Dor referida Coluna torácica | Rastreio torácico | Dor referida visceral

Um dos maiores desafios para um médico que acompanha doentes com dores no pescoço e nos ombros é determinar a origem dos sintomas. Tal como na lombalgia, na dor torácica, muitas vezes não podemos determinar com precisão a origem da nocicepção, mas temos de excluir uma patologia grave.

Uma dessas fontes, que é frequentemente ignorada, mas que tem de ser excluída durante o seu processo de rastreio, é a dor visceral verdadeira e referida. A verdadeira dor visceral surge como uma sensação mal definida, normalmente sentida na linha média do corpo, na parte inferior do esterno ou na parte superior do abdómen. Esta natureza difusa e a dificuldade em localizar a dor visceral devem-se a uma baixa densidade da inervação sensorial visceral e a uma divergência extensa da entrada visceral no sistema nervoso central. A dor visceral é, portanto, percepcionada de forma mais difusa do que a estimulação cutânea nociva no que diz respeito à localização e ao momento. Os sintomas subsequentes podem implicar dor referida a estruturas somáticas que partilham a mesma inervação segmentar e que são mais densamente inervadas. Desta forma, a dor referida visceral pode mascarar-se como dor proveniente de estruturas músculo-esqueléticas. Se quiser aprofundar o mecanismo neurofisiológico subjacente a este fenómeno, consulte este post.

Sikandar et al., em 2012, salientam que a dor somática pode ser distinguida da dor visceral, uma vez que está frequentemente associada a fenómenos autonómicos acentuados, incluindo palidez, sudação profusa, náuseas, distúrbios gastrointestinais e alterações da temperatura corporal, da pressão arterial e da frequência cardíaca. Ao mesmo tempo, produz frequentemente fortes reacções afectivas, pelo que pode ser reforçada pela ansiedade e pela depressão.

Quais são os órgãos que têm a sua inervação segmentar na coluna torácica e que podem potencialmente provocar dores na região média e superior das costas? São os seguintes:

No caso de um doente se queixar de sintomas irradiantes ao longo do lado ulnar do braço, simulando uma radiculopatia de C8 ou uma compressão do nervo ulnar, trata-se de um tumor do pancastro.

Para o sistema cardiovascular, é o que se pode pedir:

• Problemas cardíacos
• Dor ou pressão no peito
• Palpitações, ou seja, uma anomalia do ritmo cardíaco
• História de tabagismo
• Tensão arterial elevada
• Falta de ar - incluindo nocturna
• Inchaço das extremidades
• História familiar de doença cardiovascular
• Nível de colesterol elevado

Os itens que se podem pedir para o sistema pulmonar são:

• História de tabagismo
• Falta de ar
• Sibilância
• Tosse prolongada
• Quantidade/cor do escarro
• História de asma, enfisema, pneumonia, tuberculose

Os órgãos do sistema digestivo geralmente referem a dor à coluna torácica, com exceção do intestino grosso, do cólon sigmoide e do esófago:

Na entrevista, deve perguntar o seguinte:

• Dificuldade em engolir
• Náuseas/azia
• Vómitos
• Intolerâncias alimentares específicas
• Prisão de ventre
• Diarreia
• Alterações na cor das fezes
• Hemorragia rectal
• Icterícia
• Historial de problemas no fígado ou na vesícula biliar

Pode imaginar que algumas destas perguntas são muito directas e privadas e, provavelmente, não são o que um novo doente espera durante a consulta. Por esta razão, é importante explicar porque é que está a fazer estas perguntas. Na nossa experiência, faz sentido começar com perguntas mais gerais (por exemplo: Tem dores abdominais?) e aprofundar com perguntas mais específicas se as perguntas iniciais forem positivas.

Um trato mais geral que é frequentemente ignorado por não ser específico de uma determinada área é o trato locomotor. Se o paciente descrever um início insidioso de sintomas em várias articulações, o terapeuta deve desconfiar da presença de doenças inflamatórias (i.e., artrite reumatoide, lúpus sistémico, etc.) em oposição a múltiplas áreas que exibem uma disfunção músculo-esquelética mecânica pura. As perguntas que se podem fazer em relação ao aparelho locomotor são: se existe dor, inchaço ou restrição de movimentos noutras articulações do corpo, para além da articulação de que o doente se queixa principalmente.

