Dor Lombar Referida | Dor Visceral Referida

Um dos maiores desafios para um médico que acompanha pacientes com dor lombar é determinar a origem dos sintomas. Embora saibamos que 90% das lombalgias são específicas e que não podemos determinar com exatidão a origem da nocicepção, temos de excluir primeiro uma patologia grave. Uma dessas fontes, que é frequentemente ignorada, mas que tem de ser excluída durante o seu processo de rastreio, é a dor visceral verdadeira e referida.

A verdadeira dor visceral surge como uma sensação mal definida, normalmente sentida na linha média do corpo, na parte inferior do esterno ou na parte superior do abdómen. Esta natureza difusa e a dificuldade em localizar a dor visceral devem-se a uma baixa densidade da inervação sensorial visceral e a uma divergência extensa da entrada visceral no sistema nervoso central. A dor visceral é, portanto, percepcionada de forma mais difusa do que a estimulação cutânea nociva no que diz respeito à localização e ao momento. Os sintomas subsequentes podem implicar dor referida a estruturas somáticas que partilham a mesma inervação segmentar e que são mais densamente inervadas. Desta forma, a dor referida visceral pode mascarar-se como dor de estruturas músculo-esqueléticas. Se quiser aprofundar o mecanismo neurofisiológico subjacente a este fenómeno, consulte este post.

Sikandar et al. (2012) salientou que a dor somática pode ser distinguida da dor visceral, uma vez que esta última está frequentemente associada a reflexos motores e autonómicos acentuados, incluindo palidez, sudação profusa, náuseas, distúrbios gastrointestinais e alterações da temperatura corporal, da pressão arterial e da frequência cardíaca. Ao mesmo tempo, produz frequentemente fortes reacções afectivas, pelo que pode ser reforçada pela ansiedade e pela depressão.

Então, quais são os órgãos que têm as suas inervações segmentares na coluna lombar e que podem potencialmente referir dor para a zona lombar? São os seguintes:

Trato urogenital:

A lista seguinte apresenta uma visão geral dos itens que podem ser solicitados para despistar patologias do trato urogenital:

• Dor ou dificuldade em urinar
• Sangue na urina
• Incontinência
• Frequência da micção
• Diminuição da força de micção
• Impotência
• Data do último período
• Corrimento vaginal
• Hemorragia pós-menopausa
• História de infeção urinária
• Dores de menstruação
• Relações sexuais dolorosas
• Antecedentes de doenças venéreas

Os órgãos do sistema digestivo geralmente referem a dor à coluna torácica, com exceção de:

Na entrevista, deve perguntar o seguinte:

• Dificuldade em engolir
• Náuseas/azia- Vómitos
• Intolerâncias alimentares específicas
• Prisão de ventre
• Diarreia
• Alterações na cor das fezes
• Hemorragia rectal

Embora o trato cardiovascular normalmente refira a dor para a coluna torácica, um aneurisma da aorta abdominal pode referir a dor para a zona lombar. Os primeiros sinais de alerta podem incluir um batimento cardíaco abdominal quando se está deitado, ou uma dor surda no flanco esquerdo médio-abdominal ou na zona lombar. Abordamos o trato cardiovascular mais detalhadamente no post sobre a referenciação da dor visceral para a coluna torácica. 

Pode imaginar que algumas destas perguntas são muito directas e privadas e, provavelmente, não são o que um novo doente espera durante a consulta. Por esta razão, é importante explicar porque é que está a fazer estas perguntas. Na nossa experiência, faz sentido começar com perguntas mais gerais (por exemplo: Tem dores abdominais?) e aprofundar com perguntas mais específicas se as perguntas iniciais forem positivas. 

Um trato mais geral que é frequentemente ignorado por não ser específico de uma determinada área é o trato locomotor. Se o paciente descrever o início insidioso de sintomas em várias articulações, o terapeuta deve desconfiar da presença de doenças inflamatórias (ou seja, artrite reumatoide, lúpus sistémico, etc.) em oposição a múltiplas áreas que exibem pura disfunção músculo-esquelética mecânica. As perguntas que se podem fazer em relação ao aparelho locomotor são: se existe dor, inchaço ou restrição de movimentos noutras articulações do corpo, para além da articulação de que o doente se queixa principalmente.

