Stenoza spinală lombară | Diagnostic și tratament pentru fizioterapeuți

Stenoza spinală lombară (LSS) descrie o îngustare anatomică a canalului spinal cu compresie neurală ulterioară și este frecvent asociată cu simptome de claudicație neurogenă. Un diametru normal anterior-posterior (AP) al canalului spinal este cuprins între 22-25 mm. În LSS relativ, acest diametru s-a redus la 10-12 mm. Această prezentare este adesea asimptomatică. LSS absolut prezintă un canal spinal cu un diametru AP mai mic de 10 mm și este adesea simptomatic.
LSS poate fi clasificată și în funcție de anatomia sa. LSS poate fi monosegmentară sau multisegmentară, unilaterală sau bilaterală și poate apărea central, lateral în recesiune sau în foramenul intervertebral(Siebert et al. 2009). În această postare, ne vom concentra pe stenoza canalului central, care poate duce la claudicație neurogenă prin compresia cauda equina. Astfel, atunci când vorbim despre LSS în cele ce urmează, ne referim la canalul central.

Stenoza de recesiune laterală și stenoza interforaminală vor avea semne și simptome diferite. În aceste cazuri, nu mielul, ci rădăcinile nervoase spinale sunt comprimate, ceea ce duce la sindromul radicular lombosacral (a se vedea unitatea anterioară). În timp ce în cazul stenozei laterale, pacientul se plânge de obicei de o durere radiantă severă în timpul zilei care îl ține treaz noaptea, stenoza foraminală este influențată de poziția coloanei vertebrale. Flexia lombară duce la o creștere medie de 12% a zonei foraminale și, prin urmare, la scăderea simptomelor radiculare, în timp ce extensia lombară reduce zona foraminală cu 15%, ceea ce duce la agravarea durerii și a radiculopatiei. Jenis et al. (2000) descriu că cele mai frecvente rădăcini implicate au fost L5 (75%), urmată de L4 (15%), L3 cu 5,3% și L2 cu 4%. Distribuția prevalenței este explicată prin relația dintre dimensiunea foramenului și aria secțiunilor transversale ale rădăcinilor nervoase/anglionilor radiculari dorsali (DRG). Rădăcinile lombare și sacrale inferioare și DRG au un diametru mai mare, ceea ce duce la un raport foramen-rădăcină mai mic. În plus, cea mai mare compresie statică și dinamică are loc la segmentele L4/L5 și L5/S1.

Factori multipli pot contribui la apariția stenozei spinării, iar aceștia pot acționa sinergic pentru a exacerba afecțiunea(Siebert et al. 2009):

• Degenerarea discului vertebral cauzează adesea o proeminență, care duce la îngustarea ventrală a canalului spinal
• Ca o consecință a degenerării discului, înălțimea spațiului intervertebral este redusă și mai mult, ceea ce determină îngustarea cavității și a foraminelor intervertebrale, exercitând presiune asupra articulațiilor facetale
• O astfel de creștere a încărcăturii poate duce la artroza articulației facetară, la hipertrofia capsulelor articulare și la apariția chisturilor articulare în expansiune (stenoză laterală)
• Înălțimea redusă a segmentului determină ligamenta flava să formeze pliuri, care exercită presiune asupra durei spinării din partea dorsală (stenoză centrală)
• Instabilitatea concomitentă datorată tendoanelor slăbite (de exemplu, ligamenta flava) propagă în continuare modificările hipertrofice preexistente ale țesuturilor moi și osteofitele, creând îngustarea caracteristică în formă de treflă a canalului central

 

Epidemiologie

Incidența anuală a LSS este de 5 la 100 000 de persoane, ceea ce reprezintă de patru ori incidența stenozei care apare în coloana cervicală. În rândul persoanelor în vârstă, LSS este cel mai frecvent motiv de intervenție chirurgicală (Siebert et al. 2009).
Jensen et al. (2020) au efectuat o revizuire sistematică și o meta-analiză a prevalenței LSS în populația generală și clinică. Ei au constatat o prevalență cumulată de 11% a simptomelor clinice ale LSS în populația generală, cu o vârstă medie de 62 de ani. La pacienții din cadrul asistenței medicale primare, cu o vârstă medie de 69 de ani, acest număr a crescut la 25 % și chiar la 39 % în cadrul asistenței medicale secundare, cu o vârstă medie de 58 de ani.
Autorii au constatat, de asemenea, că 11% dintre subiecții sănătoși cu o vârstă medie de 45 de ani și 38% din populația generală cu o vârstă medie de 53 de ani au avut un diagnostic radiologic de LSS. Ratele de prevalență ale LSS cresc odată cu vârsta, cu o creștere începând încă de la 40 de ani.

Prezentare clinică și examinare

Simptomele clasice ale LSS sunt descrise ca fiind dureri unilaterale sau bilaterale (de efort) de spate și de picioare. Durerea de spate este localizată la nivelul coloanei lombare și poate radia spre regiunea fesieră, inghinali și picioare, prezentând frecvent un model pseudoradicular (a se vedea unitatea noastră privind durerea lombară aspecifică). Din cauza claudicației neurogene, simptomele picioarelor pot include oboseală, crampe, greutate, slăbiciune și/sau parestezii, ataxie și crampe nocturne ale picioarelor(Siebert et al. 2009).
De Schepper et al. (2013) au efectuat o revizuire sistematică, evaluând acuratețea diferitelor elemente din istoricul pacientului și testele clinice pentru diagnosticarea LSS. Aceștia au constatat că durerea iradiantă la nivelul picioarelor care este exacerbată atunci când se ridică în picioare, absența durerii atunci când este așezat, ameliorarea simptomelor atunci când se apleacă în față și un mers cu baza largă sunt cele mai utile pentru a ajunge la un diagnostic. Cook et al. (2019) adaugă că amorțeala în regiunea perineală a avut, de asemenea, valoare diagnostică.

