Instabilitatea umărului | Diagnostic și tratament pentru fizioterapeuți

Articulația umărului are un grad enorm de mobilitate, ceea ce o face predispusă la instabilitate. În timp ce forțele musculare controlează stabilitatea în intervalele medii de mișcare, instabilitatea clinică se manifestă la sfârșitul intervalului de mișcare(Doukas et al. 2001).  Acesta este definit ca o mișcare anormală a capului humeral pe glenoidă, care se prezintă ca durere și/sau un sentiment de teamă de deplasare. Stabilitatea funcțională, care poate fi definită ca menținerea capului humeral centrat în fosa glenoidă în timpul mișcării umărului, se realizează prin coordonarea sincronă a componentelor statice și dinamice. Acestea includ presiunea intraarticulară negativă, geometria osoasă glenohumerală, complexul capsulolabral și echilibrul muscular sinergic(Doukas et al. 2001).

Mușchii coifului rotatorilor servesc la centrarea capului humeral în glenoidă, contracarând astfel forțele de translație care sunt generate de primii mișcători ai umărului. Se știe că labrumul glenoidian crește adâncimea cavității glenoidiene cu aproximativ 50% în toate direcțiile și crește și suprafața.

Instabilitatea traumatică poate varia de la forțe violente care pot disloca franc articulația la forțe mai subtile care duc la deformarea plastică a restricțiilor statice.
Mecanismul luxației anterioare este, de obicei, o forță abruptă de abducție/rotație externă a umărului, în timp ce luxația posterioară se produce cel mai adesea în urma unor convulsii, crize sau electrocutări. Este, de asemenea, observată în sporturile cu căderi pe cot, precum și în placajele cu brațul întins și o forță în direcția posterioară, cum este cazul placajelor la rugby.

În cazul unei dislocări, se întâlnesc frecvent următoarele leziuni:

• Fracturi glenoide în 15 - 21% din cazuri(Kraeutler et al. 2018, Griffith et al. 2008)
• Leziunea Bankart: Detașarea IGHL de glenoida anterioară și de labrum în 84-97% din luxațiile anterioare(Kraeutler et al. 2018, Sedeek et al. 2014)
• Leziunea Hill-Sachs: Impresia pe partea dorsală a capului humeral după luxația anterioară în proporție de 41-83%(Kraeutler et al. 2018, Ozaki et al. 2014)
• rupturi ale manșetei rotatorilor la 1,2% dintre pacienți într-un studiu cu o vârstă medie de 24 de ani(Kraeutler et al. 2018) până la o prevalență de 33,4% pentru rupturi ale manșetei rotatorilor și/sau fracturi ale tuberozității superioare într-un studiu cu vârsta medie de 47,6 ani(Robinson și colab. 2012)
• Leziuni neurale ale nervului axilar și/sau ale altor părți ale plexului brahial în 13,5%(Robinson și colab. 2012)

Jaggi et al. (2017) propun clasificarea Stanmore pentru reabilitarea instabilității umărului. Ei menționează că atât componentele structurale (manșonul rotatorilor, suprafața de contact, complexul capsulolabral), cât și cele nestructurale (sistemul nervos central și periferic) contribuie la instabilitatea umărului și subliniază faptul că există un continuum între patologii.
Elementele structurale pot fi anormale din punct de vedere congenital, pot conține colagen anormal, pot dobândi leziuni microtraumatice în timp (structurale atraumatice) sau pot fi deteriorate de factori extrinseci (structurale traumatice). Elementele nestructurale pot fi anormale congenital sau dobândite în timp ca perturbări ale controlului neuromuscular.
Clasificarea Stanmore este următoarea:
Polul I: Traumatic (TUBS = Traumatic, unilateral, leziune Bankart, intervenție chirurgicală)
Polul II: Atraumatic (AMBRI = atraumatic, multidirecțional, bilateral, reabilitare, deplasare capsulară inferioară)
Polul III: Neuromusculare

 

Epidemiologie

Shields et al. (2017) au examinat retrospectiv bazele de date de traume colectate și au constatat o rată de incidență de 21,9 dislocări la 100 000 de persoane într-o populație urbană. Aceștia raportează o incidență maximă de 42,1 și 50,9 în grupele de vârstă 15-24 și ≥85 de ani pentru bărbați și o incidență maximă de 45,7 pentru femeile din grupa de vârstă 65-74 de ani.
Finhoff et al. (2004) consideră că mai mult de 75% din cazurile de instabilitate a umărului sunt cauzate de traumatisme, restul de 25% fiind clasificate ca netraumatice.
Blomquist et al. (2012) raportează că aproximativ 75% din instabilități sunt în direcția anterioară, majoritatea fiind rezultatul unor leziuni sportive sau traumatisme.
Instabilitățile posterioare reprezintă aproximativ 20%, cel mai adesea din cauza crizelor, convulsiilor sau electrocutărilor, deși leziunile sportive sau traumele pot juca un rol și aici.
Restul de 5% din instabilitatea multidirecțională este cel mai adesea observată la persoanele cu hipermobilitate.

