Disfuncția tendonului tibial posterior | Diagnostic și tratament pentru fizioterapeuți

Disfuncția tendonului tibial posterior, abreviată ca PTTD, este cauza majoră a deformării piciorului plat dobândită la adult și a durerii mediale a gleznei. Aceasta este cauzată de suprasolicitarea cronică și de inflamația ulterioară a tendonului, care poate împiedica degenerarea tendonului în stadiile ulterioare. Prevalența disfuncției tendonului tibial posterior în stadiile I și II a fost raportată ca fiind de 3,3%-10% la femeile de peste 40 de ani. Această prevalență crește odată cu vârsta.

Un proces inflamator în sau în jurul tendonului tibial posterior (tendinită sau tenosinovită) se află de obicei la baza simptomelor. Microtrauma repetitivă datorată, de exemplu, suprapronării piciorului a fost descrisă ca fiind la baza acestei afecțiuni.

Acest lucru duce la pierderea funcției tendonului tibialis posterior și la prăbușirea arcului longitudinal medial. Acest lucru crește tensiunea asupra ligamentelor mediale ale piciorului și gleznei. Treptat, ligamentele mediale (ligamentul deltoid și ligamentul calcaneonavicular) devin alungite și se dobândește deformarea piciorului plat. Aceasta poate deveni treptat cronică și poate fi însoțită de modificări degenerative ale tendonului. Trauma acută este rareori cauza PTTD.

Au fost definite 4 etape:

• Stadiul 1 se prezintă cu umflături și sensibilitate în spatele maleolei mediale de-a lungul tendonului tibialis posterior. Piciorul este flexibil și arcul longitudinal medial este menținut. În acest stadiu, pot fi prezente o ușoară slăbiciune și durere la inversarea piciorului.
• Stadiul 2 se prezintă cu mai puțină umflătură, dar devine evidentă o prăbușire a arcului longitudinal medial al piciorului. În această etapă, piciorul este flexibil și piciorul plat poate fi corectat. Devine treptat dificilă sau aproape imposibilă inversarea și plantarflexia piciorului, iar ridicarea călcâiului cu un singur picior poate fi afectată.
• În stadiul 3, oboseala, durerea la nivelul piciorului, împreună cu o capacitate redusă de mers devin evidente. Deformitatea piciorului plat devine rigidă și nu poate fi corectată. Pierderea capacității de a inversa și plantarflexa piciorul este semnul distinctiv.
• În stadiul 4, pe lângă deformarea fixă a piciorului plat, pot apărea dureri laterale ale gleznei din cauza contactului fibular cu sinus tarsi. Instabilitatea și șchiopătarea pot fi prezente.

Prezentare clinică și examinare

Semne și simptome

Următoarele semne și simptome pot indica o disfuncție a tendonului tibial posterior:

• Apariția treptată a durerii și umflăturii piciorului posterior medial și de-a lungul tendonului, adesea prezente timp de luni sau ani înainte ca pacienții să solicite ajutor
• Pacienții pot dobândi o aplatizare a arcului piciorului în stadiile ulterioare
• De obicei, piciorul doare la plimbări mai lungi și capacitatea de mers este afectată
• Participarea la sport devine aproape imposibilă
• Durerea laterală a gleznei poate fi prezentă și din cauza contactului fibulei cu sinusul tarsi în stadiile ulterioare

Examinare

Piciorul prezintă semne de umflături în spatele maleolei mediale. Palparea tendonului relevă sensibilitate de-a lungul traseului său în spatele maleolei mediale și inserția pe tuberozitatea naviculară. În stadiile ulterioare, se poate observa aplatizarea arcului longitudinal medial, deoarece apare "semnul prea multor degete".

Examinarea activă poate evidenția următoarele:

• Dificultatea de a sta pe vârfuri
• Durere și dificultate la inversarea și flexarea plantară a piciorului
• Un test pozitiv de cădere naviculară

Mobilitatea gleznei și a articulației subtalare poate fi evaluată pentru a determina dacă piciorul plat este flexibil sau rigid.

Tratament

Ross et al., 2018 au arătat o penurie de cercetări de înaltă calitate pentru tratamentul conservator al disfuncției tendonului tibial posterior. Cu toate acestea, pot fi utilizate următoarele principii.