Por último, existem alguns princípios gerais de avaliação que o ajudarão a distinguir a dor visceral ou a dor visceral referida da dor músculo-esquelética. Estes são:

• A dor das estruturas músculo-esqueléticas pode estar relacionada com uma mudança na posição do corpo ou dos membros ou com movimentos específicos. Assim, se os sintomas não variarem, independentemente da posição e do movimento do corpo, e estiverem presentes em repouso - especialmente se a dor for mais intensa, acordando-os durante a noite - deve suspeitar-se de uma doença patológica
• Já referimos que a dor visceral é descrita como sendo mal localizada, difusa, baça e de carácter vago. Pode ser constante, mas pode aumentar ritmicamente até atingir um pico e depois diminuir. As sensações de dor em cãibra têm sido atribuídas a espasmos da parede muscular do visco oco e têm sido descritas na gastroenterite, obstipação, menstruação, doença da vesícula biliar e obstrução ureteral.
• O comportamento dos sintomas dos órgãos viscerais varia consoante a função do órgão. Podem, assim, estar relacionados com hábitos alimentares ou com a ingestão de determinados alimentos, podem ocorrer com a plenitude intestinal ou vesical ou com a obstipação, ou estar associados aos próprios actos de urinar ou defecar
• Contrariamente à dor músculo-esquelética, em que os doentes referem frequentemente um incidente, acidente ou traumatismo que marca o início das queixas, pode suspeitar-se de uma patologia grave em caso de início insidioso com desenvolvimento inexplicável dos sintomas.
• As perguntas sobre o estado geral de saúde também podem revelar informações importantes. Sinais e sintomas como febre, arrepios, náuseas, perda de peso inexplicável, mal-estar, vómitos, alterações dos hábitos intestinais ou hemorragias rectais e vaginais durante mais de 1 ou 2 semanas podem ser um indicador de uma patologia grave. Certifique-se de que tem conhecimento das doenças para as quais o doente está atualmente a ser tratado ou para as quais foi tratado no passado, uma vez que muitas podem ter um historial de recorrência, e pergunte também sobre o historial familiar.
• Por último, as informações sobre os doentes, incluindo a idade, o sexo, a profissão e a etnia, podem colocar as pessoas em maior risco de desenvolverem doenças específicas.

Tenha em atenção que nenhuma pergunta isolada permite chegar a uma conclusão. O que estamos à procura é de um padrão que possa indicar uma patologia grave. É preciso dizer que não se está aqui a tentar fazer um diagnóstico específico para uma determinada patologia de órgão. Isto está fora do âmbito de um fisioterapeuta e dos conhecimentos de um médico. A mensagem que queremos transmitir aqui é que deve tornar-se rotina incluir o rastreio de patologia visceral durante o seu processo de rastreio, de modo a poder referenciá-lo em caso de suspeita de patologia grave.

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À semelhança da coluna torácica, a dor referida visceral pode também referir-se à coluna cervical e à região lombar. Consulte também as nossas publicações sobre estas duas áreas:

Dor referida Coluna cervical

Dor referida Coluna lombar

Referências:

Sikandar S, Dickenson AH. A dor visceral - os altos e baixos, os altos e baixos. Opinião atual em cuidados de apoio e paliativos. 2012 Mar;6(1):17.

Boissonnault WG, Bass C. Origens patológicas das dores no tronco e no pescoço: parte II - perturbações dos sistemas cardiovascular e pulmonar. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1990 Nov;12(5):208-15.

Sikandar S, Dickenson AH. A dor visceral - os altos e baixos, os altos e baixos. Opinião atual em cuidados de apoio e paliativos. 2012 Mar;6(1):17.

Boissonnault WG, Bass C. Origens patológicas das dores no tronco e no pescoço: parte II - perturbações dos sistemas cardiovascular e pulmonar. Jornal de Fisioterapia Ortopédica e Desportiva. 1990 Nov;12(5):208-15.