Aceste constatări sunt foarte asemănătoare cu regula de predicție clinică a lui Cook et al. (2011) pentru diagnosticarea LSS:

Genevay et al. (2018) au definit criterii care au prezis în mod independent claudicația neurogenă datorată LSS, care pot ajuta la diferențierea acestui diagnostic de durerea radiculară cauzată de hernia de disc și de durerea lombară aspecifică. A fost elaborat un scor de clasificare folosind un set ponderat al acestor criterii. Scorul N-CLASS propus a variat de la 0 la 19, cu o valoare limită (>10/19) pentru a obține o specificitate de >90,0% și o sensibilitate de 82,0%. Elementele pe care autorii le-au găsit au fost:

Examinare

Cook et al. (2019) au efectuat o revizuire sistematică a preciziei de diagnosticare a istoricului pacientului, a constatărilor clinice și a testelor fizice în diagnosticarea stenozei spinării lombare. Ei au constatat că 3 teste fizice sunt utile în diagnosticarea LSS:

Tratament

Slater et al. (2015) a analizat eficacitatea exercițiilor pentru LSS și autorii au vești bune: Exercițiile fizice par a fi o intervenție eficientă pentru durere, invaliditate și consumul de analgezice. În plus, exercițiul a fost capabil să reducă depresia, furia și tulburările de dispoziție în rândul pacienților cu LSS. Cercetările ulterioare sugerează că un program de exerciții supravegheat este superior unui program de exerciții la domiciliu și că exercițiile de două ori pe săptămână produc rezultate superioare comparativ cu o singură dată pe săptămână(Minemata 2019a, Minemata 2019b). Macedo et al. (2013) au efectuat o revizuire a intervențiilor de terapie fizică pentru LSS și au găsit dovezi de calitate scăzută care sugerează că modalitățile nu au un efect suplimentar față de exercițiu.

Schneider et al. (2019) au comparat o combinație de terapie manuală și exerciții individualizate cu îngrijirea medicală și exercițiile de grup. Ei au constatat că MT/exercițiile individuale au oferit o îmbunătățire mai mare pe termen scurt (2 luni) a simptomelor, a funcției fizice și a capacității de mers decât îngrijirea medicală sau exercițiile de grup, deși toate cele 3 intervenții au fost asociate cu îmbunătățiri ale capacității de mers pe termen lung (6 luni). În filele următoare, vom prezenta diferite opțiuni de tratament similare cu programul de exerciții/MT al lui Schneider et al. (2019).
Ca întotdeauna: opțiunile dvs. de tratament pentru fiecare pacient în parte ar trebui să se bazeze pe constatările din istoricul și examinarea pacientului, precum și pe factorii de prognostic negativ care sunt prezenți pentru a le face specifice pacientului din fața dvs.

Deși sfaturile și educația sunt întotdeauna importante, se pare că înțelegerea fiziopatologiei LSS este deosebit de importantă pentru pacient și membrii familiei. Deși o postură flexată înainte ar putea să nu fie de dorit din punct de vedere estetic, pacienții și soții lor ar trebui să înțeleagă că această postură este benefică pentru a reduce presiunea asupra cauda equina și a nervilor spinali. Un RCT realizat de Comer et al. (2019) au constatat, de asemenea, că un program de exerciții la domiciliu descris de fizioterapeut nu este mai eficient decât sfaturile și educația. Ne putem întreba dacă acest lucru se datorează eficacității scăzute a exercițiilor la domiciliu sau faptului că sfaturile și educația sunt atât de importante.

Long et al. (2004) au investigat dacă exercițiile care sunt adaptate preferinței direcționale (DP) a pacienților sunt superioare exercițiilor neadaptate. La 74% dintre pacienții cu o preferință direcțională, aceștia au constatat că exercițiile corespunzătoare DP ale subiecților au redus semnificativ și rapid durerea și utilizarea medicamentelor și au îmbunătățit toate celelalte rezultate în comparație cu grupul nepotrivit.

Longtin et al. (2018) au examinat dacă pacienții cu LSS au o preferință direcțională exclusiv pentru direcția de flexie. Ei au constatat că o proporție mare de pacienți cu LSS au prezentat o preferință direcțională (88,9%), ceea ce confirmă aspectul mecanic al acestui tip de durere lombară.  Nu este surprinzător faptul că majoritatea pacienților cu LSS din studiu, aproximativ 80% (19/24), prezentau un DP în flexie (exercițiile repetate de flexie lombară le-au redus simptomele). Aceste rezultate susțin principiul biomecanic teoretic: prin creșterea lumenului canalului spinal prin flexia coloanei lombare, exercițiile bazate pe flexie pot ameliora simptomele LSS prin scăderea "presiunii" asupra structurilor coloanei vertebrale. De asemenea, acestea demonstrează în parte de ce medicii folosesc adesea tratamente bazate pe flexie fără investigații suplimentare atunci când tratează pacienții cu semne de LSS, deoarece, de cele mai multe ori, pacienții obțin ameliorarea durerii prin flexie lombară.