Epicondilalgie laterală / Cot de tenis | Diagnostic și tratament

Introducere și epidemiologie

Epidondilalgia laterală este o plângere frecventă a pacienților, denumită în mod obișnuit cotul tenisului(Pitzer et al. 2014). Asocierea cu denumirea de cot de tenis pentru epicondilalgia laterală (LE) se datorează faptului că afecțiunea a fost mult timp asociată cu sporturile cu rachetă și se estimează că 10-50% dintre jucătorii de tenis dezvoltă LE pe parcursul carierei lor(Van Hoofwegen et al. 2010).
Se consideră că cotul tenisului rezultă din suprasolicitarea mușchiului extensor carpi radialis brevis (ECRB) prin microtraume repetitive care duc la tendinoza primară a ECRB, cu sau fără implicarea extensorului digitorum communis (De Smedt et al. 2007).

Termenul epicondilită a fost pus sub semnul întrebării în timp, deoarece studiile histologice nu au reușit să evidențieze celule inflamatorii (macrofage, limfocite și neutrofile) în țesutul afectat. Aceste studii au evidențiat țesut fibroblastic și invazie vasculară care au condus la termenul de "tendinoză". Aceasta definește mai degrabă un proces degenerativ caracterizat printr-o abundență de fibroblaste, hiperplazie vasculară și colagen nestructurat (De Smedt et al. 2007).

Tichener et al. (2013) au efectuat un amplu studiu caz-control cu 4998 de pacienți care au fost supuși unui screening retrospectiv al factorilor de risc pentru dezvoltarea LE.
Ei au constatat că patologia manșetei rotatorilor (OR 4,95), boala De Quervain (OR 2,48), sindromul tunelului carpian (OR 1,50), terapia orală cu corticosteroizi (OR 1,68) și fumatul anterior (OR 1,20) au fost factori de risc asociați cu dezvoltarea cotului de tenis. Diabetul, fumatul curent, degetul cu trăgaci, artrita reumatoidă, consumul de alcool și obezitatea nu s-au dovedit a fi asociate cu LE.

Un studiu realizat de Sanders et al. (2015) au constatat că incidența anuală a LE a scăzut în timp de la 4,5 la 1000 de persoane în 2000 la 2,4 la 1000 de persoane în 2012 în rândul populației din SUA. Aceștia raportează o rată de recurență în termen de doi ani de până la 8,5% și a rămas constantă în timp. Proporția cazurilor tratate chirurgical în termen de doi ani s-a triplat de la 1,1% în 2000 la 3,2% după 2009. Aproximativ 1 din 10 pacienți cu simptome persistente la șase luni a necesitat intervenție chirurgicală.
În acest studiu, vârsta medie pentru diagnostic a fost de 47 ±11 ani, cu o distribuție egală între sexe. Astfel, grupa de vârstă cuprinsă între 40 și 49 de ani are cea mai mare incidență, cu 7,8 la 1000 la pacienții de sex masculin și 10,2 la 1000 la pacienții de sex feminin.
Cele mai frecvente profesii raportate au fost cele de funcționar/secretar, urmate de cele de lucrător în domeniul sănătății, în special asistente medicale. Cotul drept a fost afectat în 63% (vs. 25% stânga), 12% dintre pacienți având ambele coate afectate. Pe baza acestor date, s-ar putea presupune că brațul dominant este afectat mai des, dat fiind faptul că se estimează că 70-95% din populația lumii este dreptace (Holder et al. 2001)
Restricțiile de muncă au fost raportate la 16% dintre pacienți, 4% dintre aceștia pierzând 1-12 săptămâni de muncă.

Într-un studiu al armatei americane, ratele de incidență pentru LE au fost de 2,98 la 1000 de ani-persoană(Wolf et al. 2010).
Un alt studiu realizat de Leach et al. (1987) menționează că LE este de 7-10 ori mai frecventă decât epicondilalgia medială.

