Introducere

Hipermobilitatea articulară este avantajoasă în sporturile de aruncare în care este necesară o flexibilitate ridicată. Cu toate acestea, pacienții cu tulburări din spectrul hipermobilității prezintă un risc mai mare de a dezvolta simptome ale umărului la un moment dat în viața lor. Unele studii anterioare au constatat că exercițiile fizice sunt benefice pentru creșterea rezistenței și a rigidității tendonului în jurul articulației umărului, însă lipsesc recomandările specifice privind exercițiile fizice. Într-un studiu anterior, consolidarea umărului cu sarcină mare a fost considerată fezabilă și sigură pentru persoanele cu HSD și simptome de durată ale umărului. Dar pentru a descoperi dacă întărirea cu sarcină mare în umerii hipermobili a fost capabilă să îmbunătățească funcția umărului autoevaluată, a fost înființat acest RCT!

Metode

În acest studiu, un program de întărire cu sarcină redusă a fost comparat cu un program de întărire cu sarcină mare pentru funcționarea autoevaluată la pacienții cu tulburare de spectru de hipermobilitate (HSD). Aceasta a fost definită ca

• HSD generalizată (G-HSD) este definită folosind un scor Beighton ≥ 5/9 pentru femeile cu vârsta de până la 50 de ani și ≥ 4/9 pentru cele cu vârsta > 50 de ani și toți bărbații, SAU
• HSD istoric (H-HSD) în cazul în care scorul Beighton este cu 1 punct sub pragul specific vârstei și sexului și 5PQ este pozitiv (≥ 2/5 răspunsuri pozitive)

Pe lângă aceasta, participanții trebuiau să aibă cel puțin unul dintre următoarele simptome:

• Durere musculo-scheletală în cel puțin un umăr timp de cel puțin 3 luni.
• Luxațiile articulare recurente sau instabilitatea articulară fără antecedente de traumă sunt definite ca (a) minimum trei luxații atraumatice în același umăr, (b) minimum două luxații atraumatice în două articulații diferite (minimum una în umăr) care apar în momente diferite și/sau (c) confirmarea medicală a instabilității articulare în cel puțin două articulații (minimum una în umăr).

Participanții din grupul cu sarcină mare au primit 5 exerciții pe care să le efectueze de 2 ori pe săptămână sub supraveghere și o dată pe săptămână acasă. Exercițiile au fost efectuate folosind gantere de până la 15 kg, cu sarcini ajustate individual. Exercițiile din primele 3 săptămâni au fost efectuate la o sarcină în creștere de la 50% la 70%, la 90% din 10RM. Ulterior, din săptămânile 4-9 sarcinile au fost crescute la 10RM, iar în săptămânile 10-15 seturile au fost efectuate folosind sarcini de 8RM. În imaginea de mai jos, puteți vedea descrierea detaliată a programului de întărire cu sarcină mare. Exercițiile efectuate au fost următoarele: Rotație externă în poziție laterală neutră, abducție orizontală în poziție predispusă, rotație externă în poziție predispusă la o abducție a umărului de 90°, protracție scapulară în decubit dorsal și scapulație așezată.

În grupul de întărire cu sarcină redusă, intenția a fost de a imita practica standard de îngrijire din Danemarca. Aici auto-antrenamentul este prescris în mod regulat de 3 ori pe săptămână. În cadrul studiului, exercițiile au fost prezentate pacienților și aceștia au fost supravegheați în săptămânile 5 și 11, când au fost efectuate noile exerciții. Programul a inclus nouă exerciții pentru umeri:

• faza 1 (izometrică), corectarea posturii;
• faza 2 (izometrică), abducția umărului, rotația internă și externă a umărului cu o flexie de 90° la articulația cotului împotriva unui perete și purtarea în picioare a greutății în umeri împotriva unei mese;
• faza 3 (dinamică cu o bandă Theraband galbenă), abducția umărului, rotația internă și externă a umărului la o flexie de 90° la articulația cotului și îngenuncherea în patru puncte cu ridicarea unui singur braț.

Rezultatul primar a fost indicele de instabilitate a umărului Western Ontario (WOSI), care este o măsură autoevaluată a funcției umărului. Acest lucru a fost măsurat pe termen scurt după șaisprezece săptămâni. Chestionarul constă în 21 de întrebări cotate pe o scală 0-100, unde 0 reprezintă absența limitărilor la nivelul umărului. A fost măsurată aderența la programul de exerciții. Atunci când mai puțin de 32 din cele 48 de sesiuni de exerciții au fost finalizate, participantul a fost clasificat ca fiind neaderent.

