Entorsa laterală a gleznei | Diagnostic și tratament

În calitate de clinician, probabil că ați avut parte de pacienți cu entorse laterale ale gleznei. Dar cât de încrezător sunteți în capacitatea dumneavoastră de a diagnostica cu exactitate și de a trata eficient această leziune frecventă? În această postare, vom analiza cele mai recente cercetări privind entorsele laterale ale gleznei, inclusiv factorii de risc care pot contribui la apariția acestora, instrumentele de diagnosticare care ajută la diferențierea între diferitele tipuri de leziuni ale gleznei și opțiunile de tratament bazate pe dovezi care pot promova vindecarea optimă și pot preveni recidivele viitoare. Fie că sunteți un specialist experimentat în medicina sportivă sau un medic primar care se ocupă ocazional de leziunile gleznei, acest articol va oferi informații valoroase și sfaturi practice pentru gestionarea acestei afecțiuni prea frecvente.

Patomecanism

Mecanismul comun este inversarea rapidă și bruscă și rotația internă care vor încărca ligamentele laterale ale gleznei. Alte posibilități sunt o forță externă direcționată de la medial la lateral asupra piciorului în timp ce acesta este plantat sau chiar înainte de plantare, sau flexia plantară forțată, de exemplu în cazul unei lovituri blocate(Andersen et al. 2004). Aterizarea după o săritură este un alt mecanism de luat în considerare. De multe ori se dă vina pe o "aterizare greșită", dar acest lucru nu este întotdeauna valabil(Bagehorn et al. 2023).

Prezentare clinică și examinare

Factori de risc

Vuurberg et al (2018) au descris mai mulți factori de risc:

Intrinsecă:

• ROM limitat în dorsiflexie
• Propriocepție redusă
• Deficiențe reduse de pre-sezon în controlul postural (test pozitiv de echilibru pe un singur picior)
• IMC (ridicat și/sau scăzut, în funcție de sursă)
• Presiuni mediale plantare ridicate în timpul alergării
• Rezistență redusă
• Coordonare redusă
• Reducerea rezistenței cardio-respiratorii
• ROM limitat al articulației gleznei
• Scăderea timpului de reacție peroneală
• Femei > bărbați
• Leziuni anterioare la gleznă (deși rezultatele sunt contradictorii)

Extrinsec:

• Sport: aeroball, baschet, volei de interior, sporturi de câmp, alpinism
• Multe sărituri și aterizări în volei
• Joaca fotbal pe iarbă naturală
• Apărător de fotbal
• Tocuri înalte
• Riscul de competiție este mai mare la băieți decât la fete

Istoric

Evaluați gravitatea leziunii și stabiliți tratamentul adecvat. Examinarea trebuie să înceapă cu un istoric complet al leziunii, inclusiv mecanismul leziunii, orice leziuni sau intervenții chirurgicale anterioare și orice simptome asociate, cum ar fi durerea, umflarea sau instabilitatea(Delahunt et al 2018).

Un istoric al entorselor anterioare este asociat cu deficiențe mecanice și senzorimotorii și crește riscul de reincidență(Delahunt et al 2019).

Examinare

În continuare, trebuie efectuată o examinare fizică pentru a evalua amploarea prejudiciului. Aceasta ar trebui să includă o evaluare a amplitudinii de mișcare, a forței și a stabilității gleznei. De asemenea, ar trebui efectuate teste specifice pentru a evalua integritatea ligamentelor, cum ar fi testul sertarului anterior, testul înclinării talare și testul de rezistență la rotația externă. Acestea sunt descrise mai jos.

Testul sertarului anterior

Ligamentul talofibular anterior este cel mai adesea lezat. Repetarea durerii cunoscute la palparea sau tensionarea ligamentului prin flexie plantară pasivă și inversiune indică o leziune. Testul sertarului anterior pentru a evalua întreruperea completă se efectuează cel mai bine după 4 până la 6 zile. Un test pozitiv duce la un semn sulcus(van Dijk et al 1996).

Testul de înclinare talar

Acest test poate solicita ligamentul talofibular anterior și/sau ligamentul calcaneofibular, în funcție de execuție.