Prezentare clinică și examinare

Durerea de cot este plângerea de prezentare la pacienții cu epicondilalgie. Deși această durere poate fi acută ca urmare a unei traume sau leziuni, este mai probabil să apară treptat.
Pacienții se prezintă de obicei cu un istoric de apucare și încărcare repetitivă a antebrațului(Orchard et al. 2011). Durerea se agravează, de obicei, în timpul activității și se ameliorează prin repaus și poate sau nu să radieze în josul antebrațului de-a lungul mușchilor extensori ai încheieturii mâinii (LE). Pe lângă aceasta, pacienții pot prezenta slăbiciune la nivelul mâinii și dificultăți în transportul obiectelor(Pitzer et al. 2014).

Examinare

Pentru o evaluare completă și un diagnostic diferențial, coloana cervicală, umărul, cotul și încheietura mâinii trebuie examinate în ambele cazuri. Pe lângă excluderea radiculopatiei cervicale a C5-C6 ca posibil diagnostic concurent, s-a constatat că afectarea gâtului și a umărului sunt factori de prognostic negativ pentru recuperarea epicondilalgiei laterale(Smidt și colab. 2006). Pacienții cu epicondilalgie laterală prezintă sensibilitate la originea ECRB, la sau imediat distal de epicondilul lateral. Deși pacienții au de obicei o gamă normală de mișcări, unii ar putea avea limitări ale extensiei active a cotului din cauza durerii laterale a cotului. Umflarea ușoară a țesutului moale peste originea extensorului nu este neobișnuită, iar unii pacienți prezintă plenitudine în triunghiul anconeus(Orchard et al. 2011).

URMĂRIȚI DOUĂ WEBINARII 100% GRATUITE PRIVIND DUREREA DE UMĂR ȘI DUREREA DE ÎNCHEIETURĂ CU ULNA

• • Nume*
• • Email*

Δ

Tratament

Deși evoluția LE este favorabilă, 89% dintre pacienți raportând ameliorarea durerii după o urmărire de 1 an, un studiu controlat randomizat efectuat de Peterson et al. (2011) au arătat rezultate superioare în ceea ce privește durerea cu exerciții zilnice progresive comparativ cu o abordare de așteptare la trei luni de urmărire. În prezent, nu există un consens comun cu privire la care modalitate de exercițiu este superioară alteia. Deși exercițiul izometric pare în general să reducă durerea în tendinopatie, Coombes et al. (2016) au arătat o creștere a intensității durerii după o repriză acută de exerciții izometrice efectuate la o intensitate peste, dar nu sub, pragul individual al durerii. Astfel, în timp ce exercițiile izometrice ar putea avea încă un loc în reabilitarea epicondilalgiei laterale, exercițiile peste pragul durerii ar putea fi mai puțin eficiente la nivelul cotului în comparație cu alte regiuni ale corpului.

Un alt studiu realizat de Peterson et al. (2014) au comparat un program de exerciții zilnice concentrice vs. excentrice la domiciliu la pacienții cu LE cronică.  Aceștia au constatat o scădere mai rapidă a durerii și o creștere a forței în grupul cu exerciții excentrice începând de la două luni. Cu toate acestea, ambele grupuri s-au îmbunătățit semnificativ în ceea ce privește durerea și forța, iar diferența brută dintre grupuri nu a fost semnificativă la 12 luni de urmărire. Din acest motiv, autorii concluzionează că ambele moduri de exerciții pot fi utilizate pentru a simplifica executarea exercițiului, dar accentuarea fazei de lucru excentric va oferi probabil un avantaj.

Următoarele exerciții descrise de Kenas et al. (2015) pot fi incluse într-un program de reabilitare pentru epicondilalgia laterală. Le-am modificat astfel încât să fie inclusă și porțiunea concentrică a exercițiului:

1) Extensii pentru încheieturi:

• Așezați pacientul cu antebrațul în pronație și sprijinit pe coapsă sau pe orice altă suprafață.
• Cotul trebuie să fie flectat la aproximativ 60 de grade.
• Apoi efectuați curbe simple cu gantere într-un mod controlat.
• Dacă doriți să izolați partea excentrică, ați putea pur și simplu să ajutați încheietura mâinii să revină în poziția superioară cu brațul neimplicat.