Rezultate

O sută de participanți au fost repartizați aleatoriu la unul dintre cele două programe de consolidare, iar datele despre 93 au fost disponibile la 16 săptămâni. Șaptezeci și nouă la sută dintre participanți au fost femei, iar vârsta medie a eșantionului a fost de 37,8 ani. Scorul lor mediu Beighton a fost de 5,8. În total, trebuiau urmărite 48 de sesiuni de exerciții și 67 de pacienți au fost clasificați ca aderenți (34 și 33 în grupurile cu sarcină mare și, respectiv, mică).

Analiza primară a arătat că întărirea cu sarcină mare în umerii hipermobili a dus la îmbunătățiri mai mari ale funcției umărului comparativ cu programul cu sarcină redusă. Diferența medie a fost de -174,5 puncte (ajustată în funcție de scorul WOSI inițial, vârstă, sex și gruparea în jurul clinicii de fizioterapie), care se află sub diferența minimă importantă. Când a fost efectuată analiza per-protocol, diferența medie dintre ambele grupuri a atins -250,7 puncte. Aceste constatări au fost susținute de analize de sensibilitate, întrebări și reflecții.

Atunci când au fost evaluate rezultatele relevante din punct de vedere clinic, s-a raportat că aproape ⅔ dintre pacienții din programul cu sarcină mare au obținut un rezultat relevant, comparativ cu aproximativ jumătate dintre pacienții din grupul cu sarcină redusă. O schimbare de cel puțin 252 de puncte în WOSI a fost definită ca un rezultat clinic relevant. Numărul ajustat necesar pentru a trata a fost de 3, cu un interval de încredere îngust variind între 2 și 7 pacienți.

Întrebări și gânduri

Prin utilizarea chestionarului WOSI, acest studiu a utilizat un chestionar receptiv, valid, sensibil la schimbare și cu o fiabilitate ridicată test-retest. Diferența minimă importantă a fost raportată între 10,4% și 14%, deci între 218,4 și 294 de puncte. Analiza per-protocol a relevat o îmbunătățire medie de 250,7 puncte, care se situează între aceste valori raportate anterior. Din păcate, analiza intenției de a trata nu a atins diferența minimă importantă. Discutăm despre acest lucru mai jos în "Talk Nerdy to Me".

Sunteți familiarizat cu ideea de a folosi exerciții cu sarcină redusă pentru umeri la cei cu umeri hipermobili/instabili la început? Vă este teamă că acești pacienți își vor disloca mai ușor umerii în timpul exercițiilor grele? Acest lucru nu este surprinzător, deoarece persistă incertitudinea cu privire la siguranța și eficacitatea exercițiilor cu sarcină mare pentru umăr în tulburările de hipermobilitate. De fapt, unele ghiduri recomandă să nu se consolideze la sarcini mari!! În 2020, Liaghat și colab. au contestat această recomandare și au constatat că întărirea cu sarcină mare în umerii hipermobili este sigură și fezabilă în studiul lor de fezabilitate. Acest studiu adaugă dovezi suplimentare pentru a ignora recomandarea împotriva întăririi cu sarcină mare în cazul umerilor hipermobili. Din fericire, evenimentele adverse raportate au fost toate minore. Mai multe evenimente adverse au apărut în grupul de întărire cu sarcină mare și acestea au fost durerile musculare și durerile de cap. Deci, nu există probleme reale. În ambele grupuri, o minoritate a avut o nouă subluxație sau dislocare: 3 subluxații au apărut în grupul cu sarcină redusă, una în grupul cu sarcină mare, iar 1 luxație a apărut în grupul cu sarcină mare. Destul de nebun, aceste evenimente adverse au fost grupate în cadrul evenimentelor adverse minore. Așa-numitele evenimente adverse majore au acoperit decesul, evenimentele care pun viața în pericol, invaliditatea și daunele permanente. Cu toate acestea, pentru un pacient cu umeri hipermobili, o redislocare ar părea o preocupare majoră în opinia mea.

Personal, nu aș numi hipermobilitatea umărului omul negru. Cu toate acestea, pentru a evita simptomele umărului care apar din cauza încărcăturilor ridicate ale umărului atunci când trece printr-un interval hipermobil, cred că este esențial să se maximizeze controlul asupra acestui interval. Exercițiile de întărire cu sarcină mare, precum cele studiate aici, pot fi valoroase pentru îmbunătățirea funcției mușchilor stabilizatori din jurul articulației umărului.

