Radiculopatia cervicală | Diagnostic și tratament pentru fizioterapeuți

Introducere și epidemiologie

Sindromul radicular cervical este termenul umbrelă care cuprinde durerea radiculară cervicală și/sau radiculopatia cervicală. Chiar dacă "durere radiculară" și "radiculopatie" sunt sinonime în literatura de specialitate, ele nu sunt identice. Durerea radiculară este definită ca "durere evocată de descărcări ectopice provenite de la o rădăcină dorsală sau de la ganglionul acesteia". Hernia de disc (hernia nucleului pulposus, HNP), cea mai frecventă cauză, și inflamația nervului afectat par a fi procesul fiziopatologic critic. Radiculopatia este o altă entitate distinctă. Este o stare neurologică în care conducerea este blocată de-a lungul unui nerv spinal sau al rădăcinilor acestuia(Bogduk et al. 2009).
Acest lucru duce la semne obiective de pierdere a funcției neurologice, cum ar fi pierderea senzorială (hipoestezie sau anestezie), pierderea motorie (pareză sau atrofie) sau reflexe diminuate (hiporeflexie).

În coloana cervicală, prolapsul discal adevărat și hernia nucleului pulpos sunt mai puțin frecvente. Foramenul neural este mărginit ventral de articulația uncovertebrală și dorsal de procesul articular superior al vertebrelor caudale. Radiculopatiile compresive apar ca urmare a denaturării mecanice a rădăcinii nervoase, fie prin hipertrofierea articulațiilor fațetare sau a articulațiilor uncovertebrale, fie prin proeminența discului, prin pintenarea spondilotică a corpului vertebral sau printr-o combinație a acestor factori(Abbed et al. 2007). HNP reprezintă aproximativ 20%-25% din radiculopatiile cervicale, iar boala degenerativă de disc (DDD) reprezintă aproximativ 70%-75%(Roth et al. 2009).
O revizuire de la Van Zundert et al. (2010) raportează o incidență anuală de 82,3 cazuri noi de sindrom radicular cervical la 100 000 de persoane, cu o incidență ajustată de 107 pentru bărbați și 64 pentru femei. Studiul raportează, de asemenea, că rădăcina nervoasă cea mai frecvent afectată este C7, în 45-60% din cazuri, urmată de C6 (20-25%) și C5 și C8 cu câte 10%.

Prezentare clinică și examinare

Semne și simptome

Următoarele semne și simptome pot indica o durere cervicală de gradul III (Bono et al. 2011, Kuijper et al. 2008):

• Durerea de gât este minoră în comparație cu durerea de braț, în plus, este posibil să apară dureri scapulare și periscapulare
• Mișcările și manevrele gâtului care cresc presiunea intraspinală, cum ar fi tusea
  și strănutul agravează durerea sau furnicăturile în braț
• Diferite grade de parestezii, pierderi senzoriale (hipoestezie) în regiunea dermatomală a rădăcinii nervoase afectate
• Identificarea unei game limitate de mișcări cervicale, definită ca rotație mai mică de 60 de grade sau rotație limitată și dureroasă
• Diferite grade de slăbiciune motorie (pareză) în miotomul rădăcinii nervoase afectate
• Grad variabil de scădere a reflexelor tendinoase profunde (hiporeflexie) ale rădăcinii nervoase corespunzătoare
• Semnele și simptomele atipice includ slăbiciunea deltoidului, aripile scapulare, slăbiciunea mușchilor intrinseci ai mâinii, durere toracică sau profundă în piept și dureri de cap

Examinare

După anamneza pacientului, este posibil să vă fi format ipoteza ICD (Clasificarea internațională a bolilor) conform căreia pacientul dumneavoastră suferă de sindrom radicular cervical.  Apoi puteți reduce și mai mult incertitudinea clinică prin efectuarea de teste fizice pentru a exclude sau a confirma ipotezele. Prima baterie de teste este axată pe reproducerea sau atenuarea durerii radiculare și/sau a paresteziei:

Un test Spurling pozitiv este un test foarte specific care poate confirma diagnosticul de sindrom radicular cervical. Testul este pozitiv la reproducerea unor simptome precum durere și parestezii la nivelul brațului și mâinii.