2) Extensia încheieturii mâinii cu o bară de răsucire:

• Cu cotul flectat la 90 de grade, pacientul se ține de capătul inferior al barei de torsiune în extensie maximă a încheieturii mâinii
• Cu brațul neimplicat, pacientul apucă partea superioară a barei de răsucire cu palma îndreptată în altă parte și flexează la maximum încheietura, în timp ce încheietura implicată este menținută în extensie
• Apoi, pacientul își aduce brațele în fața corpului cu ambele coate în extensie și lasă încet bara de răsucire să se "deșurubeze" permițând încheieturii implicate să se deplaseze în extensie excentrică a încheieturii.
• Dacă doriți să izolați partea excentrică a exercițiului, treceți în poziția de pornire și o luați de la capăt.
• Dacă doriți să includeți partea concentrică a exercițiului, cereți pacientului să țină bara de torsiune în fața corpului său.
• Apoi cereți-i să mute încheietura afectată în flexie completă pentru porțiunea concentrică.
• După aceea, încheietura mâinii este lăsată să se deplaseze încet în extensie din nou sub contracție excentrică.
• Un bonus plăcut al acestui exercițiu este că partea neimplicată este antrenată concentric sau izometric și în ultima modificare.

3) Supinație cu o bandă elastică:

• Ancorarea unei benzi elastice la un stâlp la înălțimea cotului.
• Cu cotul flectat la 90 de grade, pacientul ține banda elastică în pronație maximă și se îndepărtează de ancoră astfel încât banda să fie sub tensiune
• Apoi, pacientul este rugat să efectueze o supinație controlată pentru partea concentrică și să reziste rotației antebrațului în pronație din nou pentru partea excentrică
• Dacă doriți să izolați doar partea excentrică, începeți în supinație completă cu puțină tensiune pe bandă și creșteți tensiunea prin îndepărtarea laterală de stâlp.
• Apoi rotiți 180 de grade în poziția cu palmele în jos pentru a permite supinația excentrică.
• După aceea, faceți un pas înapoi spre ancoră și reveniți la poziția inițială.

4) Supinație cu un ciocan sau o halteră

• Cu cotul flectat la 60 de grade, pacientul apucă capătul distal al unui mâner de ciocan cu o prindere neutră, astfel încât partea cu greutate să fie deasupra.
• Apoi, antebrațul este rotit încet la 90 de grade spre o poziție cu palma în jos pentru a permite supinația excentrică.
• Dacă doriți să izolați partea excentrică a exercițiului, întoarceți ciocanul în poziția de pornire cu brațul neimplicat.
• Dacă doriți să includeți porțiunea concentrică, încercați să supinați antebrațul astfel încât ciocanul să revină în poziția inițială.

Autorii recomandă includerea unui exercițiu pentru extensia încheieturii mâinii și a unui exercițiu pentru supinarea încheieturii mâinii pe sesiune cu 2 seturi de 10 repetări. Fiecare repetiție trebuie efectuată într-un mod lent și controlat. Sesiunile trebuie efectuate de 3 ori pe săptămână, cu o perioadă de repaus de 24 până la 48 de ore între ele pentru a permite o recuperare adecvată și o sinteză netă pozitivă a colagenului.

La fel ca în cazul tendinopatiilor din alte regiuni ale corpului, o bună gestionare a sarcinii este esențială pentru reabilitare. Aceasta înseamnă că pacientul trebuie să evite sau să reducă temporar activitățile care agravează durerea de cot. În același timp, programul de exerciții trebuie să fie cât mai apropiat posibil de capacitatea actuală a tendonului și să progreseze în cursul reabilitării pentru a determina adaptarea. Din acest motiv, vă sfătuim să începeți cu un volum de antrenament pe care pacientul îl poate tolera fără durere și să observați îndeaproape reacția de 24 de ore a pacientului la exerciții. În cazul în care durerea nu se agravează după 24 de ore de la antrenament, volumul de antrenament poate fi mărit treptat prin adăugarea de repetări, seturi sau intensitate sub formă de rezistență crescută.

