Cercetare
Lombar/SIJ
13 iunie 2023
Tratamentul durerii cronice de spate cu terapie cognitiv-funcțională versus îngrijire obișnuită
Introducere
Durerea lombară este o afecțiune invalidantă care afectează aproape fiecare persoană o dată în viață. Până la 1 din 5 (unele studii spun chiar 1 din 3) persoane dezvoltă cronicitate. Tratamentele pentru durerile lombare au, de cele mai multe ori, efecte mici sau moderate și, din păcate, recidiva rămâne o problemă. Deoarece este o afecțiune influențată de mulți factori, întregul model biopsihosocial ar trebui să fie încorporat în tratament. Probabil, lipsa includerii factorilor psihologici în tratamentul pentru durerile lombare duce la efecte mici sau moderate ale tratamentului, care nu sunt susținute pe termen lung. Prin urmare, ghidurile recomandă includerea acestuia în tratamentul standard pentru durerea lombară cronică. Terapia cognitivă funcțională urmărește să faciliteze pacienților autogestionarea durerii lor cronice lombare prin abordarea factorilor psihologici individuali. Se pare că există unele dovezi preliminare că terapia funcțională cognitivă ar fi valoroasă pentru tratamentul durerii cronice de spate. Pentru a studia acest lucru, a fost efectuat acest studiu controlat randomizat riguros cu întrebarea: "Poate fi terapia cognitivă funcțională un tratament eficient al durerii cronice de spate?".
Metode
Acest studiu controlat randomizat a inclus trei grupuri paralele. Aplicarea terapiei cognitive funcționale cu și fără biofeedback cu senzori de mișcare a fost comparată cu tratamentul obișnuit. Participanții eligibili aveau cel puțin 18 ani și prezentau dureri cronice lombare (de mai mult de 3 luni). Au apelat la serviciile unui medic primar în ultimele 6 săptămâni. Mai mult, au avut o intensitate a durerii de cel puțin 4/10 pe scara de evaluare numerică și cel puțin o interferență moderată a durerii cu munca normală sau cu activitățile zilnice, măsurată prin elementul 8 din ancheta de sănătate în formă scurtă cu 36 de elemente.
Terapia cognitivă funcțională (CFT) încearcă să ajute pacienții să își gestioneze singuri durerea lombară persistentă prin abordarea cognițiilor, emoțiilor și comportamentelor psihologice specifice legate de durere care contribuie la durerea și invaliditatea lor. Acestea includ, de exemplu, evitarea fricii, considerarea durerii drept o amenințare, protejarea mușchilor etc.
Șapte sesiuni de tratament CFT repartizate pe parcursul a 12 săptămâni, plus o sesiune de "rapel" la 26 de săptămâni, vor fi administrate ambelor grupuri de tratament CFT la aceeași frecvență (prima consultație: 60 de minute; follow-up-uri: 30-40 de minute). În ambele grupuri CFT, profesioniștii din domeniul sănătății au utilizat o strategie organizată pentru a aborda aspectele funcționale și de stil de viață importante (comportamentale, emoționale și cognitive) considerate relevante pentru prezentarea individului. Singura diferență a fost că unul dintre grupurile CFT a purtat și un senzor de mișcare portabil. Acest lucru a fost accesibil fizioterapeuților pentru a utiliza datele senzorului de mișcare pentru evaluare, reeducarea mișcării și biofeedback.
Aceste două grupuri au fost comparate cu îngrijirea obișnuită, care a fost definită ca "calea de îngrijire recomandată de furnizorii de servicii medicale ai participantului sau aleasă de participant, de exemplu, fizioterapie, masaj, îngrijire chiropractică, medicamente, injecții sau intervenții chirurgicale. Participanții la grupul de control au fost informați că "Dacă sunteți repartizat în grupul de îngrijire obișnuită, opțiunile dvs. de tratament pot fi oricare dintre cele oferite de profesioniștii din domeniul sănătății pe care ați alege în mod normal să îi consultați în comunitate. Cu alte cuvinte, vă veți alege tratamentul, dar acesta nu este determinat de studiu sau finanțat de acesta." Aceștia au primit o rambursare pentru timpul petrecut completând chestionarele solicitate.
Rezultatul primar a fost limitarea activității fizice legate de durere, măsurată prin Chestionarul Roland Morris Disability 0-24 (RMDQ) la 13 săptămâni. Scorurile mai mari reprezintă niveluri mai ridicate de invaliditate legată de durere. Diferența clinică minimă importantă este raportată ca fiind o reducere cu 30% a scorului inițial.
Rezultate
Un total de 492 de participanți au fost recrutați și randomizați, 165 la îngrijire obișnuită, 164 doar la CFT și 163 la CFT cu biofeedback. Aceștia aveau în medie 47,3 ani și au fost incluse puțin mai multe femei (59%). La momentul inițial, durata medie a durerii a fost de 260 de săptămâni (5 ani), iar media RMDQ a fost de 13,5.
În grupul de îngrijire obișnuită, mai mult de jumătate dintre pacienți luau medicamente pentru durerea lor lombară cronică. Treizeci și opt la sută au solicitat asistență medicală de la un furnizor de servicii medicale. Numărul median de consultații a fost de 3, dar a variat de la 1-22 (IQR: 2-7). În ambele grupuri CFT, numărul de consultații a fost individualizat, iar numărul median de consultații a fost de șapte (IQR: 4-8).
