Introdução

A tendinopatia do tibial posterior é uma doença que pode afetar indivíduos jovens e activos, bem como indivíduos mais velhos. É a causa mais comum de uma deformidade adquirida do pé plano, que pode levar a uma deformidade articular grave no pior dos casos. Uma vez que muitas vezes não é diagnosticada nas fases iniciais, as pessoas tendem a desenvolver deformidades estruturais que podem levar a limitações de atividade gradualmente. É importante estabelecer uma forma exacta de diagnosticar esta doença para evitar que as pessoas passem por este processo contínuo de tendinopatia que evolui para rutura com deformidade do pé. Para diagnosticar esta doença, até à data, são amplamente utilizados exames de ultra-sons e testes clínicos. Apesar de ser frequentemente utilizado, o Simpósio Científico Internacional de Tendinopatias não recomenda a utilização de ultra-sons para o diagnóstico de tendinopatias. Os testes clínicos continuam a ser importantes e a fiabilidade destes testes é fundamental para determinar a sua utilidade no diagnóstico da tendinopatia do tibial posterior. Assim, este estudo teve como objetivo avaliar a fiabilidade dos testes de diagnóstico clínico comuns da tendinopatia do tibial posterior e a sua associação com a ecografia em escala de cinzentos em pessoas com dor no pé/tornozelo medial. 

Métodos

Este estudo de coorte prospetivo incluiu pessoas com dor no tornozelo e/ou na região medial do pé, com idades compreendidas entre os 18 e os 70 anos. A sua classificação de dor era superior a 2/10 numa escala numérica e estava presente na maioria dos dias durante um mínimo de 3 meses. Não apresentavam qualquer distúrbio neurológico ou doença conhecida.

Foram submetidos a uma avaliação clínica onde foram examinados os seguintes testes:

1. Dor à palpação do tendão: O tendão tibial posterior foi palpado desde a junção musculotendinosa até à inserção na tuberosidade do navicular como parte deste teste. Se fosse detectada sensibilidade à palpação, o teste era classificado como positivo.
2. Inchaço à volta do tendão: O trajeto do tendão tibial posterior foi examinado para determinar se existia algum inchaço palpável ou evidente. Se for detectado inchaço, o teste é classificado como positivo.
3. Dor/fraqueza durante a contração do tibial posterior: Este teste avalia a dor ou a fraqueza durante a contração isométrica da inversão da flexão plantar do tornozelo numa posição neutra. Se sentires dor ou fraqueza, o teste é classificado como positivo.
4. Dor durante ou incapacidade de fazer uma elevação do calcanhar com uma só perna (SLHR): Foi testada a elevação do calcanhar com uma só perna. Se o indivíduo sentir desconforto durante o teste ou não o conseguir completar, o teste é considerado positivo.

Foram realizadas imagens de ultra-sons músculo-esqueléticas para avaliar o tendão tibial posterior quanto a alterações na escala de cinzentos, que se pensa representarem uma patologia estrutural do tendão. A ecografia foi realizada por um radiologista/sonografista com mais de 20 anos de experiência. Os participantes foram colocados com os tornozelos numa posição neutra. O ultra-sonografista utilizou uma técnica de exame padronizada, fazendo vistas longitudinais e transversais do tendão tibial posterior.

O objetivo deste estudo foi comparar as pessoas que obtiveram resultados positivos com as que não obtiveram resultados positivos, tanto nos testes clínicos como na ecografia. Além disso, foi examinada a fiabilidade dos testes de tendinopatia do tibial posterior e foi explorada a associação entre os testes clínicos e a ecografia. 

Resultados

Cinquenta e dois participantes com dor medial no tornozelo e/ou pé foram incluídos no estudo. Tinham em média 46,2 anos de idade e referiram ter tido 6,5/10 de dor no seu pior momento na última semana.

Dos 52 participantes, 22 tinham alterações na escala de cinzentos do tendão e, portanto, um ultrassom "positivo". Considerando os testes de tendinopatia do tibial posterior, o estudo constatou que:

• As pessoas que obtiveram resultados positivos no teste de elevação do calcanhar com uma só perna tinham um pé mais pronado, conforme medido pelo Índice de Postura do Pé, tinham pés mais móveis e eram, em média, 10 kg mais pesadas. Especulou-se que este aumento da mobilidade do mediopé e o IMC mais elevado aumentam a exigência sobre o tendão tibial posterior, uma vez que a sua ação é manter o pé rígido e fornecer uma base de apoio estável para a propulsão.
• As pessoas com um teste positivo para inchaço visível e/ou palpável e sensibilidade à palpação tinham mais pronação do pé e as pessoas com inchaço tinham um IMC mais elevado do que as pessoas com um teste positivo. 
• Os que tiveram resultados positivos ou negativos para dor ou fraqueza na contração isométrica não apresentaram diferenças.
• As pessoas com alterações estruturais na ecografia eram, em média, 10 anos mais velhas e tinham pés mais pronados.

A análise da fiabilidade revelou que o teste Single-Leg Heel Raise foi o teste com a maior concordância entre avaliadores, com um Kappa que representa uma concordância substancial. Em 87,5% dos casos, os examinadores concordaram. 

Quando o ultrassom foi comparado com os testes de tendinopatia do tibial posterior, não foram encontradas associações significativas.