Tablou clinic și examinare

Este important să evaluați următoarele elemente în istoricul pacientului dumneavoastră:

• Vârsta: sub sau peste 25 de ani?
• Mecanism de leziune: rupt (TUPS), uzat (AMBRI) sau născut (modelare musculară / nestructurală)
• Direcția instabilității: anterioară, posterioară sau multiplă
• Severitate: luxație sau subluxație?
• Frecvență: primară sau recurentă

În funcție de răspunsuri, vă puteți plasa pacientul undeva pe continuumul dintre cei 3 poli descriși anterior de Jaggi et al. (2017).
Este important să ne dăm seama că componentele psihologice precum frica, anxietatea și evitarea joacă un rol și ar trebui, de asemenea, evaluate.

Examinare

După o anamneză completă care include debutul, circumstanțele, direcția, frecvența și magnitudinea, examinarea clinică este primul pas esențial în determinarea modelului și a gradului de instabilitate.

Instabilitatea anterioară

Pentru a evalua instabilitatea anterioară, o combinație a testului de aprehensiune și a testului de relocare oferă o sensibilitate de 67% și o specificitate de 98%, confirmând astfel practic prezența instabilității structurale anterioare(Hegedus et al. 2012).

Testul de reținere este de obicei urmat direct de testul de relocare:

Un test ortopedic suplimentar care este adesea efectuat ca urmare a testului de prindere și relocare este testul de eliberare.

 

Instabilitate posterioară

Instabilitatea postereroinferioară este cel mai bine evaluată cu testul Jerk, care este un test foarte precis, cu o sensibilitate de 90% și o specificitate de 85%(Kim et al. 2004). Autorii descriu, de asemenea, că un test Jerk dureros a fost un predictor al eșecului tratamentului conservator. În același timp, în grupul cu smucituri nedureroase (cu un test pozitiv datorat unei zgomote), 93% au răspuns la programul de reabilitare după o medie de 4 luni.

Alte teste ortopedice pentru instabilitatea posterioară sunt:

• Testul lui Kim
• Test Miniaci
• Testul Porcellini

 

Instabilitate inferioară

Pentru a evalua instabilitatea inferioară, puteți efectua testul Sulcus sau semnul Sulcus. Cu toate acestea, nu se cunosc valori de sensibilitate sau specificitate pentru acest test. În același timp, testul a atins doar o fiabilitate inter-rater moderată, cu o valoare Kappa de к=0,43 într-un studiu realizat de Eshoj et al. (2018).

Un alt test ortopedic pentru instabilitatea inferioară este testul Gagey. Pentru a evalua instabilitatea multidirecțională, poate fi efectuat testul de încărcare și deplasare.
În cazul în care pacientul dumneavoastră face parte din categoria "Born Loose", trebuie să evaluați și hipermobilitatea. Scorul Beighton împreună cu criteriile Brighton reprezintă o metodă de a determina dacă pacientul dumneavoastră suferă de sindromul hipermobilității congenitale.

Tratament

Scopul fizioterapiei în tratamentul instabilității umărului este de a restabili controlul motor normal și fără durere al umărului afectat prin utilizarea mai multor tehnici distincte care sunt aplicate într-un mod adecvat și în timp util, adaptat fiecărui pacient. Succesul tratamentului depinde în mare măsură de diagnosticul clinic corect, de identificarea defectelor structurale anatomice și a tiparelor anormale de mișcare, astfel încât programele de reabilitare să poată fi concepute în consecință(Jaggi et al. 2017).

Luxațiile de umăr au rate ridicate de recurență, de până la aproape 90 % în unele populații, și o rată scăzută de revenire la activitate, uneori sub 50 %. În timp ce chirurgia pare să fie eficientă la bărbații tineri care participă la activități sportive solicitante din punct de vedere fizic, Eljabu et al. (2017) raportează rezultate superioare ale tratamentului conservator comparativ cu intervenția chirurgicală în multe alte cazuri.

Scopul tratamentului în condiții non-acute pentru instabilitatea umărului este de a minimiza riscul de recidivă și de a îmbunătăți durerea și funcția. Fizioterapia începe de obicei după 4-12 săptămâni, dar poate începe imediat ce pacientul poate tolera exercițiile fizice.
În acest videoclip de mai jos vă vom prezenta exemple de exerciții pentru reabilitarea în stadiile timpurie și intermediară, iar partea a 2-a vă va arăta exerciții și exerciții pentru reabilitarea în stadiul final și revenirea la sport. Exercițiile cu lanț cinetic închis oferă mai multe beneficii pacienților care suferă de instabilitate a umărului: Acestea reduc forfecarea și translația articulațiilor, cresc propriocepția articulațiilor prin compresia articulațiilor și îmbunătățesc activarea musculară.

