Sindromul tunelului carpian | Diagnostic și tratament

Introducere și epidemiologie

Tunelul carpian este un pasaj pentru tendoanele flexorului digitor profund și superficial, flexorului policis longus și nervului median, înconjurat de osul hamate, trapez, trapezoid și capitat, precum și de retinaculul flexorului care se întinde de la trapez la hamate. 

Sindromul tunelului carpian (STC) este un sindrom sau un grup de simptome legate de patologia din tunelul carpian și implică durere, simptome neurologice și afectarea funcțională a mâinii.

Epidemiologie

STC sau prinderea nervului median la nivelul încheieturii mâinii este cea mai frecventă neuropatie de prindere a membrului superior. Rata de prevalență raportată în rândul femeilor este de 3% și de 2% în rândul bărbaților. Rapoartele privind incidența variază de la 324-542/100.000 la femei la 166-303/100.000 la bărbați(Atroshi et al. 1999, Gelfman et al. 2009).

Apare de obicei între 40-60 de ani, cu o prevalență maximă la 55 de ani(Atroshi et al. 1999). În rândul femeilor însărcinate, prevalența ajunge până la 62%(Ablove et al. 2009).

Mecanism fiziopatologic

Adesea, simptomele apar la pacienții cu ocupații care implică sarcini repetitive și energice ale mâinilor. Acest lucru poate duce la umflarea tendoanelor, îngustând tunelul carpian și compromițând nervul median. Practic, orice poate provoca o astfel de îngustare poate fi o posibilă cauză a STC(Bekkelund et al. 2003, Kamolz et al. 2004, Middleton et al. 2014):

• Traumă: fractură radială, hemoragie, luxație a osului carpian
• Tumori: lipom, ganglion, osteofite
• Umflarea tendoanelor
• Artrita

În plus, există factori de risc asociați cu patologiile nervilor periferici, cum ar fi STC. Acestea sunt sarcina, obezitatea, hipotiroidismul, insuficiența renală, diabetul și artrita reumatoidă(Geoghegan et al. 2004).

Prezentare clinică și examinare

Semne și simptome

Semnele cardinale ale STC sunt durerea, parestezii și pierderea controlului motor în zona de distribuție a nervului median. Aceasta include durere, furnicături, amorțeală în degetul mare, arătător și mijlociu, precum și în partea laterală a inelarului. În plus, slăbiciunea degetului mare, pierderea forței de prindere și diferite grade de pierdere a funcției, care se agravează în timpul nopții, sunt observate în STC(Middleton et al. 2014).

De asemenea, nu este neobișnuit ca simptomele să apară bilateral, deși acest lucru nu trebuie să apară concomitent(Bagatur et al. 2001).

Examinarea fizică

Sindromul tunelului carpian poate părea similar radiculopatiei în distribuția rădăcinilor nervoase cervicale C6 și C7. Factorul de diferențiere nu este doar testarea provocatoare a coloanei cervicale față de testele pentru STC pe care le vom aborda mai jos, ci și un nerv median afectat prezintă slăbiciune și atrofie a mușchilor thenar și a primilor doi mușchi lumbricali, care sunt inervați de C8-T1.

Cele mai frecvente teste sunt testul lui Phalen și semnul Tinel la încheietura mâinii. Wainner et al. (2005) au propus o regulă de predicție clinică pentru diagnosticarea STC. Urmăriți clipurile video de mai jos pentru a afla mai multe.

Alte teste ortopedice comune pentru evaluarea sindromului de tunel carpian sunt:

• Testul de compresie carpiană
• Semnul Flick
• Test de ridicare a mâinii

URMĂRIȚI DOUĂ WEBINARII 100% GRATUITE PRIVIND DUREREA DE UMĂR ȘI DUREREA DE ÎNCHEIETURĂ CU ULNA

• • Nume*
• • Email*

Δ

Tratament

Există atât tratamente conservatoare, cât și chirurgicale pentru STC. Consensul general este că tratamentul conservator este inițiat mai întâi înainte de a lua în considerare intervenția chirurgicală(Middleton et al. 2014).
Erickson et al. (2019) au creat un ghid bazat pe dovezi pentru tratamentul sindromului de tunel carpian:

O analiză realizată de Burton et al. (2016) au arătat că 28-62% dintre pacienți se recuperează fără intervenție, în timp ce 32-58% se deteriorează. La pacienții care urmează un tratament conservator, 57% trec la operație în termen de 6 luni, iar 62-66% sunt supuși unei intervenții chirurgicale în termen de 3 ani. Aceasta nu este chiar o perspectivă foarte pozitivă pentru un pacient care suferă de CTS, așa că haideți să analizăm opțiunile bazate pe dovezi pentru a îmbunătăți reabilitarea conservatoare. Un ghid de practică de la Erickson et al. (2019) au evaluat diferite opțiuni și au găsit dovezi slabe până la moderate pentru următoarele opțiuni:

1) Evitarea/ Reducerea iritației nervoase

Primul pas în reabilitarea pentru tunelul carpian poate fi reducerea sau evitarea mișcărilor și activităților care cauzează comprimarea suplimentară a nervului median în tunelul carpian. Pentru pacienții care lucrează la birou, acest lucru ar putea însemna găsirea unor modalități de a reduce utilizarea mouse-ului. Acest lucru ar putea fi realizat prin utilizarea tastelor săgeată și a ecranelor tactile pentru a alterna mâna mouse-ului sau pentru a utiliza o tastatură cu forță de lovire redusă pentru pacienții care raportează dureri la utilizarea tastaturii.

