Dor somática e visceral referida explicada | Neurofisiologia da dor

Se quisermos definir o que é a dor referida, talvez seja mais fácil definir primeiro o que não é. Em caso de dor localo local do estímulo nociceptivo é também o local onde a dor é sentida. A pressão ou a carga sobre este ponto local provoca então um aumento da intensidade da dor. A dor referida também é diferente da dor neuropática, caso em que a dor é sentida na distribuição do nervo.

No caso da dor referida, a dor é sentida numa região que não é o local do estímulo doloroso. Assim, a pressão ou a carga sobre o local onde a dor é sentida não conduz normalmente a um aumento da intensidade da dor. No entanto, a pressão ou carga no local dos nociceptores sensibilizados resulta num aumento da intensidade da dor e da área referida.

Então, como se explica este fenómeno? A principal teoria por detrás da dor referida é a chamada teoria da projeção de convergência, que explicaremos numa versão simplificada:

A teoria afirma que a dor não é sentida, ou quase não é sentida, na área de nocicepção real devido a uma baixa densidade de inervação aferente nociceptiva. Trata-se normalmente de tecidos profundos, axiais ou proximais, como ligamentos, cápsulas articulares, tendões, fáscia muscular e tecido muscular, por exemplo, da região lombar ou da anca. Em vez disso, a dor é projectada para uma área mais distal com uma elevada densidade de inervação aferente nociceptiva, que converge para o mesmo neurónio de segunda ordem no corno dorsal que o tecido da nocicepção real. A entrada nociceptiva é então transportada para o córtex somatossensorial através dos tratos espinotalâmicos e do tálamo. O córtex somatossensorial é então confrontado com a tarefa de localizar a origem da entrada nociceptiva. Comete então um erro de projeção e decide projetar a dor no tecido mais distal com maior densidade de inervação aferente nociceptiva que está representada em maior grau no córtex somatossensorial. 

No caso da dor referida somática, a entrada nociceptiva do tecido somático axial ou proximal - por exemplo, a articulação facetária direita de L5/S1 - é projectada como dor para um tecido somático diferente mais distal, como a nádega direita e a parte posterior da coxa. Isto deve-se ao facto de ambos os tecidos partilharem a mesma inervação aferente segmentar e de o córtex somatossensorial projetar a dor para a área com a informação aferente nociceptiva mais densa.

No caso da dor referida visceral, a entrada nociceptiva das estruturas viscerais, ou seja, dos órgãos internos do corpo, é projectada como dor em estruturas somáticas mais distais que partilham a mesma inervação segmentar e que são mais densamente inervadas. Desta forma, a dor referida visceral pode mascarar-se como dor proveniente de estruturas músculo-esqueléticas. A dor visceral está muitas vezes associada a fenómenos autonómicos acentuados, incluindo palidez, sudação profusa, náuseas, distúrbios gastrointestinais e alterações da temperatura corporal, da pressão arterial e do ritmo cardíaco.

Na imagem seguinte, pode encontrar uma visão geral dos padrões de dor de referência para diferentes órgãos:

É importante mencionar que a dor referida não segue uma distribuição dermatomal, mas é sentida dentro do mesmo esclerótomo. No entanto, os mapas de esclerótomos não são consistentes e diferem entre diferentes estudos e indivíduos. Por conseguinte, os padrões de dor referida podem ser utilizados para avaliar, não a fonte anatómica ou a causa da dor, mas pelo menos a localização segmentar aproximada. (Se possível, apresentar uma panorâmica de diferentes estudos).Em qualquer caso, é sempre referido da direção proximal para a distal.

Por fim, a dor referida é normalmente descrita como uma dor profunda e dolorosa, por vezes como uma pressão que se expande para áreas amplas e difíceis de localizar. Ao contrário da dor radicular, raramente se refere a zonas distais do joelho ou do cotovelo. A qualidade de dor profunda deve-se à estimulação de fibras não mielinizadas do tipo IV ou C, que informam o sistema nervoso central sobre a quantidade de danos e é frequentemente designada por hiperalgesia secundária. Em comparação, a estimulação das fibras mielinizadas rápidas do tipo III ou das fibras alfa delta, que disparam em caso de potenciais danos nos tecidos, conduz normalmente a uma dor aguda e bem localizada, denominada hiperalgesia primária.

Consulte os artigos na descrição abaixo para estudar mais detalhadamente o fenómeno da dor referida! Se quiser saber mais sobre o encaminhamento da dor visceral para diferentes zonas da coluna vertebral, consulte um dos seguintes artigos:

• Dor Cervical Referida
• Dor torácica referida
• Dor lombar referida

Referências:

Bogduk, N. (2009). Sobre as definições e a fisiologia da lombalgia, da dor referida e da dor radicular. Dor, 147(1), 17-19.

Vernon, H. (2012). O que é que a dor na coluna tem de diferente? Chiropractic & Manual Therapies, 20(1), 1-21.

Bogduk, N. (2009). Sobre as definições e a fisiologia da lombalgia, da dor referida e da dor radicular. Dor, 147(1), 17-19.

Vernon, H. (2012). O que é que a dor na coluna tem de diferente? Chiropractic & Manual Therapies, 20(1), 1-21.