În partea 1 a acestei serii video, am prezentat exerciții pentru lanțul cinetic închis și semi-închis pentru reabilitarea instabilității umărului în faza inițială și intermediară a reabilitării. În videoclipul următor vom continua cu exerciții mai avansate în lanț închis și în lanț deschis și exerciții dinamice.

În cazul în care pacientul dumneavoastră este capabil să tolereze exercițiile cu lanț cinetic închis și semi-închis, acesta poate trece la exerciții mai avansate cu lanț cinetic închis și la perturbări cu lanț deschis. Acest lucru se întâmplă de obicei după aproximativ 2 luni.

Așadar, când știți dacă pacientul dumneavoastră este pregătit să revină la joc?
În general, pacienții ar trebui să fie capabili să aibă o gamă completă de mișcări fără durere și să se simtă pregătiți din punct de vedere psihologic să revină la sport. În plus, puterea în toate planurile ar trebui să fie de cel puțin 90% în comparație cu partea sănătoasă. Un test pe care îl puteți utiliza pentru a vă ghida în luarea deciziilor privind revenirea la joc este testul echilibrului y pentru sfertul superior.

În cele din urmă, propriocepția este adesea redusă în umărul instabil în comparație cu partea nevătămată. Evaluarea simțului poziționării articulației umărului vă poate ajuta să detectați și să reabilitați deficiențele.

Doriți să aflați mai multe despre instabilitatea umărului? Apoi consultați următoarele resurse:

• Physiotutors Podcast Episodul 50: Umărul instabil cu Anju Jaggi
• Predicția instabilității recurente a umărului (PRIS) după prima luxație traumatică anterioară
• Exerciții neuromusculare pentru dislocarea anterioară a umărului
• Eficacitatea pe termen scurt a întăririi cu sarcină mare la pacienții cu umeri hipermobili

 

Referințe

Blomquist, J., Solheim, E., Liavaag, S., Schroder, C. P., Espehaug, B., & Havelin, L. I. (2012). Chirurgia instabilității umărului în Norvegia: primul raport dintr-un registru multicentric, cu urmărire la 1 an. Acta orthopaedica, 83(2), 165-170.

Doukas, W. C., & Speer, K. P. (2001). Anatomia, fiziopatologia și biomecanica instabilității umărului. Orthopedic Clinics, 32(3), 381-391.

Eljabu, W., Klinger, H. M., & Von Knoch, M. (2017). Evoluția naturală a instabilității umărului și tendințele de tratament: o revizuire sistematică. Jurnalul de ortopedie și traumatologie, 18, 1-8.

Finnoff, J. T., Doucette, S., & Hicken, G. (2004). Instabilitatea și dislocarea glenohumerală. Clinici de medicină fizică și reabilitare, 15(3), 575-605.

Griffith, J. F., Antonio, G. E., Yung, P. S., Wong, E. M., Yu, A. B., Ahuja, A. T., & Chan, K. M. (2008). Prevalența, modelul și spectrul pierderii osoase glenoide în dislocarea anterioară a umărului: Analiza CT a 218 pacienți. American Journal of Roentgenology, 190(5), 1247-1254.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). Care teste de examinare fizică oferă medicilor cea mai mare valoare atunci când examinează umărul? Actualizarea unei revizuiri sistematice cu meta-analiză a testelor individuale. British Journal of Sports Medicine, 46(14), 964-978.

Jaggi, A., & Alexander, S. (2017). Suppl-6, M13: Reabilitarea pentru instabilitatea umărului - abordări actuale. The open orthopaedics journal, 11, 957.

Kraeutler, M. J., McCarty, E. C., Belk, J. W., Wolf, B. R., Hettrich, C. M., Ortiz, S. F., ... & Zhang, A. L. (2018). Epidemiologia descriptivă a cohortei MOON privind instabilitatea umărului. The American journal of sports medicine, 46(5), 1064-1069.

Ozaki, R., Nakagawa, S., Mizuno, N., Mae, T., & Yoneda, M. (2014). Leziunile Hill-Sachs la umerii cu instabilitate anterioară traumatică: evaluare cu ajutorul tomografiei computerizate cu reconstrucție tridimensională. The American journal of sports medicine, 42(11), 2597-2605.

Robinson, C. M., Shur, N., Sharpe, T., Ray, A., & Murray, I. R. (2012). Leziuni asociate cu dislocările glenohumerale anterioare traumatice. JBJS, 94(1), 18-26.

Sedeek, S. M., Abd Razak, H. R. B., Ee, G. W., & Tan, A. H. (2014). Prima dislocare anterioară a umărului: ar trebui să fie stabilizată artroscopic?. Singapore medical journal, 55(10), 511.