Doriți să aflați mai multe despre afecțiunile cotului? Apoi, consultați articolele noastre de pe blog și recenziile de cercetare:

• Studiu de caz privind reabilitarea tendinopatiei laterale a cotului
• Rezistență la sarcină redusă Restricția fluxului sanguin vs. Sham pentru cotul de tenis
• Adăugarea exercițiilor de întărire la un program de tratament multimodal pentru epidcondilalgia laterală

Referințe

Coombes, B. K., Wiebusch, M., Heales, L., Stephenson, A., & Vicenzino, B. (2016). Exercițiul izometric peste, dar nu sub pragul de durere al unei persoane influențează percepția durerii la persoanele cu epicondilalgie laterală. The Clinical journal of pain, 32(12), 1069-1075.

Van Hofwegen, C., & Baker, C. L. (2010). Epicondilita în cotul atletului. Clinics in sports medicine, 29(4), 577-597.

Kenas, A., Masi, M., & Kuntz, C. (2015). Intervenții excentrice pentru epicondilalgia laterală. Strength & Conditioning Journal, 37(5), 47-52.

Leach, R. E., & Miller, J. K. (1987). Epicondilita laterală și medială a cotului. Clinics in sports medicine, 6(2), 259-270.

Orchard, J., & Kountouris, A. (2011). Managementul cotului de tenis. Bmj, 342.

Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M., & Svärdsudd, K. (2011). Un studiu controlat randomizat al exercițiului versus lista de așteptare în cazul cotului de tenis cronic (epicondiloză laterală). Upsala journal of medical sciences, 116(4), 269-279.

Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M., & Svärdsudd, K. (2014). Un studiu controlat randomizat al exercițiului gradat excentric vs. concentric în cotul de tenis cronic (tendinopatie laterală a cotului). Clinical rehabilitation, 28(9), 862-872.

Pienimäki, T. T., Siira, P. T., & Vanharanta, H. (2002). Epicondilita cronică medială și laterală: o comparație a durerii, handicapului și funcției. Archives of physical medicine and rehabilitation, 83(3), 317-321.

Pitzer, M. E., Seidenberg, P. H., & Bader, D. A. (2014). Tendinopatia cotului. Clinici medicale, 98(4), 833-849.

Sanders Jr, T. L., Maradit Kremers, H., Bryan, A. J., Ransom, J. E., Smith, J., & Morrey, B. F. (2015). Epidemiologia și povara asistenței medicale a cotului de tenis: un studiu bazat pe populație. The American journal of sports medicine, 43(5), 1066-1071.

De Smedt, T., de Jong, A., Van Leemput, W., Lieven, D., & Van Glabbeek, F. (2007). Epicondilita laterală în tenis: actualizare privind etiologia, biomecanica și tratamentul. British Journal of Sports Medicine, 41(11), 816-819.

Smidt, N., Lewis, M., Windt, D. A. V. D., Hay, E. M., Bouter, L. M., & Croft, P. (2006). Epicondilita laterală în practica generală: evoluția și indicatorii de prognostic ai rezultatului. The Journal of rheumatology, 33(10), 2053-2059.

Titchener, A. G., Fakis, A., Tambe, A. A., Smith, C., Hubbard, R. B., & Clark, D. I. (2013). Factorii de risc în epicondilita laterală (cotul tenisului): un studiu caz-control. Journal of Hand Surgery (European Volume), 38(2), 159-164.

Wolf, J. M., Mountcastle, S., Burks, R., Sturdivant, R. X., & Owens, B. D. (2010). Epidemiologia epicondilitei laterale și mediale într-o populație militară. Medicină militară, 175(5), 336-339.