Test de rezistență la rotația externă

Acest test va tensiona sindesmoza. Este important să se excludă sau să se excludă leziunile syndesmotice concomitente sau izolate în cazul entorselor de gleznă.

Ligamentul calcaneofibular

Evaluarea ligamentului calcaneofibular este posibilă prin palpare sau prin tensionarea ligamentului în dorsiflexie pasivă cu inversare. Rețineți că ligamentul este traversat de tendoanele și tecile peroneale, făcându-l direct palpabil pe aproximativ 1 cm. Testele de stres trebuie să reproducă durerea cunoscută pentru a fi pozitive.

Reguli de gleznă Ottawa

Pentru a exclude posibilele fracturi, ne putem baza pe regulile de la Ottawa privind glezna. Incapacitatea de a ridica greutatea la patru pași după leziune sau durerea la palpare pe marginea posterioară a celor 6 cm distali ai maleolei mediale sau laterale ar trebui să vă sporească suspiciunea unei posibile fracturi. În acest caz, este necesară o radiografie(Gomes et al 2022).

 

În plus față de examinarea fizică, se pot utiliza măsuri de rezultat validate pentru a evalua starea funcțională a gleznei și pentru a monitoriza progresul în timpul reabilitării. Exemple de astfel de măsuri includ măsurarea capacității piciorului și a gleznei (FAAM) și scala funcțională a extremității inferioare (LEFS).

O listă completă a elementelor care trebuie evaluate poate fi consultată în tabelul de mai jos:

 

Altele

Echilibrul postural static, echilibrul postural dinamic și mersul trebuie evaluate, de exemplu, cu ajutorul testului de ridicare a piciorului și, respectiv, al testului de echilibru cu excursie în stea(Delahunt et al. 2019).

Imagistică

În funcție de gravitatea leziunilor, se pot solicita studii imagistice, cum ar fi radiografii, ultrasunete sau RMN, pentru a evalua amploarea leziunilor și pentru a exclude alte leziuni, cum ar fi fracturi sau dislocări. În general, o examinare amănunțită care ia în considerare atât aspectele fizice, cât și cele funcționale ale leziunii este importantă pentru diagnosticarea și gestionarea cu exactitate a entorselor acute laterale ale gleznei(Delahunt et al 2018).

Entorsa de gleznă înaltă / Leziunea sindesmozei

Prevalența leziunilor ligamentelor sindesmozei articulației gleznei, cu sau fără implicarea ligamentelor laterale, a fost raportată la 20%(Roemer et al. 2014). Sensibilitatea la palpare a ligamentelor sindesmozei este testul cel mai sensibil, în timp ce testul de strângere este cel mai specific(Sman et al 2015). Dacă ambele sunt pozitive, rezultă o probabilitate ridicată de leziune a ligamentelor sindesmozei.

Palparea ligamentelor sindesmozei

Test de strângere

Test de rezistență la rotația externă

 

ÎMBUNĂTĂȚIȚI-VĂ GRATUIT CUNOȘTINȚELE DESPRE AFECȚIUNILE MANȘETEI ROTATORILOR!

• • Nume*
• • Email*

Δ

Tratament

Cuantificarea durerii în timpul reabilitării este aprobată pentru a ghida progresul reabilitării bazate pe exerciții. Alte variabile care trebuie luate în considerare sunt umflarea și ROM, măsurate prin metoda figurii de opt și, respectiv, prin testul de lunecare cu greutate.

Pentru a afla mai multe despre metoda cifrei opt, urmăriți acest videoclip:

repaus, gheață, compresie, înălțare (RICE)

Eficacitatea gheții și a compresiei în reducerea simptomelor asociate leziunilor în urma LAS acute nu este bine susținută de studii. Deși crioterapia a fost investigată în 33 de studii controlate randomizate cu un total de 2337 de participanți, dovezile disponibile limitate sugerează că eficacitatea acesteia pentru reducerea simptomelor acute ale LAS este neclară. Eficacitatea RICE singur, a crioterapiei singur sau a terapiei de compresie singur în îmbunătățirea durerii, a umflăturii sau a funcției pacientului pentru LAS acut nu este susținută de dovezi. Prin urmare, medicii fizioterapeuți ar trebui să evalueze cu atenție utilizarea crioterapiei și să ia în considerare metode alternative de tratament pentru persoanele cu LAS acut.  (Vuurberg et al. 2018).

