Tendinopatia rotuliană / Genunchiul săritorului | Diagnostic și tratament

Introducere și epidemiologie

Tendinopatia rotuliană este una dintre cele mai frecvente surse de durere anterioară a genunchiului și este mai frecventă la tinerii săritori între 15 și 30 de ani. Paradoxal, sportivii care pot sări cel mai sus și pot alerga cel mai repede sunt cei care prezintă cel mai mare risc de a suferi de tendinopatie rotuliană. Conform Cook et al. (1997), o treime dintre sportivii care sufereau de această afecțiune nu puteau reveni la sport în termen de 6 luni și un procent uimitor de 53% cu tendinopatie rotuliană au fost chiar forțați să se retragă din sport.

Tendinopatia se dezvoltă ca un continuum în care sarcinile normale (în cazul genunchilor neîncărcați) sau excesive (în cazul genunchilor încărcați) pot induce o tendinopatie reactivă care inițiază degradarea și degenerarea tendonului. Încărcarea repetată cu odihnă insuficientă poate induce, de asemenea, patologie. Proprietățile mecanice ale tendonului se modifică, cu creșterea tenocitelor și a substanței de bază, ceea ce duce la umflături, degradarea matricei și creșterea neovasculară, făcând tendonul vulnerabil.

Prezentare clinică și examinare

Dacă urmăriți în mod regulat videoclipurile noastre de pe YouTube, atunci este posibil să fi urmărit videoclipul nostru despre 6 sfaturi pentru diagnosticarea tendinopatiei membrelor inferioare. Acestea au fost:

1. Date epidemiologice (a se vedea mai sus)
2. Durere foarte localizată la nivelul entesisului tendinos
3. Uzura musculară
4. Semne Hallmark
5. Debutul durerii la 24 de ore după activități cu încărcătură mare + rapidă
6. O relație proporțională între sarcină și durere.

În această secțiune, vom specifica cele 6 puncte pentru tendonul rotulian și vom analiza posibile diagnostice diferențiale

Durere localizată:

În timp ce tendinopatia rotuliană poate apărea la polul inferior al rotulei, aceasta poate apărea și la inserția tendonului la tuberozitatea tibiei, ceea ce este mai rar. Dacă un pacient raportează durere la baza rotulei, ați putea suspecta tendinopatia cvadricepsului.

Un test util pentru confirmarea tendinopatiei patelare este testul spitalului Royal London, care are o sensibilitate bună de 88% și o specificitate de 98% pentru a diferenția pacienții cu tendinopatie patelare de alte surse de durere anterioară a genunchiului.

Pentru a efectua testul, palpați tendonul patelar pentru sensibilitate de la proximal la distal cu genunchiul în extensie completă. Apoi palpați din nou punctul sensibil la 90 de grade de flexie a genunchiului. Testul este pozitiv dacă durerea în poziția flexată este mai mică sau absentă.

În această poziție, puteți efectua, de asemenea, direct testul lui Hoffa pentru a vedea dacă tamponul adipos este implicat sau nu. Procedura este destul de asemănătoare cu cea a testului de la spitalul Royal London, doar că începeți în poziție flexată și palpați tamponul adipos infrapatelar pentru sensibilitate în stânga și în dreapta tendonului patelar. Apoi palpați din nou cu genunchiul drept. Acest test este, de asemenea, pozitiv dacă durerea în poziția extinsă este mai mare decât în poziția flexată.

Rețineți că iritarea plăcii de grăsime se prezintă de obicei cu o durere mai difuză și este de obicei agravată de o extensie excesivă a genunchiului. La sportivii tineri aflați la începutul pubertății, va trebui să țineți în minte patologiile plăcii de creștere: Cea mai frecventă este boala Osgood-Schlatter, o leziune prin suprasolicitare caracterizată prin osificarea osului de-a lungul plăcii de creștere la nivelul tuberculului tibial. În versiunea cea mai severă, Osgood Schlatter ar putea avea ca rezultat o placă de creștere a tuberozității tibiale nefuzată. Sinding Larsen Johannson este echivalentul lui Osgood Schlatter, numai că acum este afectat apexul rotulei.

