Mielopatia cervicală spondilotică (CMS) | Diagnostic și tratament

Introducere și epidemiologie

Mielopatia cervicală spondilotică (CSM) este o afecțiune neurologică care reprezintă principala cauză a leziunilor măduvei spinării la adulți. În termeni simpli, aceasta implică comprimarea sau deteriorarea măduvei spinării în gât, în principal din cauza procesului natural de îmbătrânire care afectează vertebrele cervicale. Termenul "mielopatie" provine din cuvintele grecești "myelon", care înseamnă "măduva spinării" și "pathos", care înseamnă "boală".

Studiile epidemiologice au oferit informații valoroase cu privire la CSM. Northover et al. (2012) au efectuat un studiu observațional care a implicat 41 de pacienți, iar constatările lor au evidențiat un raport bărbați-femei de 2,7:1, vârsta medie la diagnostic fiind de 63,8 ani. S-a observat că CSM afectează de obicei mai multe segmente ale coloanei cervicale, nivelul C5/C6 fiind cel mai frecvent afectat.

În plus, Aizawa et al. (2016) au efectuat un studiu privind operațiile pe coloana vertebrală efectuate între 1998 și 2012. Ei au constatat că 19,8% dintre aceste intervenții chirurgicale erau legate de mielopatia cervicală, subliniind prevalența acestei afecțiuni în contextul mai larg al sănătății coloanei vertebrale. Alte probleme ale coloanei vertebrale, cum ar fi stenoza canalului spinal lombar (35,9%) și hernia de disc lombară (27,7%), au ocupat, de asemenea, un loc proeminent în cercetarea lor.

CSM este o afecțiune medicală complexă cu o fiziopatologie multifactorială care include modificări structurale ale coloanei vertebrale cervicale. Mai mulți factori cheie contribuie la dezvoltarea și evoluția acesteia:

Factori de risc:

1. Traumă: Evenimentele traumatice, cum ar fi accidentele sau leziunile, pot accelera degenerarea discurilor coloanei vertebrale cervicale și pot crește riscul de CSM.
2. Greutate axială pe gât/cap: Activitățile care implică o greutate axială excesivă asupra gâtului sau capului pot duce la creșterea stresului mecanic asupra coloanei cervicale, exacerbând degenerarea discului și alte modificări structurale.
3. Predispoziția genetică a vertebrelor: Unele persoane pot avea o predispoziție genetică care le face vertebrele cervicale mai susceptibile la modificări degenerative, ceea ce poate contribui la CSM.
4. Fumatul: Se știe că fumatul are efecte dăunătoare asupra sănătății vasculare și a oxigenării țesuturilor, ceea ce poate exacerba progresia CSM și a simptomelor asociate acesteia.

Patofiziologie

1. Degenerarea discului (disc bombat): CSM începe adesea cu degenerarea discurilor intervertebrale din coloana cervicală, ceea ce le face să se umfle sau să iasă în canalul spinal.
2. Formarea osului subperiostal (ventral față de canalul spinal): Ca răspuns la stresul mecanic crescut, organismul formează țesut osos nou pe partea din față (ventrală) a canalului spinal, îngustând astfel spațiul pentru măduva spinării.
3. Osificarea ligamentului longitudinal posterior: Ligamentul longitudinal posterior poate suferi osificare, întărire și calcificare, contribuind la îngustarea canalului spinal.
4. Hipertrofia Ligamentum Flavum: Hipertrofia ligamentului Flavum face ca acesta să se îngroașe și să devină mai puțin flexibil, invadând în continuare spațiul din canalul spinal și comprimând măduva spinării.

Aceste modificări structurale conduc în mod colectiv la comprimarea și îngustarea canalului spinal, rezultând simptomele și complicațiile caracteristice asociate cu CSM. Recunoașterea acestor factori de risc și înțelegerea mecanismelor fiziopatologice implicate este esențială atât pentru prevenire, cât și pentru gestionare. Diagnosticul precoce și intervențiile adecvate sunt esențiale pentru a atenua efectele acestor modificări structurale asupra măduvei spinării.

Prezentare clinică și examinare

Mielopatia cervicală spondilotică (CSM) se caracterizează printr-o varietate de semne și simptome clinice, deși nu există caracteristici specifice care să definească exclusiv această afecțiune. Pacienții cu CSM se pot confrunta cu următoarele:

1. Anomalii în mers: Pacienții prezintă adesea modificări ale mersului, care pot include un mers instabil, împiedicări și dificultăți în menținerea echilibrului.

2. Rigiditate la nivelul coloanei cervicale: CSM poate duce la rigiditate și la reducerea amplitudinii de mișcare a gâtului, făcând dificilă mișcarea confortabilă a capului.