Există, de asemenea, dovezi moderate privind eficacitatea ortezelor pentru încheietura mâinii, care se bazează pe mai multe teorii fundamentale, cum ar fi reducerea mișcării tendoanelor și a nervilor prin tunelul carpian, imobilizarea încheieturii mâinii într-o poziție neutră pentru a obține cea mai mică presiune internă sau creșterea spațiului din tunel. O analiză Cochrane efectuată de Page et al. (2012) au arătat că pacienții care utilizează orteze au de trei ori mai multe șanse să raporteze îmbunătățiri decât pacienții care nu utilizează orteze la 4 săptămâni. Ortezele pentru încheietura mâinii sunt purtate de obicei noaptea, dar timpul de purtare poate fi ajustat la o utilizare permanentă atunci când utilizarea doar noaptea este ineficientă pentru controlul simptomelor.

În plus, recomandăm o abordare de bun simț pentru diminuarea simptomelor cauzate de STC: Încercați să vă dați seama ce poziții, activități și exerciții duc la creșterea durerii imediat sau până la o zi mai târziu. În mod ideal, încercați să notați toate informațiile într-un jurnal și încercați să reduceți temporar aceste activități și poziții. De obicei, acestea sunt activități care pun încheietura mâinii în flexie sau extensie maximă, cum ar fi, de exemplu, flotările. Adesea, activitățile care necesită o prindere puternică, cum ar fi utilizarea uneltelor sau exercițiile de tracțiune pot agrava, de asemenea, afecțiunea. De îndată ce simptomele sunt sub control și nu se mai agravează, un program de activități gradate poate re-expune pacienții la acele activități din nou.

2) Terapia manuală

Ghidul a găsit dovezi slabe care susțin utilizarea intervențiilor de terapie manuală, de la mobilizări la tehnici de țesut moale și stretching. Un studiu realizat de Fernandez-de-las-penas et al. (2017) au constatat că terapia manuală și intervenția chirurgicală au avut o eficacitate similară pentru îmbunătățirea funcției 24 raportate de sine, a severității simptomelor și a forței de prindere a vârfului de ciupit pe mâna simptomatică la 25 de femei cu STC.

Printre altele, ei au folosit următoarele tehnici:

1. Glisări laterale la C5/C6 departe de partea simptomatică (2 seturi a câte 2 minute fiecare cu o pauză de 1 minut între ele)
2. PA alunecă pe C4 până la C6, 30 de secunde de grade III-IV pentru un timp total de 3 minute
3. Întinderi ale gâtului: Întindere trapez, întindere levator scapulae, întindere scalene

În timp ce intervențiile nu au condus la o creștere a amplitudinii de mișcare cervicală, plângerile s-au îmbunătățit - posibil datorită unei stimulări a structurilor inhibitoare ale durerii supraspinale?

3) Mobilizarea nervilor:

În prezent, există doar dovezi contradictorii privind utilizarea mobilizărilor neurodinamice în tratamentul STC ușoare până la moderate. Dacă ar trebui să utilizați mobilizări nervoase ale nervului median, este logic să utilizați mai întâi un cursor mai puțin provocator în pozițiile ULNT1. Evaluați reacția pacientului în timpul tratamentului și în ziua următoare pentru a afla dacă acesta beneficiază de mobilizările nervoase. Fiți atenți, deoarece unii pacienți pot raporta o creștere a durerii a doua zi după tratament. Dacă simptomele pacientului dumneavoastră se ameliorează și acesta o poate tolera, puteți trece la o tehnică de tensionare a nervilor mai provocatoare. În loc să miște capul spre umărul ipsilateral, pacientul este acum instruit să miște capul spre umărul contralateral. Ambele tehnici pot fi efectuate pasiv de către examinator, dar și de către pacient, ca exercițiu la domiciliu

4) Întinderea lombară

Baker et al. (2011) au comparat eficacitatea a 4 combinații diferite de tratament cu orteze și stretching. Aceștia au constatat că o orteză generală la 0° de flexie a încheieturii mâinii combinată cu următoarele întinderi lombare au fost eficiente pentru îmbunătățirea funcției și reducerea dizabilității și a simptomelor la 4, 12 și 24 de săptămâni, doar 25,5% dintre participanți trecând la intervenție chirurgicală.