Medicamente

Pacienții cu LAS acută pot utiliza AINS pentru a ameliora durerea și umflarea, dar trebuie să fie precauți, deoarece utilizarea acestora este asociată cu complicații și poate inhiba sau întârzia procesul natural de vindecare(Vuurberg et al. 2018).

Antrenamentul de rezistență

Persoanele cu instabilitate cronică a articulației gleznei prezintă deficite ale forței articulației gleznei, astfel încât se recomandă evaluarea acesteia prin intermediul dinamometrelor portabile(Delahunt et al. 2019). Dovezile sugerează că forța șoldului este redusă și la persoanele cu instabilitate cronică a gleznei, ceea ce ar putea fi un aspect de luat în considerare(McCann et al. 2017).

Exercițiu

Kinetoterapeuților li se recomandă să ia în considerare inițierea programelor de terapie prin exerciții fizice imediat după o leziune LAS acută, deoarece s-a constatat că aceste programe reduc prevalența leziunilor recurente și a instabilității funcționale a gleznei, precum și că duc la o recuperare mai rapidă și la rezultate îmbunătățite. Pentru pacienții cu entorse grave de gleznă, fizioterapia supravegheată poate fi mai eficientă decât un program de exerciții la domiciliu, îmbunătățind rezistența și propriocepția gleznei și permițând o revenire mai rapidă la muncă și sport. Cu toate acestea, este important de remarcat faptul că unele studii au contrazis aceste constatări, nu au arătat niciun efect al adăugării terapiei cu exerciții supravegheate la tratamentul convențional sau nicio îmbunătățire a echilibrului postural după terapia cu exerciții. Prin urmare, programele de terapie prin exerciții ar trebui să fie atent individualizate pe baza nevoilor pacienților, nivelul de supraveghere și îndrumare fiind determinat în consecință(Vuurberg et al. 2018).

În plus, evaluarea nivelului de participare al persoanei înainte de accidentare este extrem de importantă pentru specificitatea programului de exerciții(Delahunt et al. 2019).

Studiile recente au arătat că majoritatea exercițiilor de reabilitare prescrise în RCT actuale sunt generice, simpliste și nu abordează pe deplin patomecanica entorselor laterale ale gleznei fără contact, ceea ce poate limita eficacitatea reabilitării LAS. Intervenția prin exerciții ar trebui să încorporeze formarea simțului poziției articulare, mișcări multidirecționale, faze de zbor și aterizări cu un singur membru într-un mod progresiv(Wagemans et al. 2022).

Terapia manuală

Terapia manuală sub formă de mobilizări articulare este cel mai bine combinată cu un program de exerciții fizice. Mobilizările și exercițiile fizice par a fi superioare exercițiilor fizice la domiciliu(Cleland și colab. 2013). Acestea par să crească ROM în dorsiflexie pe termen scurt și să reducă durerea(Loudon et al. 2013).

Chirurgie

Intervenția chirurgicală este rareori necesară, cu excepția cazului în care integritatea structurală suplimentară este afectată, cum ar fi peroneul. Entorsiile acute "simple" sunt tratate conservator, iar instabilitatea cronică eventuală poate necesita intervenție chirurgicală(Al-Mohrej et al. 2016).

Referințe

Andersen, T. E., Floerenes, T. W., Arnason, A., & Bahr, R. (2004). Analiza video a mecanismelor leziunilor gleznei în fotbal. Revista americană de medicină sportivă, 32(1 Suppl), 69S-79S. https://doi.org/10.1177/03635465032620232 -

Bagehorn T, Zee MD, Fong D, et al9 entorsa gleznei fără contact nu este întotdeauna rezultatul unei "aterizări proaste": o analiză video sistematică a 145 de cazuri neconsecutiveBMJ Open Sport & Exercise Medicine 2023;9:doi: 10.1136/bmjsem-2023-sportskongres2023.5

Delahunt, E., & Remus, A. (2019). Factori de risc pentru entorsele laterale ale gleznei și instabilitatea cronică a gleznei. Journal of athletic training, 54(6), 611-616. https://doi.org/10.4085/1062-6050-44-18

Gomes, Y. E., Chau, M., Banwell, H. A., & Causby, R. S. (2022). Precizia de diagnostic a regulii Ottawa pentru gleznă pentru a exclude fracturile în leziunile acute ale gleznei la adulți: o revizuire sistematică și o meta-analiză. BMC musculoskeletal disorders, 23(1), 885.