• A dor durante o teste Single-Leg Heel Raise ou a incapacidade de realizar este teste foi o teste com maior associação com os achados de ultrassom. O rácio de probabilidades foi de 5,8, mas o intervalo de confiança foi impreciso, uma vez que variou entre 1,7 e 20,4. 
• A combinação de palpação e carga foi moderadamente associada aos achados de ultrassom. Também neste caso, o intervalo de confiança era impreciso e variava entre 1,2 e 13,1)
• O ultrassom foi positivo em quase o mesmo número de casos que tiveram um resultado positivo ou negativo no teste Single-Leg Heel Raise.

Perguntas e reflexões

Este estudo leva-nos a concluir que: 

• O teste Single-Leg Heel Raise foi o mais fiável em termos de concordância entre os examinadores. Teve a maior associação com alterações estruturais na ecografia. 
• Este teste foi superior ao teste isométrico resistido manualmente de flexão plantar do tornozelo e inversão a partir de uma posição neutra. 
• A sensibilidade à palpação, por outro lado, foi o teste menos fiável e teve uma fraca associação com os resultados da ecografia. 
• O exame de ultrassom, por si só, não tinha lugar no diagnóstico da tendinopatia do tibial posterior, uma vez que muitos tinham achados clínicos positivos sem anormalidades estruturais no exame de ultrassom e vice-versa. 

O que me surpreendeu foi o facto de os autores indicarem que a ecografia não era necessária para diagnosticar a doença, uma conclusão confirmada pelo consenso do Simpósio Científico Internacional de Tendinopatias. No entanto, compararam testes comuns de tendinopatia do tibial posterior com a avaliação do tendão por ultrassom para determinar a associação entre os dois. Concluíram que: "A nível de grupo, um teste positivo de Single-Leg Heel Raise tem 6 vezes mais probabilidades de estar associado a alterações estruturais na ecografia do que um teste negativo de Single-Leg Heel Raise", sendo assim o melhor teste para diagnosticar a doença. Na ausência de um padrão de ouro, entendo que esta foi a melhor forma de realizar este estudo. Por outro lado, parece-me um pouco estranho.

Na ausência de um padrão-ouro, a tendinopatia do tibial posterior continua a ser um diagnóstico clínico que pode ser confirmado por ultrassom, mas as alterações ultra-sonográficas por si só não podem ser usadas para diagnosticar a tendinopatia do tibial posterior. Os testes da tendinopatia do tibial posterior que mostraram a melhor associação com as alterações ultra-sonográficas foram a dor e/ou a incapacidade de realizar o teste Single-Leg Heel Raise ou a combinação de uma palpação positiva mais um teste Single-Leg Heel Raise positivo ou inversão de flexão plantar resistida. No entanto, os intervalos de confiança eram amplos, pelo que esta associação carecia de precisão.

Fala-me de nerds

Esta amostra apresentava níveis de dor basais relativamente elevados e níveis de dor piores de 4,4/10 e 6,5/10, respetivamente. No entanto, não sabemos durante quanto tempo tiveram dores no pé medial ou no tornozelo. A amostra também tinha um IMC elevado. Deves ter isto em consideração quando comparares o teu doente com esta amostra.

O aspeto positivo é que os autores selecionaram os testes com base na evidência que emergiu da sua revisão sistemática em 2017. Desta forma, não utilizaram todos os movimentos e testes possíveis, mas mantiveram a análise simples. 

Por outro lado, utilizaram a altura máxima do Single-Leg Heel Raise, mas esta altura foi observada visualmente, o que é menos fiável. É possível que alguns participantes não tenham levantado os calcanhares até ao fim e que isso tenha levado a uma menor provocação de dor e, portanto, a um teste negativo. Teria sido melhor garantir que os participantes subissem até ao fim com os calcanhares e depois classificar o teste Single-Leg Heel Raise como positivo ou negativo.

Além disso, os autores afirmam que muitas pessoas tiveram resultados positivos à palpação mas negativos à ecografia. Concluíram então que muitas outras estruturas nesta região podem ser responsáveis pela provocação positiva da dor. É claro que a dor à palpação nesta região pode significar muito, mas o objetivo deste estudo era encontrar um teste clínico para diagnosticar a doença, uma vez que sabemos que a ecografia não é capaz de distinguir entre alguém com dor e alguém sem dor (Mills et al. 2020). Este estudo encontrou uma associação fraca entre os testes da tendinopatia do tibial posterior e a ecografia, mas parece ainda confiar muito nos resultados da ecografia, o que considero estranho.

Mensagens para levar para casa

Este estudo examinou os testes da tendinopatia do tibial posterior e concluiu que o Single-Leg Heel Raise é o mais fiável e o mais associado a resultados positivos de ultra-sons no tendão. Outros testes, tais como a palpação do tendão, a contração resistida manualmente da inversão da flexão plantar a partir da posição neutra e o inchaço do tendão, foram pouco associados aos achados da ecografia e moderadamente fiáveis. A ultrassonografia, por si só, não pode ser utilizada como ferramenta de diagnóstico para a tendinopatia do tibial posterior.

Referência

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Durbridge G, Vicenzino B. Testes clínicos da tendinopatia do tibial posterior: São fiáveis e até que ponto se reflectem nas alterações estruturais dos exames de imagem? J Orthop Sports Phys Ther. 2021 maio;51(5):253-260. doi: 10.2519/jospt.2021.9707. Epub 2021 Mar 28. PMID: 33779216. 

Referência adicional

Mills FB 4º, Williams K, Chu CH, Bornemann P, Jackson JB 3º. Prevalência de Achados Ultrassonográficos Anormais em Tendões Tibiais Posteriores Assintomáticos. Foot Ankle Int. 2020 Sep;41(9):1049-1055. doi: 10.1177/1071100720931085. Epub 2020 Jun 21. PMID: 32567358.