Vorbește tocilar cu mine

Participantul a fost clasificat ca neaderent atunci când mai puțin de 32 din 48 de ședințe au fost finalizate. De fapt, treizeci și trei de participanți nu au finalizat cel puțin 32 de sesiuni. A fost programul prea greu, astfel încât o treime dintre participanți nu au reușit să finalizeze mai mult de două treimi din programul de exerciții? Sau putem să o luăm invers, ar fi suficient să finalizăm mai puțin decât numărul predefinit de 48 de sesiuni? Analiza de sensibilitate a ținut cont de ambele. În analiza intenției de a trata, toți participanții randomizați au fost urmăriți. Această analiză a arătat că îmbunătățirea medie între grupuri în WOSI a produs -198,7 puncte. În analiza per-protocol, în care au fost analizați numai cei care au urmat întregul studiu (aderenții), diferența medie între grupuri în WOSI a fost de -250,7. Este foarte logic că, în acest din urmă caz, a fost găsită o diferență mai mare între grupuri. Un motiv comun de abandon este acela că oamenii nu se îmbunătățesc. Participanții aderenți sunt probabil cei care văd îmbunătățiri ale simptomelor lor și sunt sau devin motivați să finalizeze programul. Atunci când ne uităm la analiza mai critică - analiza intenției de a trata în care valorile de referință sunt preluate pe baza presupunerii că participanții care au renunțat vor reveni probabil la situația lor de referință - vedem că schimbarea dintre grupuri nu a atins diferența minimă importantă. Așadar, programul de întărire cu sarcină mare este cu adevărat superior celui cu sarcină mică? Cel puțin nu la urmărirea pe termen scurt de 16 săptămâni. Cu toate acestea, putem trage unele învățăminte pentru practica clinică, în care lucrăm în medii controlate nu atât de strict ca în RCT-uri. Atunci când pacientul dumneavoastră aderă la sesiunile de exerciții, vă puteți aștepta la îmbunătățiri mai mari cu programul de consolidare cu sarcină mare, așa cum rezultă din analiza per-protocol.

Calculul puterii s-a bazat pe rezultatele studiului de fezabilitate care a fost efectuat în 2020. În acest fel, autorii au putut utiliza date reprezentabile pentru a se asigura că a fost efectuat un calcul bun al dimensiunii eșantionului. În plus, lucrarea a fost publicată cu acces liber și cu un protocol foarte detaliat și un plan de analiză statistică. Atunci când s-au uitat la aceste fișiere, au planificat să publice grafice care lipsesc din lucrarea finală.

Autorii merită un mare thumbs up pentru utilizarea Consensului privind șablonul de raportare a exercițiului (CERT), care lipsește în multe studii clinice de exercițiu. Aceasta este o modalitate de a asigura transparența și de a îmbunătăți interpretarea trialurilor, astfel încât intervențiile eficiente în materie de exerciții fizice să poată fi implementate mai ușor în practica clinică.

Mesaje de luat acasă

Se pare că întărirea cu sarcină mare în umerii hipermobili a dus la o îmbunătățire mai mare a funcției umărului. Cu toate acestea, diferența medie nu a atins diferența minimă importantă. Aceste rezultate au fost obținute într-un eșantion format în majoritate din femei (79%), astfel încât generalizarea la bărbați este limitată. Cei care au urmat protocolul predefinit au obținut îmbunătățiri mai mari cu protocolul de întărire cu sarcină mare. În acest studiu au apărut puține evenimente adverse (dureri de cap și dureri musculare). Doar 1 pacient a prezentat o subluxație în grupul de întărire cu sarcină mare, comparativ cu 3 în grupul cu sarcină mică. Un pacient din grupul de întărire cu sarcină mare și-a dislocat umărul, față de niciunul din grupul cu sarcină mică.

Conținut util

Referință

Liaghat B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Juul-Kristensen B. Eficacitatea pe termen scurt a exercițiilor de întărire cu sarcină mare în comparație cu cele cu sarcină mică asupra funcției autoevaluate la pacienții cu umeri hipermobili: un studiu controlat randomizat. Br J Sports Med. 2022 Jun 1:bjsports-2021-105223. doi: 10.1136/bjsports-2021-105223. Epub ahead of print. PMID: 35649707.