Un diagnostic diferențial foarte frecvent, și anume durerea patelofemurală, se prezintă cu durere difuză la genunchi și este mai frecventă la femeile tinere cu valgus marcat al genunchiului în timpul ghemuirii. Dacă aveți îndoieli, aplicarea unei benzi rigide cu tehnica McConnell pentru a reduce compresia rotulei și lateralizarea poate confirma PFPS în cazul în care banda are un efect pozitiv. În cele din urmă, durerea difuză în profunzimea tendonului cvadricepsului ar putea fi cauzată de iritarea plăcii adipoase suprapatelare, iar clicul dureros ar putea indica sindromul plica suprapatelare. Ambele afecțiuni pot fi confirmate numai prin imagistică.

Uzura musculară:

Pentru a examina epuizarea musculară, observați cvadricepșii și gambele pentru a observa volumul și diferențele musculare și palpați-le pentru tonus, care este adesea redus dacă pacienții nu le-au folosit prea mult.

Semn Hallmark

Semnul distinctiv al tendinopatiei patelare este durerea atunci când stați cu genunchiul îndoit, cum ar fi atunci când stați în mașină pentru o perioadă îndelungată. Ca și în cazul altor tendinopatii ale membrelor inferioare, tendinopatia rotuliană se prezintă cu dureri tipice de încălzire, astfel încât, după ce pacientul s-a încălzit, durerea scade.

Apariția sau exacerbarea durerii la 24 de ore după activități cu încărcătură mare + rapidă

În cazul tendonului patelar, trebuie să solicitați în mod specific o creștere a volumului, intensității sau frecvenței săriturilor care au dus la apariția simptomelor. Acest lucru se întâmplă adesea și după o pauză prelungită. Și în al doilea rând, durerea este de obicei crescută la 24 de ore după acele activități cu încărcătură mare și rapidă, deci după o sesiune de sărituri excesive.

Relația proporțională sarcină - durere

Ca în cazul oricărei tendinopatii, trebuie să căutați o creștere a durerii odată cu creșterea sarcinii asupra tendonului patelar. Un test de provocare bun de pornire poate fi ghemuirea în declin, în care pacienții foarte intoleranți la sarcină raportează dureri de la 30 de grade de flexie.  Apoi continuați cu sărituri cu două picioare, sărituri cu un singur picior, sărituri maxime și sărituri maxime înainte pentru distanță. Un test foarte intens este acela de a cere unui pacient să se oprească brusc pe un picior după ce a alergat ca și cum ar fi trebuit să schimbe direcția. Nivelurile de durere trebuie să crească odată cu creșterea dificultății, astfel încât, dacă ghemuirea în declin a fost notată cu 3 din 10, săriturile cu un singur picior ar trebui să fie mai ridicate, cu cele mai mari scoruri la sărituri maxime sau la o oprire bruscă din alergare.

Un alt test ortopedic comun pentru tendinopatia patelică este palparea tendonului patelar.

CE TREBUIE SĂ CĂUTAȚI PENTRU A PREVENI LEZIUNILE TENDONULUI, GAMBEI ȘI CVADRICEPSULUI

• • Nume*
• • Email*

Δ

Tratament

În mod tradițional, exercițiile excentrice au fost recomandate în reabilitarea tendinopatiilor. Cu toate acestea, un studiu realizat de Kongsgaard et al. (2009) au găsit rezultate egale în ceea ce privește dizabilitatea și durerea după 12 săptămâni, atunci când au comparat un grup care a efectuat un program de squat excentric cu un program de rezistență lentă grea la pacienții cu tendinopatie rotuliană. În mod interesant, numai grupul de rezistență lentă grea a demonstrat o îmbunătățire a patologiei și o creștere a rotației colagenului și, mai important, 70% din toți participanții la grup au fost mulțumiți de programul lor la 6 luni, comparativ cu 22% în grupul excentric.

Constatările sunt confirmate de o revizuire sistematică efectuată de Malliaras et al. (2013), care a constatat că încărcarea grea și lentă a tendonului rotulian are un nivel de dovezi echivalent sau mai ridicat decât încărcarea excentrică izolată.