Exercițiile de rezistență progresivă pentru întărirea tibialului posterior slăbit și îmbunătățirea arcului longitudinal medial al piciorului sunt recomandate în stadiile incipiente pentru a preveni evoluția ulterioară a afecțiunii.

Antrenament de rezistență lent și greu pentru a (re)dobândi forța vițelului și pentru a promova adaptarea tendonului.

Exerciții de întindere și scurtare a ciclului pentru a reintroduce pacientul în activități mai solicitante

Consolidarea tibialului anterior pentru a sprijini tibialul posterior în menținerea arcului longitudinal medial. Arcada piciorului poate fi susținută pasiv cu ajutorul ortezelor. Mobilizări ale articulațiilor talocrurale, subtalare și ale mijlocului piciorului pentru a evita dezvoltarea unui picior rigid.

Referințe

Kohls-Gatzoulis J, Woods B, Angel JC, Singh D. Prevalența disfuncției simptomatice a tendonului tibial posterior la femeile de peste 40 de ani din Anglia. Foot Ankle Surg. 2009;15(2):75-81. doi: 10.1016/j.fas.2008.08.003. Epub 2008 Oct 1. PMID: 19410173.

Kohls-Gatzoulis J, Angel JC, Singh D, Haddad F, Livingstone J, Berry G. Disfuncția tibialului posterior: o cauză comună și tratabilă a piciorului plat dobândit de adulți. BMJ. 2004 Dec 4;329(7478):1328-33. doi: 10.1136/bmj.329.7478.1328. PMID: 15576744; PMCID: PMC534847.

Yao K, Yang TX, Yew WP. Disfuncția tendonului tibial posterior: Prezentare generală a evaluării și gestionării. Ortopedie. 2015 Jun;38(6):385-91. doi: 10.3928/01477447-20150603-06. PMID: 26091214.

Ling SK, Lui TH. Disfuncția tendonului tibial posterior: O prezentare generală. Open Orthop J. 2017 Jul 31;11:714-723. doi: 10.2174/1874325001711010714. PMID: 28979585; PMCID: PMC5620404.

Kulig K, Reischl SF, Pomrantz AB, Burnfield JM, Mais-Requejo S, Thordarson DB, Smith RW. Gestionarea non-chirurgicală a disfuncției tendonului tibial posterior cu orteze și exerciții rezistive: un studiu controlat randomizat. Phys Ther. 2009 Jan;89(1):26-37. doi: 10.2522/ptj.20070242. Epub 2008 Nov 20. PMID: 19022863.

Kulig K, Lederhaus ES, Reischl S, Arya S, Bashford G. Efectul programului de exerciții excentrice pentru tendinopatia tibialis posterior precoce. Picior Gleznă Int. 2009 Sep;30(9):877-85. doi: 10.3113/FAI.2009.0877. PMID: 19755073.

Alvarez RG, Marini A, Schmitt C, Saltzman CL. Disfuncția tendonului tibial posterior în stadiile I și II tratată printr-un protocol structurat de management non-operator: o orteză și un program de exerciții. Picior Gleznă Int. 2006 Jan;27(1):2-8. doi: 10.1177/107110070602700102. PMID: 16442022.

Rabbito M, Pohl MB, Humble N, Ferber R. Factori biomecanici și clinici legați de stadiul I al disfuncției tendonului tibial posterior. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Oct;41(10):776-84. doi: 10.2519/jospt.2011.3545. Epub 2011 Jul 12. PMID: 21765219.

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Vicenzino B. Exercițiu pentru disfuncția tendonului tibial posterior: o revizuire sistematică a studiilor clinice randomizate și a ghidurilor clinice. BMJ Open Sport Exerc Med. 2018 Sep 19;4(1):e000430. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000430. PMID: 30271611; PMCID: PMC6157513.

Gluck GS, Heckman DS, Parekh SG. Tulburările tendinoase ale piciorului și gleznei, partea 3: tendonul tibial posterior. Am J Sports Med. 2010 Oct;38(10):2133-44. doi: 10.1177/0363546509359492. Epub 2010 Mar 29. PMID: 20351200.