3. Durere ascuțită în brațe: Pacienții pot raporta dureri ascuțite, înțepătoare și disconfort în brațe. Aceste simptome sunt adesea asociate cu compresia nervilor în coloana cervicală.

4. Disfuncție motorie: Problemele motorii sunt frecvente și se pot manifesta ca slăbiciune musculară, dificultăți de coordonare și o scădere a abilităților motorii fine, cum ar fi manipularea obiectelor.

5. Modificări ale senzațiilor: Alterările senzoriale sunt frecvente și pot implica furnicături, amorțeală sau o senzație de "ac și ace" la nivelul brațelor și mâinilor.

6. Pierderea forței: Pacienții pot suferi o pierdere de forță la nivelul membrelor superioare, ceea ce duce la dificultăți în sarcinile și activitățile zilnice.

7. Propriocepție redusă: Propriocepția, care este simțul poziției și mișcării corpului, poate fi afectată, ceea ce face dificilă coordonarea mișcărilor.

8. Probleme de toaletă: Unii pacienți pot întâmpina dificultăți în controlul vezicii urinare sau al intestinelor din cauza afectării măduvei spinării.

9. Semnul lui L'Hermitte: Acesta este un simptom distinctiv caracterizat printr-o senzație asemănătoare unui șoc electric care radiază în josul coloanei vertebrale și în membre atunci când gâtul este flexat. Este un indicator clasic al afectării măduvei cervicale în CSM.

Aceste semne și simptome diverse pot varia în gravitate de la o persoană la alta, făcând ca prezentarea clinică a CSM să fie unică pentru fiecare pacient. Recunoașterea acestor manifestări este esențială pentru diagnosticarea și intervenția timpurie pentru a preveni deteriorarea ulterioară a măduvei spinării și pentru a îmbunătăți calitatea vieții pacientului.

Examinare

Dacă se suspectează CSM, terapeutul poate utiliza următorul grup de teste(Cook et al. 2010) pentru a ajuta la luarea deciziilor:

Cook et al. (2010) au produs un grup de rezultate predictive ale testelor clinice pentru un eșantion de pacienți folosind un diagnostic clinic ca standard de referință pentru afecțiune. Scopul clusterului este de a detecta boala în stadii incipiente pentru a exclude afecțiunea în timpul screeningului.

Cele cinci teste sau caracteristici ale pacientului incluse în regulă sunt următoarele:

1. Abaterea porții care se manifestă prin mers anormal de larg, ataxie sau poartă spastică.
2. Un test Hoffman pozitiv sau semnul Hoffman care se caracterizează printr-o contracție reflexă a degetului mare și arătător atunci când se întoarce partea distală a degetului mijlociu.
3. Semnul supinatorului inversat, care este provocat de atingerea rapidă în apropierea procesului stiloid al radiusului, care este atașamentul tendonului brachioradialis și se manifestă în flexia degetului sau în extensia ușoară a cotului.
4. Semn Babinski pozitiv, care se manifestă printr-o extensie a degetului mare de la picior și o mișcare în evantai a celorlalte patru degete atunci când se mângâie partea laterală a tălpii piciorului de la călcâi înainte spre degetul mare.
5. Vârsta mai mare de 45 de ani.

Astfel, dacă 3+/5 din cele cinci caracteristici menționate anterior sunt pozitive, raportul de probabilitate pozitivă pentru o mielopată cervicală spondilozantă este de 30,9. În cazul în care doar unul este pozitiv, deși raportul negativ probabil este de 0,18

ÎMBUNĂTĂȚIȚI-VĂ MASIV ȘI GRATUIT CUNOȘTINȚELE DESPRE DURERILE LOMBARE

• • Nume*
• • Email*

Δ

Tratament

Odată confirmat diagnosticul de mielopatie spondilotică cervicală (MSC), principala decizie care trebuie luată este aceea de a urma un tratament operativ sau non-operativ. CSM este privită în mod obișnuit ca o afecțiune chirurgicală, deoarece studiile au arătat că tratamentele neoperatorii duc la afectarea semnificativă în timp a activităților zilnice. Mai exact, la sfârșitul unui an, tratamentul neoperator conduce la o rată de afectare de 6%, care crește la 21% la doi ani, 28% la trei ani și un procent substanțial de 56% la zece ani. (Fehlings et al. 2017)

Până în prezent, există o lipsă de studii de nivel înalt care să compare în mod direct rezultatele managementului operativ versus non-operativ în cazurile de mielopatie spondilotică cervicală (CSM). Cu toate acestea, au fost obținute informații semnificative în urma diferitelor eforturi de cercetare. Sampath et al. (2000) au efectuat un studiu prospectiv, multicentric, nerandomizat, cu scopul de a compara tratamentele chirurgicale și neoperatorii pentru CSM. Constatările lor au indicat faptul că pacienții operați tind să aibă rezultate mai bune, incluzând starea funcțională, durerea generală și ameliorarea simptomelor neurologice, în ciuda unei poveri mai mari a bolii înainte de operație.