Deci, cum ar putea arăta un astfel de program de rezistență grea și lentă? Cercetătorii de top în tendinopatie Peter Malliaras, Jill Cook, Craig Purdam și Ebonie Rio propun următorul protocol de reabilitare în 4 etape bazat pe dovezi în lucrarea lor din 2015:

În primul rând, ar trebui utilizată modificarea încărcării activităților de stocare a energiei cu sarcină mare care agravează durerea. În cazul sportivilor aflați la mijlocul sezonului, volumul și frecvența acestor activități trebuie reduse în urma consultării cu sportivul și antrenorul. O oarecare durere a fost considerată acceptabilă în timpul și după exerciții, dar simptomele ar fi trebuit să dispară în termen de 24 de ore de la efectuarea acestora. În lucrarea lor, Malliaras a folosit o repetiție a ghemuitului de declin cu un singur picior la 90 de grade de flexie a genunchiului sau unghiul maxim permis de durere ca test de provocare a durerii pentru a determina toleranța la sarcină pe o bază zilnică. Dacă scorul durerii la testul de sarcină a revenit la valoarea inițială în termen de 24 de ore de la activitate sau de la ședința de reabilitare, sarcina a fost tolerată. Dacă durerea este mai mare, toleranța la sarcină a fost depășită.

Să aruncăm o privire mai atentă la fiecare etapă de reabilitare:

Etapa 1 - Reducerea durerii: Încărcare izometrică

• 5 repetări ale exercițiului izometric de 45 de secunde la mijlocul intervalului (30-60 ° de flexie a genunchiului) cu un singur picior al cvadricepsului la 70% din MVIC 2-3x/zi.
• Rezistența trebuie crescută cât mai repede posibil.
• Squat spaniol
• Tratarea altor deficiențe de forță de-a lungul lanțului cinetic

Rio et al. (2015) au început un pic de tendință atunci când au efectuat un studiu încrucișat pe 6 jucători de volei cu tendinopatie rotuliană. Rezultatele lor au fost uimitoare, toți jucătorii înregistrând o scădere imediată a durerii de la o medie de 7/10 pe NRS la 0, doar unul dintre cei 6 raportând o durere rămasă de 1- timp de cel puțin 45 de minute după contracțiile izometrice. Protocolul pe care l-au folosit a fost de 5 seturi cu 45 de secunde de contracție într-o mașină de extensie a picioarelor și un efort de 70% din efortul voluntar maxim. Ei au constatat, de asemenea, că izometria a fost capabilă să reducă inhibiția corticală și să crească rezistența cu 19%. Ei au comparat intervenția izometrică cu o intervenție izotonică, iar efectele observate în grupul izometric nu au putut fi atinse în grupul izotonic:

Aceiași autori au efectuat un studiu de urmărire în timpul sezonului cu atleți de sărituri doi ani mai târziu (Rio et al. 2017) în care au comparat un program izometric și un program izotonic între ele. În acest studiu, rezultatele au fost puțin mai eterogene în ambele grupuri, cu o scădere imediată mai mare a durerii în grupul izometric:

Un studiu recent realizat de Holden et al. (2019) a analizat efectul izometriei și în tendinopatia rotuliană și nu a constatat niciun efect analgezic:

Figura din Holden et al. (2019)

Cu toate acestea, un procent ridicat de femei și o medie de vârstă relativ ridicată sunt atipice pentru tendinopatia rotuliană, care este de obicei o boală a bărbaților tineri săritori. Deci, ar putea fi posibil ca diagnosticul de tendinopatie rotuliană să nu fie corect în unele cazuri. Acum, în timp ce aceste două studii au fost efectuate pentru tendinopatia patelară, să vedem dacă putem transfera aceste rezultate la alte tendoane.

Etapa 2 - Restaurarea volumului și a forței musculare și inducerea adaptării tendonului: Încărcare izotonică

• Atunci când cvadricepșii pot fi încărcați izoton fără durere care depășește NRS 3/10, această etapă poate fi inițiată.
• Activități grele de rezistență lentă între 10° și 60° de flexie a genunchiului inițial și progresând spre și dincolo de 90° de flexie, după cum permite durerea. Acestea includ prese pentru picioare, squats, hack squats, split-squat și extensii de genunchi așezate. Inițial cu două picioare și treceți la un singur picior de îndată ce durerea vă permite. Kongsgaard și colab. au folosit 3 până la 4 seturi în fiecare a doua zi la o rezistență corespunzătoare 15RM și au progresat la 6RM. Continuați exercițiile din etapa 1 în zilele în care sunt efectuate exercițiile de rezistență lentă grea.