Alte teste ortopedice pentru diagnosticarea sindromului radicular cervical sunt:

• Cluster de Wainner
• Testul de distragere cervicală
• Semn de abducție a umărului
• Manevra Valsalva
• Test de strângere a brațului
• Testul Neck Tornado

În timpul celei de-a doua părți a examinării, trebuie să efectuați un examen neurologic axat pe prezența și gradul radiculopatiei, evaluând hiporeflexia, hipoestezia și pareza:

Următorul videoclip privind testarea dermatomului a fost derivat din formularul Asociației americane pentru leziuni ale coloanei vertebrale (ASIA):

Lee et al. (2008) au evaluat literatura de specialitate și au creat o hartă dermatomică compozită pe baza datelor publicate din 5 lucrări pe care le-au considerat a fi cele mai fiabile din punct de vedere experimental. Hărțile lor arată astfel:

Există o mulțime de discuții cu privire la fiabilitatea hărților dermatome. Consultați articolele noastre de pe blog și recenziile de cercetare dacă doriți să aflați mai multe despre aceasta:

• Determinarea nivelului de radiculopatie cervicală
• De ce Dermatome Maps poate fi încă util
• 3 adevăruri pe care universitatea nu vi le-a spus despre sindromul radicular

Puteți testa miotomii membrelor superioare așa cum se explică în următorul videoclip:

Fiți conștienți de faptul că radiculopatia cervicală poate fi mimată de o prindere a unui nerv periferic. Pentru mai multe informații, consultați următoarele videoclipuri:

• Radiculopatie C5 sau captarea nervului suprascapular?
• Radiculopatie C6, C7 sau sindromul tunelului carpian?
• Radiculopatie C8 sau prinderea nervului ulnar? 

5 TEHNICI ESENȚIALE DE MOBILIZARE / MANIPULARE PE CARE FIECARE FIZIOTERAPEUT AR TREBUI SĂ LE STĂPÂNEASCĂ

• • Nume*
• • Email*

Δ

Tratament

Ca și în cazul durerii de gât specifice, tratamentul trebuie să se bazeze pe constatările făcute în urma anamnezei și examinării pacientului. Scopul este de a se concentra asupra factorilor de prognostic negativ modificabili care pot fi influențați de terapie. Factorii pe care îi putem influența pozitiv în mod direct sunt un nivel ridicat de durere, handicap, amplitudine de mișcare și mobilitate articulară redusă. Factorii care ar putea fi influențați direct prin consiliere și educație, dar și indirect prin tratament, sunt frica legată de mișcare, gândirea catastrofală și adaptarea pasivă.
Dacă parcurgeți lista factorilor de prognostic, puteți vedea că există destul de mulți factori pe care cu greu îi vom putea influența sau nu. Dacă un pacient prezintă factori psihosociali dominanți sau factori legați de muncă, Bier et al. (2017) recomandă luarea în considerare a contactării altor profesioniști din domeniul medical, cum ar fi psihologii sau un fizioterapeut specializat în reabilitarea muncii.
În cazul sindromului radicular cervical, ghidul Societății Regale Olandeze a Fizioterapeuților recomandă sfătuirea pacientului cu privire la evoluția benignă a sindromului radicular cervical și la faptul că durerea de braț se rezolvă de obicei de la sine. În plus, sfătuiți pacientul să rămână activ, dar și să evite mișcările și activitățile care agravează durerea radiantă sau alte afecțiuni ale brațului.

Ce spun dovezile cu privire la tratamentele eficiente?
Thoomes et al. (2016) au efectuat o revizuire și menționează că dovezile pentru terapia manuală și fizioterapie sunt rare și majoritatea intervențiilor sunt evaluate într-un singur studiu controlat randomizat (RCT). Kuijper et al. (2009) au comparat (1) fizioterapia axată pe exerciții de întărire a gâtului și a membrelor superioare cu (2) un guler semi-rigid pentru gât cu (3) o abordare expectativă la pacienții cu dureri acute la nivelul gâtului. Rezultatele lor au arătat o scădere a durerii și a dizabilității măsurate pe baza indicelui de dizabilitate a gâtului (NDI) în toate cele 3 grupuri la 6 săptămâni de urmărire. Grupul de fizioterapie și grupul cu guler cervical au înregistrat o scădere semnificativ mai mare a durerii în comparație cu grupul de control, doar grupul cu guler cervical prezentând o scădere semnificativ mai mare a NDI în comparație cu grupul de control. Deși acest studiu de înaltă calitate a fost efectuat într-un cadru ambulatoriu al unui spital, Keating et al. (2019) va compara o abordare multimodală a fizioterapiei cu un grup de așteptare pentru pacienții cu sindrom radicular cervical acut în practica primară.