În 2013, Rhee și colab. au publicat o revizuire sistematică privind gestionarea CSM, recomandând împotriva tratamentului neoperator ca abordare primară pentru pacienții cu mielopatie moderată până la severă. Aceștia au sugerat că persoanele cu mielopatie ușoară ar putea opta inițial pentru un tratament neoperator, dar ar trebui să fie monitorizate îndeaproape pentru orice semne de deteriorare.

În 2017, AOSpine North America și Cervical Spine Research Society (CSRS) au publicat orientări comune pentru gestionarea CSM în funcție de gravitatea acesteia. Pentru pacienții cu CSM ușoară, ar trebui prezentate opțiunile de intervenție chirurgicală sau o încercare supravegheată de reabilitare structurată. În cazul în care tratamentul non-operator nu aduce îmbunătățiri sau starea pacientului se înrăutățește, se recomandă intervenția chirurgicală. În cazurile de CSM moderată până la severă, ghidurile susțin cu tărie intervenția chirurgicală. Pacienții cu compresie a măduvei cervicale, dar care nu prezintă semne clare de mielopatie sau compresie radiculară, trebuie să primească consiliere cu privire la riscurile de progresie a bolii, educație cu privire la simptomele care trebuie urmărite și urmărire clinică periodică.

În cele din urmă, pentru pacienții care prezintă compresie a măduvei cervicale împreună cu dovezi de radiculopatie, autorii propun să se ia în considerare fie tratamentul chirurgical, fie reabilitarea structurată cu monitorizare atentă. Ghidurile de practică din 2017 pentru gestionarea CSM, stratificate în funcție de gravitate, sunt rezumate în tabelul de mai jos:

Doriți să aflați mai multe despre zona cervicală și radiculopatia cervicală în special? Apoi, consultați articolele noastre de pe blog și recenziile de cercetare:

• Determinarea nivelului de radiculopatie cervicală
• De ce Dermatome Maps poate fi încă util
• 3 adevăruri pe care universitatea nu vi le-a spus despre sindromul radicular
• Fizioterapie pentru radiculopatiile dureroase

Referințe

Aizawa, T., Hashimoto, K., Kanno, H., Handa, K., Takahashi, K., Onoki, T., ... & Ozawa, H. (2022). Comparație retrospectivă a rezultatelor chirurgicale pentru pacienții cu mielopatie toracică cauzată de osificarea ligamentului longitudinal posterior: Decompresie posterioară cu fuziune vertebrală instrumentată versus decompresie anterioară modificată prin abordare posterioară. Journal of Orthopaedic Science, 27(2), 323-329.

Cook, C., Brown, C., Isaacs, R., Roman, M., Davis, S., & Richardson, W. (2010). Constatări clinice grupate pentru diagnosticarea mielopatiei coloanei cervicale. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(4), 175-180.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., & Wang, J. C. (2017). Un ghid de practică clinică pentru gestionarea mielopatiei cervicale degenerative: introducere, justificare și domeniu de aplicare. Global Spine Journal, 7(3_suppl), 21S-27S.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., Aarabi, B., Arnold, P. M., ... & Wang, J. C. (2017). Un ghid de practică clinică pentru gestionarea pacienților cu mielopatie cervicală degenerativă: recomandări pentru pacienții cu boală ușoară, moderată și severă și pentru pacienții nonmielopatici cu dovezi de compresie a măduvei. Global spine journal, 7(3_suppl), 70S-83S.

McCormick, J. R., Sama, A. J., Schiller, N. C., Butler, A. J., & Donnally, C. J. (2020). Mielopatia spondilotică cervicală: un ghid de diagnosticare și gestionare. The Journal of the American Board of Family Medicine, 33(2), 303-313.

Rhee, J. M., Shamji, M. F., Erwin, W. M., Bransford, R. J., Yoon, S. T., Smith, J. S., ... & Kalsi-Ryan, S. (2013). Managementul non-operator al mielopatiei cervicale: o revizuire sistematică. Spine, 38(22S), S55-S67.

Sampath, P., Bendebba, M., Davis, J. D., & Ducker, T. B. (2000). Rezultatul pacienților tratați pentru mielopatia cervicală: un studiu prospectiv, multicentric cu revizuire clinică independentă. Spine, 25(6), 670-676.