 Etapa 3 - Încărcarea stocatorului de energie: Creșterea toleranței la sarcină și îmbunătățirea puterii

• Atunci când se obține o forță bună și sportivul tolerează sarcini pe un singur picior cu aproximativ 150% din greutatea corporală (de exemplu, 4 seturi de 8 repetări ale unei prese pe un singur picior), această fază poate fi inițiată dacă nu se observă durere peste NRS 3/10 în 24 de ore după antrenament.
• Inițierea poate fi o presă bilaterală a picioarelor cu sarcini de 3 ori greutatea corporală (sau de 1,5 ori în cazul unui singur picior), deoarece aceasta exercită o forță rotuliană corespunzătoare forțelor observate în timpul aterizării după o săritură verticală
• Secvențe de sărituri cu opriri, sărituri și aterizări, accelerare și decelerare, tăieri și schimbări de direcție
• Volumul (numărul de sărituri, contacte) a progresat înainte de intensitate (înălțime, viteză)
• Efectuați la fiecare a treia zi și continuați încărcarea izometrică și încărcarea izotonică la fiecare a doua și a treia zi.

Etapa 4 - Revenirea la sport

• Revenirea gradată la antrenament și competiție, în care antrenamentul inițial corespunde volumului și intensității exercițiilor din etapa 3 și progresează până la un volum și o intensitate în funcție de situația specifică sportului.
• Menținerea exercițiilor din etapa 2 de cel puțin două ori pe săptămână și, eventual, a exercițiilor din etapa 1 înainte sau după antrenament.

Rețineți că întregul proces de reabilitare poate fi lent și poate dura uneori mai mult de 6 luni. Un studiu realizat de Bahr et al. (2014) a constatat că numai 46% dintre sportivii cu tendinopatie rotuliană au fost capabili să revină la antrenamentul complet și nu au avut dureri după un program de antrenament excentric timp de 12 luni.

Doriți să aflați mai multe despre cum să tratați tendoanele? Apoi consultați articolele noastre de pe blog:

• 6 Factori de risc pentru tendinopatie pe care trebuie să îi cunoașteți (#5 s-ar putea să vă surprindă!)
• Isometria - o armă minunată pentru diminuarea durerii?
• 7 fapte esențiale pe care nu le știați despre tendoane

Referințe

Bahr, M. A., & Bahr, R. (2014). Frecvența săriturilor poate contribui la riscul de genunchi al săritorului: un studiu al diferențelor interindividuale și de sex într-un total de 11 943 de sărituri înregistrate video în timpul antrenamentelor și meciurilor la tinerii jucători de volei de elită. British Journal of Sports Medicine, 48(17), 1322-1326.

Cook, J. L., Khan, K. M., Harcourt, P. R., Grant, M., Young, D. A., & Bonar, S. F. (1997). Un studiu transversal al 100 de sportivi cu genunchi de săritor tratați conservator și chirurgical. Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. British Journal of Sports Medicine, 31(4), 332-336.

Holden, S., Lyng, K., Graven-Nielsen, T., Riel, H., Olesen, J. L., Larsen, L. H., & Rathleff, M. S. (2020). Exercițiul izometric și durerea în tendinopatia rotuliană: un studiu randomizat încrucișat. Journal of science and medicine in sport, 23(3), 208-214.

Kongsgaard, M., Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A. H., ... & Magnusson, S. P. (2009). Injecții cu corticosteroizi, antrenament excentric de squat și antrenament de rezistență lentă grea în tendinopatia rotulei. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 19(6), 790-802.

Malliaras, P., Cook, J., Purdam, C., & Rio, E. (2015). Tendinopatia rotuliană: diagnostic clinic, gestionarea încărcăturii și sfaturi pentru prezentările de cazuri dificile. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 45(11), 887-898.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Programe de încărcare a tendinopatiei achileene și patelare: o revizuire sistematică care compară rezultatele clinice și identifică mecanismele potențiale de eficacitate. Medicină sportivă, 43, 267-286.

Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Moseley, G. L., Pearce, A. J., & Cook, J. (2015). Exercițiul izometric induce analgezie și reduce inhibiția în tendinopatia rotuliană. British Journal of Sports Medicine, 49(19), 1277-1283.