Por último, existem alguns princípios gerais de avaliação que o ajudarão a distinguir a dor visceral ou a dor visceral referida da dor músculo-esquelética. Estes são:

1. A dor das estruturas músculo-esqueléticas pode estar relacionada com uma mudança na posição do corpo ou dos membros ou com movimentos específicos. Assim, se os sintomas não variarem, independentemente da posição e do movimento do corpo, e estiverem presentes em repouso - especialmente se a dor for mais intensa, acordando-os durante a noite - deve suspeitar-se de uma doença patológica
2. Já referimos que a dor visceral é descrita como sendo mal localizada, difusa, baça e de carácter vago. Pode ser constante, mas pode aumentar ritmicamente até atingir um pico e depois diminuir. As sensações de dor em cãibra têm sido atribuídas a espasmos da parede muscular do visco oco e têm sido descritas na gastroenterite, obstipação, menstruação, doença da vesícula biliar e obstrução ureteral.
3. O comportamento dos sintomas dos órgãos viscerais varia consoante a função do órgão. Podem, assim, estar relacionados com hábitos alimentares ou com a ingestão de determinados alimentos, podem ocorrer com a plenitude intestinal ou vesical ou com a obstipação, ou estar associados aos próprios actos de urinar ou defecar
4. Contrariamente à dor músculo-esquelética, em que os doentes referem frequentemente um incidente, acidente ou traumatismo que marca o início das queixas, pode suspeitar-se de uma patologia grave em caso de início insidioso com desenvolvimento inexplicável dos sintomas.
5. As perguntas sobre o estado geral de saúde também podem revelar informações importantes. Sinais e sintomas como febre, arrepios, náuseas, perda de peso inexplicável, mal-estar, vómitos, alterações dos hábitos intestinais ou hemorragias rectais e vaginais durante mais de 1 ou 2 semanas podem ser um indicador de uma patologia grave. Certifique-se de que tem conhecimento das doenças para as quais o doente está atualmente a ser tratado ou para as quais foi tratado no passado, uma vez que muitas podem ter um historial de recorrência, e pergunte também sobre o historial familiar.
6. Por último, as informações sobre os doentes, incluindo a idade, o género, a profissão e a etnia, podem colocar as pessoas em maior risco de desenvolverem doenças específicas. 

Tenha em atenção que nenhuma pergunta isolada permite chegar a uma conclusão. O que estamos a procurar é um padrão que possa indicar uma patologia grave. É preciso dizer que não se está aqui a tentar fazer um diagnóstico específico para uma determinada patologia de órgão. Isto está fora do âmbito de um fisioterapeuta e dos conhecimentos de um médico. A mensagem que queremos transmitir aqui é que se deve tornar rotina incluir o rastreio de patologia visceral durante o processo de rastreio, para que se possa encaminhar o doente em caso de suspeita de patologia grave

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À semelhança da coluna lombar, a dor referida visceral pode também referir-se à coluna cervical e à coluna torácica. Consulte também as nossas publicações sobre estas duas áreas:

Dor referida Coluna torácica

Dor referida Coluna cervical

Referências:

Sikandar S, Dickenson AH. A dor visceral - os altos e baixos, os altos e baixos. Opinião atual em cuidados de apoio e paliativos. 2012 Mar;6(1):17.

Boissonnault, W. G., & Bass, C. (1990). Origens patológicas das dores no tronco e no pescoço: parte I - perturbações viscerais pélvicas e abdominais. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 12(5), 192-207.

Sikandar S, Dickenson AH. A dor visceral - os altos e baixos, os altos e baixos. Opinião atual em cuidados de apoio e paliativos. 2012 Mar;6(1):17.

Boissonnault, W. G., & Bass, C. (1990). Origens patológicas das dores no tronco e no pescoço: parte I - perturbações viscerais pélvicas e abdominais. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 12(5), 192-207.