Următoarele 2 întinderi lombare trebuie efectuate de 6 ori pe zi:

1. Pentru prima întindere pentru lumbricali, pacientul își sprijină mâna pe coapse cu palma în jos, cu articulațiile PIP și DIP complet flexate. Acum i se cere să apese pe articulațiile MCP cu mâna opusă, pentru a obține extensia completă a articulațiilor MCP și flexia completă a articulațiilor PIP și DIP.
2. A doua întindere vizează flexorul digitorum profundus. Pentru această întindere, articulațiile MCP, PIP și DIP sunt extinse complet prin tragerea încheieturii mâinii cu mâna opusă

Efectuați fiecare întindere timp de 7 secunde, de 10 ori pe sesiune și de 6 ori pe zi.

Toate informațiile pot fi urmărite și în acest videoclip:

Doriți să aflați mai multe despre afecțiunile cotului? Apoi, consultați celelalte resurse ale noastre:

• Leziuni ale încheieturii mâinii și cotului în sporturile de luptă cu Ian Gatt
• Leziuni ale încheieturii mâinii și cotului în sport cu Ian Gatt (Webinar)
• Sindromul tunelului carpian Blog invitat de Sian Smale

Referințe

Ablove, R.H. și T.S. Ablove, Prevalența sindromului de tunel carpian la femeile gravide. WMJ, 2009. 108(4): p. 194-6.

Atroshi I, Gummersson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Ingmar R. Prevalența sindromului de tunel carpian într-o populație generală. JAMA 1999;282:153-8.

Bagatur, A. E., și G. Zorer. "Sindromul tunelului carpian este o afecțiune bilaterală." The Journal of bone and joint surgery. Volumul britanic 83.5 (2001): 655-658.

Baker, N. A., Moehling, K. K., Rubinstein, E. N., Wollstein, R., Gustafson, N. P., & Baratz, M. (2012). Eficacitatea comparativă a atelierelor și a întinderilor musculare lumbricale combinate asupra simptomelor și funcției în sindromul tunelului carpian. Archives of physical medicine and rehabilitation, 93(1), 1-10.

Bayramoglu, M. (2004). Neuropatii de prindere ale membrelor superioare. Neuroanatomie, 3(1), 18-24.

Bekkelund,S.I. și C.Pierre-Jerome,Stenoza canalului carpian prezice rezultatul la femeile cu sindromul tunelului carpian? Acta Neurol Scand, 2003. 107(2): p. 102-5.

Burton, Claire L., et al. "Evoluția clinică și factorii de prognostic în sindromul tunelului carpian gestionat conservator: o revizuire sistematică". Archives of physical medicine and rehabilitation 97.5 (2016): 836-852.

Erickson M, Lawrence M, Jansen CW, Coker D, Amadio P, Cleary C, Altman R, Beattie P, Boeglin E, Dewitt J, Detullio L. Hand durere și deficite senzoriale: Sindromul tunelului carpian: Ghiduri de practică clinică legate de clasificarea internațională a funcționării, dizabilității și sănătății de la Academia de terapie fizică a mâinilor și extremităților superioare și Academia de terapie fizică ortopedică a Asociației americane de terapie fizică. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2019 mai;49(5):CPG1-85.

Fernandez-De-Las-Penas, C., Cleland, J., Palacios-Ceña, M., Fuensalida-Novo, S., Pareja, J. A., & Alonso-Blanco, C. (2017). Eficacitatea terapiei manuale față de intervenția chirurgicală asupra funcției autoevaluate, a amplitudinii cervicale a mișcării și a forței de prindere în sindromul tunelului carpian: un studiu clinic randomizat. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 47(3), 151-161.

Gelfman R, Melton LJ III, Yawn BP, Wollan PC, Amadio PC, Stevens JC. Tendințe pe termen lung în sindromul tunelului carpian. Neurologie 2009;72:33-41.

Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Factori de risc în sindromul tunelului carpian. J Hand Surg Br 2004;29:315-20
Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Factori de risc în sindromul tunelului carpian. J Hand Surg Br 2004;29:315-20

Kamolz, L.P.,et al., Sindromul de tunel carpian: o chestiune de configurație a mâinii și încheieturii mâinii? J Hand Surg Br, 2004. 29(4): p. 321-4.

McKeon, Jennifer M. Medina și Kathleen E. Yancosek. "Tehnici de alunecare neurală pentru tratamentul sindromului de tunel carpian: o revizuire sistematică". Journal of sport rehabilitation 17.3 (2008): 324-341.

Middleton, S. D., & Anakwe, R. E. (2014). Sindromul tunelului carpian. BMJ, 349(nov06 1), g6437-g6437. doi:10.1136/bmj.g6437

Page, M. J. Splinting for carpal tunnel syndrome (2012) http://www. cochrane. org. CD010003/splinting-for-carpal-tunnel-syndrome.

Valdes, K., & LaStayo, P. (2013). Valoarea testelor provocatoare pentru încheietura mâinii și cot: o revizuire a literaturii. Journal of Hand Therapy, 26(1), 32-43.

Wainner, Robert S., et al. "Dezvoltarea unei reguli de predicție clinică pentru diagnosticul sindromului de tunel carpian". Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 86.4 (2005): 609-618.

Ilustrație realizată de: By OpenStax College - Anatomie și fiziologie, Connexions Web site. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, Jun 19, 2013., CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30131518