În mod surprinzător, nu există niciun studiu unic care să compare eficacitatea exercițiilor pentru gât în cazul sindromului radicular cervical cu un grup de control. Din acest motiv, nu este posibil să se estimeze efectul tratamentului exercițiilor de flexie craniocervicală, deși sunt prescrise în mod obișnuit. Următorul videoclip vă oferă o idee despre exercițiile care ar putea fi utilizate în tratamentul dumneavoastră:

Deși nu există dovezi disponibile pentru mobilizarea toracică, Young et al. (2019) au constatat că "o sesiune de manipulare toracică a dus la îmbunătățiri ale durerii, handicapului, ROM cervical și rezistenței flexorului profund al gâtului la pacienții cu radiculopatie cervicală. Pacienții tratați cu manipulare au avut mai multe șanse să raporteze o modificare cel puțin moderată a simptomelor gâtului și membrelor superioare până la 48-72 de ore după tratament."
Un studiu de calitate inferioară realizat de Ragonese et al. (2009, niciun link direct disponibil) a comparat terapia manuală cu exercițiile de întărire sau cu combinația ambelor intervenții. Rezultatele acestui studiu sugerează că o abordare multimodală a tratamentului care utilizează o combinație de terapie manuală și exerciții de întărire este superioară tratamentului prin oricare dintre intervenții.

Nee et al. (2012) au comparat "managementul țesutului neural", care a inclus tehnici de terapie manuală și exerciții de alunecare a nervilor care au fost susținute pentru reducerea mecanosensibilității nervoase, pentru 4 tratamente în decurs de 2 săptămâni cu o abordare de așteptare și observare. Aceștia au constatat o îmbunătățire raportată de participanți în ceea ce privește durerea de gât și de braț și invaliditatea în grupul experimental comparativ cu grupul de control.
Kim et al. (2017) au comparat mobilizarea neurală cu tracțiunea manuală cu tracțiunea manuală singură. Ambele intervenții au fost efectuate de 3 ori pe săptămână timp de 8 săptămâni. Aceștia au constatat o ameliorare a durerii, a dizabilității, a amplitudinii de mișcare și a rezistenței musculare a flexorilor cervicali profunzi în grupul combinat față de grupul de tracțiune după 4 și 8 săptămâni.

În următorul videoclip puteți vedea un exemplu de glisoare și tensoare nervoase care pot fi efectuate ca exerciții la domiciliu de către pacienți:

Există unele dezbateri cu privire la tracțiunea cervicală ca opțiune de tratament pentru sindromul radicular cervical. Romeo et al. (2018) au efectuat o revizuire sistematică și o meta-analiză și au constatat că tracțiunea mecanică - atunci când este adăugată la fizioterapie - a avut un efect semnificativ asupra durerii pe termen scurt și mediu și asupra dizabilității pe termen mediu. Tracțiunea manuală a avut un efect semnificativ asupra durerii pe termen scurt. Aceștia concluzionează că literatura de specialitate actuală susține utilizarea tracțiunii mecanice și manuale pentru RC în plus față de alte proceduri de terapie fizică pentru reducerea durerii, dar produce efecte mai reduse asupra funcției/invalidității.

Tratamentul chirurgical

Engquist et al. (2013) au comparat rezultatele intervenției chirurgicale și ale fizioterapiei cu cele ale fizioterapiei singure. Ei au arătat că intervenția chirurgicală cu fizioterapie a dus la o îmbunătățire mai rapidă în primul an postoperator, cu o îmbunătățire semnificativ mai mare a durerii cervicale și a evaluării globale a pacientului decât fizioterapia singură, dar diferențele dintre grupuri au scăzut după 2 ani. Prin urmare, ei concluzionează că ar trebui încercată fizioterapia structurată înainte de a se alege intervenția chirurgicală.
Un alt studiu realizat de Peolsson et al. (2013) au comparat, de asemenea, chirurgia cu fizioterapia cu fizioterapia singură. La o urmărire de 2 ani, grupurile nu au prezentat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește rezistența mușchilor gâtului, dexteritatea manuală și forța de prindere a mâinii drepte. Prin urmare, autorii concluzionează, de asemenea, că fizioterapia ar trebui să preceadă o decizie de intervenție chirurgicală.
În cele din urmă, un studiu mai vechi realizat de Persson et al. (1997) au comparat chirurgia pentru sindromul radicular cervical cu fizioterapia sau gulerul cervical. După 4 luni, grupul chirurgical a raportat mai puțină durere, mai puțină pierdere senzorială și o forță musculară mai bună comparativ cu cele 2 grupuri conservatoare. Cu toate acestea, la o urmărire de 1 an, nu a existat nicio diferență semnificativă între oricare dintre cele 3 grupuri.
Astfel, în timp ce intervenția chirurgicală ar putea îmbunătăți simptomele pe termen mediu, rezultatele par să fie egale pentru fizioterapie și intervenție chirurgicală pe termen lung.
Doriți să aflați mai multe despre radiculopatia cervicală? Apoi, consultați articolele noastre de pe blog și recenziile de cercetare:

• Determinarea nivelului de radiculopatie cervicală
• De ce Dermatome Maps poate fi încă util
• 3 adevăruri pe care universitatea nu vi le-a spus despre sindromul radicular
• Fizioterapie pentru radiculopatiile dureroase

Referințe

Abbed, K. M., & Coumans, J. V. C. (2007). Radiculopatia cervicală: fiziopatologie, prezentare și evaluare clinică. Neurochirurgie, 60(suppl_1), S1-28.