Delahunt, E., Bleakley, C. M., Bossard, D. S., Caulfield, B. M., Docherty, C. L., Doherty, C., Fourchet, F., Fong, D. T., Hertel, J., Hiller, C. E., Kaminski, T. W., McKeon, P. O., Refshauge, K. M., Remus, A., Verhagen, E., Vicenzino, B. T., Wikstrom, E. A., & Gribble, P. A. (2018). Evaluarea clinică a leziunilor acute de entorsă laterală a gleznei (ROAST): Declarație de consens 2019 și recomandări ale Consorțiului internațional pentru gleznă. British Journal of Sports Medicine, 52(20), 1304-1310.

van Dijk CN , Lim LS , Bossuyt PM , et al . Examinarea fizică este suficientă pentru diagnosticarea entorsei de gleznă. J Bone Joint Surg Br 1996;78:958-62.doi:10.1302/0301-620X78B6.12837

Roemer FW , Jomaah N , Niu J , et al . Leziunile ligamentare și riscul de leziuni tisulare asociate în entorsele acute de gleznă la sportivi: un studiu RMN transversal. Am J Sports Med 2014;42:1549-57.doi:10.1177/03635465145296438

Sman, A. D., Hiller, C. E., Rae, K., Linklater, J., Black, D. A., Nicholson, L. L., Burns, J., & Refshauge, K. M. (2015). Precizia diagnostică a testelor clinice pentru leziunile sindesmozei gleznei. British Journal of Sports Medicine, 49(5), 323-329.

Vuurberg, G., Hoorntje, A., Wink, L. M., van der Doelen, B. F. W., van den Bekerom, M. P., Dekker, R., van Dijk, C. N., Krips, R., Loogman, M. C. M., Ridderikhof, M. L., Smithuis, F. F., Stufkens, S. A. S., Verhagen, E. A. L. M., de Bie, R. A., & Kerkhoffs, G. M. M. J. (2018). Diagnosticul, tratamentul și prevenirea entorsei gleznei: actualizarea unui ghid clinic bazat pe dovezi. British Journal of Sports Medicine, 52(15), 956.

McCann, R. S., Crossett, I. D., Terada, M., Kosik, K. B., Bolding, B. A., & Gribble, P. A. (2017). Forța șoldului și deficitele testului de echilibru cu excursie în stea la pacienții cu instabilitate cronică a gleznei. Journal of science and medicine in sport, 20(11), 992-996.

Wagemans, J., Bleakley, C., Taeymans, J., Kuppens, K., Schurz, A. P., Baur, H., & Vissers, D. (2023). Strategiile de reabilitare pentru entorsa laterală a gleznei nu reflectă mecanismele stabilite de re-leziune: O revizuire sistematică. Kinetoterapia în sport: jurnalul oficial al Asociației de fizioterapeuți autorizați în medicina sportivă, 60, 75-83.

Al-Mohrej, O. A., & Al-Kenani, N. S. (2017). Entorsa acută de gleznă: abordare conservatoare sau chirurgicală?. EFORT open reviews, 1(2), 34-44. 

Cleland, J. A., Mintken, P. E., McDevitt, A., Bieniek, M. L., Carpenter, K. J., Kulp, K., & Whitman, J. M. (2013). Fizioterapie manuală și exerciții versus exerciții supravegheate la domiciliu în tratamentul pacienților cu entorsă de gleznă cu inversiune: un studiu clinic randomizat multicentric. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 43(7), 443-455.

Loudon, J. K., Reiman, M. P., & Sylvain, J. (2014). Eficacitatea mobilizării/manipulării manuale a articulațiilor în tratamentul entorselor laterale ale gleznei: o revizuire sistematică. British journal of sports medicine, 48(5), 365-370.