între 18 și 60 de ani cu simptome de tendinopatie laterală a cotului de mai mult de 2 săptămâni au fost candidați eligibili. Diagnosticul de tendinopatie laterală a cotului a fost pus atunci când a existat durere la palparea epicondilului lateral, un test Cozen și/sau Maudsley și/sau Mill pozitiv și o scădere cu mai mult de 10 % a forței de prindere la extensia cotului comparativ cu flexia cotului. Nu a fost sigur dacă toate aceste criterii trebuie îndeplinite.

Douăsprezece ședințe de fizioterapie au fost efectuate pe o perioadă de 6 săptămâni (2 ședințe pe săptămână). Aceste sesiuni au fost standardizate și au inclus masajul țesuturilor moi, exerciții supravegheate (cu BFR sau BFR simulat), consiliere și educație. Fiecare sesiune a durat 30-45 de minute. Un program de exerciții fizice la domiciliu a completat vizitele fizice la fiecare a doua zi și a fost furnizat prin intermediul unei broșuri de exerciții.

A fost utilizat un program de formare în două etape:

1. În prima etapă, toate exercițiile au fost efectuate cu BFR sau Sham-BFR. Patru seturi (30-15-15-15-15 repetări) de exerciții de flexie și extensie a cotului (concentric-eccentric) au fost efectuate la 30% din 1-RM folosind haltere. În continuare, au urmat exerciții de flexie, extensie și supinație-pronație a încheieturii mâinii folosind 3 seturi de 10 repetări cu greutatea minimă liberă bazată pe o abordare a monitorizării durerii (durere acceptabilă în timpul exercițiului <2/10 NPRS). În fiecare săptămână, toleranța la sarcină a fost evaluată, iar sarcinile au fost crescute prin adăugarea a 0,5-1 kg, după cum a indicat durerea în timpul încărcării. Pentru a încheia sesiunea de tratament, au fost efectuate exerciții de întindere statică (3 repetări x 30 de secunde) a extensorilor și flexorilor încheieturii mâinii.
2. A doua etapă a început după cel puțin 2 săptămâni de antrenament, atunci când pacienții nu mai aveau dureri în timpul sau după exerciții. Programul din etapa a doua a continuat exercițiile din programul de antrenament din prima etapă (cu BFR sau Sham-BFR) și în continuare au fost efectuate exerciții fără BFR. Acestea au inclus flotări pe perete, extensia-flexia încheieturii mâinii folosind o bară de cauciuc, prinderea mâinii folosind o minge de softball și exerciții de canotaj în picioare.

Rezultatele primare au inclus următoarele măsuri:

• Intensitatea durerii, măsurată pe o scală NPRS,
• Durerea și dizabilitatea au fost evaluate prin scorul PRTEE (Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation). Scorurile variază de la 0 la 100, scorurile mai mici însemnând dureri și dizabilități mai mici,
• Forța de prindere fără durere (PFGS)
• Ratingul global al schimbării (GROC)

Rezultate

În total, 46 de participanți au fost incluși și repartizați aleatoriu în grupul de intervenție sau de intervenție simulată. Vârsta medie a acestora a fost de 45,2 ani, iar durata simptomelor a fost de 6 săptămâni la majoritatea dintre ei.
Rezultatele au fost evaluate la 6 și 12 săptămâni și au arătat că s-a observat o îmbunătățire semnificativă statistic între grupuri în favoarea grupului de intervenție la 6 și 12 săptămâni pentru PRTEE și GROC. La 6 săptămâni, forța de prindere s-a îmbunătățit mai mult în grupul de intervenție, dar nu și la 12 săptămâni. Scorurile durerii s-au îmbunătățit mai mult în grupul de intervenție la 12 săptămâni.

Rezultatele au arătat îmbunătățiri semnificative din punct de vedere statistic în grupul BFR, dar aceste diferențe nu au fost importante din punct de vedere clinic între grupurile pentru durere și forța de prindere fără durere! Numai funcția, măsurată cu scorul PRTEE, a depășit MCID.

Întrebări și gânduri

Studiul actual arată că adaosul de BFR este responsabil pentru îmbunătățiri. Anterior, BFR a fost dovedit eficient în revizuirea sistematică a lui Hughes din 2017. Aici autorii au constatat că antrenamentul BFR cu sarcină redusă, comparativ cu antrenamentul cu sarcină redusă singur, a fost mai eficient și mai tolerabil. Prin urmare, adăugarea BFR la antrenamentul de rezistență cu sarcină redusă este recomandată ca potențial instrument clinic de reabilitare.