Bogduk, N. (2009). Cu privire la definițiile și fiziologia durerii de spate, a durerii referite și a durerii radiculare. PAIN®, 147(1-3), 17-19.

Bono, C. M., Ghiselli, G., Gilbert, T. J., Kreiner, D. S., Reitman, C., Summers, J. T., ... & Toton, J. F. (2011). Un ghid clinic bazat pe dovezi pentru diagnosticul și tratamentul radiculopatiei cervicale din tulburările degenerative. The Spine Journal, 11(1), 64-72.

Engquist, M., Löfgren, H., Öberg, B., Holtz, A., Peolsson, A., Söderlund, A., ... & Lind, B. (2013). Chirurgia versus tratamentul nechirurgical al radiculopatiei cervicale: un studiu prospectiv, randomizat care compară chirurgia plus fizioterapia cu fizioterapia singură, cu o urmărire de 2 ani.

Keating, L., Treanor, C., Sugrue, J., Meldrum, D., Bolger, C., & Doody, C. (2019). Un studiu controlat randomizat de fizioterapie multimodală versus consiliere pentru radiculopatia cervicală dureroasă cu debut recent - protocolul studiului PACeR. BMC tulburări musculo-scheletice, 20, 1-8.

Kim, D. G., Chung, S. H., & Jung, H. B. (2017). Efectele mobilizării neurale asupra durerii, handicapului, ROM și rezistenței flexorului profund al pacienților cu radiculopatie cervicală. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 30(5), 951-959.

Kuijper, B., Tans, J. T. J., Schimsheimer, R. J., Van Der Kallen, B. F. W., Beelen, A., Nollet, F., & De Visser, M. (2009). Radiculopatie cervicală degenerativă: diagnostic și tratament conservator. O revizuire. Jurnalul european de neurologie, 16(1), 15-20.

Lee, M. W. L., McPhee, R. W., & Stringer, M. D. (2008). O abordare bazată pe dovezi a dermatomilor umani. Anatomie clinică: The Official Journal of the American Association of Clinical Anatomists and the British Association of Clinical Anatomists, 21(5), 363-373.

Nee, R. J., Vicenzino, B., Jull, G. A., Cleland, J. A., & Coppieters, M. W. (2012). Managementul țesutului neural oferă beneficii imediate relevante din punct de vedere clinic, fără efecte nocive pentru pacienții cu dureri de gât și braț legate de nervi: un studiu randomizat. Journal of physiotherapy, 58(1), 23-31.

Peolsson, A., Söderlund, A., Engquist, M., Lind, B., Löfgren, H., Vavruch, L., ... & Öberg, B. (2013). Rezultatul funcției fizice la pacienții cu radiculopatie cervicală după fizioterapie singură comparativ cu chirurgia anterioară urmată de fizioterapie: un studiu prospectiv randomizat cu o urmărire de 2 ani.

Persson, L. C. G., Moritz, U., Brandt, L., & Carlsson, C. A. (1997). Radiculopatie cervicală: Durere, slăbiciune musculară și pierdere senzorială la pacienții cu radiculopatie cervicală tratați cu chirurgie, fizioterapie sau guler cervical Un studiu prospectiv, controlat. European Spine Journal, 6, 256-266.

Romeo, A., Vanti, C., Boldrini, V., Ruggeri, M., Guccione, A. A., Pillastrini, P., & Bertozzi, L. (2018). Radiculopatia cervicală: eficacitatea adăugării tracțiunii la terapia fizică - o revizuire sistematică și o meta-analiză a studiilor controlate randomizate. Terapie fizică, 98(4), 231-242.

Roth, D., Mukai, A., Thomas, P., Hudgins, T. H., & Alleva, J. T. (2009). Radiculopatie cervicală. Boală pe lună: DM, 55(12), 737-756.

Thoomes, E. J. (2016). Eficacitatea terapiei manuale pentru radiculopatia cervicală, o revizuire. Chiropractic & manual therapies, 24(1), 1-11.

Young, I. A., Pozzi, F., Dunning, J., Linkonis, R., & Michener, L. A. (2019). Efectele imediate și pe termen scurt ale manipulării coloanei vertebrale toracice la pacienții cu radiculopatie cervicală: un studiu controlat randomizat. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 299-309.

Van Zundert, J., Huntoon, M., Patijn, J., Lataster, A., Mekhail, N., & Van Kleef, M. (2011). Durere radiculară cervicală. Medicina intervențională a durerii bazată pe dovezi: În funcție de diagnosticele clinice, 18-30.