Dintre cei 492 de participanți, 85% au finalizat urmărirea de 13 săptămâni. În tabelul de mai jos, puteți vedea că în ambele grupuri CFT, RMDQ aproape s-a înjumătățit. Aceasta înseamnă că ambele grupuri CFT au depășit în mare măsură MCID. Nu s-au observat diferențe între grupul CFT cu și fără biofeedback de la un senzor de mișcare purtabil, ceea ce face din CFT o abordare foarte aplicabilă pentru tratamentul durerii cronice de spate.
Întrebări și gânduri
Cum se aplică CFT? Mai întâi de toate, fizioterapeutul a oferit spațiu pacienților pentru a-și spune poveștile. În această poveste, au apărut preocupările pacientului și acestea au fost validate. Aceștia au fost întrebați de ce solicită asistență medicală și au identificat elementele din istoricul lor care erau importante pentru ei. Apoi, rezultatele au fost utilizate pentru a crea un plan de tratament personalizat. Aceasta a început prin a da sens durerii folosind povestea și experiențele pacientului. În acest fel, scopul a fost de a reconceptualiza durerea lor lombară dintr-o perspectivă biopsihosocială. Astfel, au fost surprinse toate aspectele poveștii și au fost identificate cognițiile legate de durere (de exemplu, convingerile privind deteriorarea țesuturilor), emoțiile (de exemplu, teama și suferința legate de durere), factorii sociali (de exemplu, factorii de stres din viață) și răspunsurile comportamentale (de exemplu, protecția, evitarea activităților, somnul insuficient). În cazul în care acestea erau modificabile, ele deveneau "ținte de schimbare pentru a rupe ciclul durerii și invalidității".
În a doua etapă, pacienții au fost expuși la activitățile de care se temeau și la mișcările și activitățile pe care le-au considerat dureroase sau pe care le-au evitat. Prin expunerea gradată, această învățare experiențială a creat o oportunitate de a reduce durerea și de a crește încrederea. Aici, au fost utilizate tehnici de relaxare corporală, abolirea comportamentelor de protecție și siguranță, controlul mișcărilor și modificări posturale.
Ca o a treia componentă a acestui program CFT, pacienții au fost îndrumați către un stil de viață mai sănătos. Aici, de exemplu, au fost vizate ritmul activităților, somnul sănătos și obiceiurile alimentare, gestionarea stresului și implicarea socială.
Ceea ce a fost deosebit de interesant a fost eficacitatea susținută a CFT după un an. Mai ales că acest studiu a inclus pacienți cu dureri lombare cronice care au avut afecțiuni timp de 5 ani. Acestea sunt, de cele mai multe ori, tipurile de pacienți care sunt excluși din RCT-uri. Jos pălăria!
Vorbește tocilar cu mine
Analiza a constatat că CFT este mai rentabilă decât îngrijirea obișnuită, ceea ce se reflectă în figura de mai jos.
Programul CFT utilizează o abordare personalizată pentru a viza factorii de risc ai unei persoane care sunt cunoscuți ca fiind predictori importanți ai rezultatelor. Acest tratament urmărește să dezvolte autoeficacitatea și abilitățile de autogestionare și să reducă catastrofizarea durerii și evitarea fricii. Scopul este de a face persoana cu durere lombară cronică mai rezistentă. A existat doar o sesiune de rapel la 6 luni, astfel încât faptul că aceste efecte de la 13 săptămâni au fost susținute după un an indică faptul că pacienții au devenit într-adevăr mai rezistenți.
Fizioterapeuții curanți au beneficiat de un curs foarte intens pentru a furniza CFT, dar aveau diferite expertize clinice și o experiență anterioară minimă în CFT sau formare în CFT. Prin urmare, punerea în aplicare a CFT în asistența medicală primară pare fezabilă. Cu toate acestea, atunci când mă uit la detaliile CFT, personal cred că aceste concepte de reîncadrare a durerii, de direcționare a credințelor nefolositoare și de creare a unor noi răspunsuri cognitive și comportamentale utile (funcționale și de stil de viață) sunt deja utilizate de mulți practicieni de fizioterapie. Sensibilizarea centrală, în legătură cu durerea cronică, este de exemplu predată de Jo Nijs în cursul său.
Mesaje de luat acasă
Terapia cognitiv-funcțională s-a dovedit a fi mai eficientă decât îngrijirea obișnuită pentru limitarea activității la 13 săptămâni. Dimensiunile efectului pentru acest tratament al durerii de spate cronice au fost menținute la monitorizarea de 52 de săptămâni. Fizioterapeuții au fost instruiți foarte riguros pentru a ajuta pacienții cu dureri lombare cronice să reconceptualizeze durerea și să abordeze tiparele lor de mișcare provocatoare de durere. A fost utilizată o abordare flexibilă a raționamentului clinic, bazată pe prezentarea și istoricul individului. Rezultatele au arătat că CFT a fost capabilă să producă diferențe mari în ceea ce privește limitările activității, cu un număr scăzut necesar pentru tratament (NNT = 2,4). În mod important, toate rezultatele secundare au obținut îmbunătățiri similare cu rezultatul primar și acestea au fost, de asemenea, susținute până la urmărirea de 1 an. Peste optzeci la sută dintre participanți s-au declarat foarte mulțumiți de urmarea CFT.
Referință
Referință suplimentară
MODUL ÎN CARE NUTRIȚIA POATE FI UN FACTOR CRUCIAL PENTRU SENSIBILIZAREA CENTRALĂ - PRELEGERE VIDEO
Urmăriți această prelegere video GRATUITĂ despre nutriție și sensibilizare centrală susținută de Jo Nijs, cercetătorul nr. 1 în Europa în domeniul durerii cronice. Ce alimente ar trebui să evite pacienții vă va surprinde probabil!