BFR cu rezistență la sarcină redusă s-a dovedit a fi eficientă în acest RCT. Cu toate acestea, trebuie să ținem cont de faptul că intervenția a inclus, de asemenea, masajul țesuturilor moi, sfaturi, educație și un program de exerciții la domiciliu. Este posibil ca și supravegherea exercițiilor să fi jucat un rol în rezultatele pozitive. Prin urmare, în loc să atribuim aceste rezultate doar BFR, ar trebui să ținem cont de faptul că intervenția a constat în mult mai mult. În plus, majoritatea participanților au avut simptome timp de 6 săptămâni. Dar intervalul interquartil a arătat că a fost inclus un spectru de coate de tenis acute și cronice, deoarece acesta a variat de la 4 la 26 de săptămâni. Ar fi fost interesant să se interpreteze rezultatele în funcție de durata simptomelor, ca o subanaliză. Mai multe afecțiuni cronice ale cotului de tenis răspund similar la BFR decât cele acute? Deoarece durata mediană a plângerilor a fost raportată la 6 săptămâni, presupun că putem spune cu mai multă încredere că aceste rezultate pot fi așteptate în tendinopatia laterală acută a cotului.

În mod interesant, dacă vă uitați la rezultatele secundare, puteți vedea că forța flexorilor cotului a crescut la un nivel semnificativ din punct de vedere statistic, dar forța extensorilor nu a crescut. Nu este clar de ce nu au inclus măsurători ale forței extensorilor încheieturii mâinii (deoarece patologia provine de aici).

Vorbește tocilar cu mine

Autorii au definit 4 rezultate primare și le-au utilizat în calculul dimensiunii eșantionului. Conform calculelor lor, "O dimensiune a eșantionului de 17 în fiecare grup a fost estimată a fi suficientă pentru a detecta o dimensiune a efectului de 1,0 pe PRTEE, o dimensiune a eșantionului de 21 per grup pentru a detecta o dimensiune a efectului de 0,90 asupra PFGS, și o dimensiune a eșantionului de 17 per grup pentru a detecta o dimensiune a efectului de 1,0 asupra reducerii durerii." Aceștia au ținut cont de o pierdere de 10% la urmărire prin creșterea dimensiunii minime necesare a eșantionului la 23. Metoda pe care au folosit-o nu este însă corectă. Atunci când se utilizează rezultate primare multiple, valorile p trebuie ajustate pentru multiplicitate, utilizând, de exemplu, corecția Bonferroni. Această corecție împarte nivelul de semnificație prin împărțirea acestuia la numărul de rezultate și se utilizează cel mai bine atunci când rezultatele nu sunt corelate. O altă opțiune este de a utiliza un rezultat compozit, să spunem un chestionar care acoperă toate aspectele bolii și problemele asociate. O a treia opțiune este de a efectua o analiză multivariată a varianței (MANOVA) cu o analiză ulterioară pentru a evalua separat efectul asupra fiecărui rezultat. Acest aspect al metodologiei poate face sau desface un studiu, deoarece concluziile se pot schimba drastic! O analiză realizată de Vickerstaff în 2015 a concluzionat că, din cele 26 de studii care au raportat rezultate primare multiple semnificative, 6 ar duce la concluzii diferite cu o ajustare corespunzătoare. În cazul în care rezultatele sunt (oarecum) corelate, așa cum este cazul aici, posibilitatea de a găsi erori de tip 1 (rezultate fals pozitive) crește. În concluzie, 23 de participanți au fost mult prea puțini, iar rezultatele nu au fost corectate pentru rezultatele primare multiple definite.

Prin urmare, concluziile acestui studiu care examinează BFR cu rezistență la sarcină redusă comparativ cu simularea trebuie interpretate cu prudență. Acestea pot indica un beneficiu potențial al BFR asupra funcției și durerii, care ar trebui examinat în studii mai riguroase.

Mesaje de luat acasă

BFR cu rezistență la sarcină redusă versus BFR falsă a fost comparată în acest studiu pentru cotul de tenis acut sau epicondilalgia laterală. Foarte conservator vorbind, aceste rezultate pot însemna că BFR poate fi o opțiune interesantă pentru tratarea tendinopatiei laterale a cotului, în special pentru îmbunătățirea funcției. Aceste rezultate indică faptul că creșterea funcției (în activitățile zilnice) și a forței pot fi primele rezultate care se îmbunătățesc și că ameliorările durerii sunt adesea întârziate după 6 săptămâni. Deoarece metodologia acestui studiu nu a fost 100% riguroasă, aceste rezultate ar trebui să fie privite ca niște constatări foarte timpurii, care ar trebui explorate în continuare în RCT-uri corecte din punct de vedere metodologic.

Referință

Karanasios S, Korakakis V, Moutzouri M, Xergia SΑ, Tsepis Ε, Gioftsos G. Antrenamentul de rezistență cu sarcină redusă cu restricționarea fluxului sanguin este eficient pentru gestionarea tendinopatiei laterale a cotului: un studiu randomizat, controlat cu simulări. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Sep 13:1-30. doi: 10.2519/jospt.2022.11211. Epub ahead of print. PMID: 36099170. 

Referință suplimentară

Hughes L, Paton B, Rosenblatt B, Gissane C, Patterson SD. Antrenamentul de restricționare a fluxului sanguin în reabilitarea clinică musculo-scheletală: o revizuire sistematică și o meta-analiză. Br J Sports Med. 2017 Jul;51(13):1003-1011. doi: 10.1136/bjsports-2016-097071. Epub 2017 Mar 4. PMID: 28259850.