Investigação
Cabeça e pescoço
6 de fevereiro de 2023
Reação ao reposicionamento da escápula na dor cervical
Introdução
Os doentes com dores no pescoço apresentam frequentemente sensibilidade dos tecidos no pescoço e na cintura escapular. Frequentemente, referem músculos tensos nesta região. Como vários músculos à volta da omoplata estão ligados ao pescoço ou influenciam o movimento da cintura escapular, esta é uma área de exame comum. Alguns estudos postularam que a função escapular prejudicada pode ser um fator de risco para a dor no pescoço. Outros estudos encontraram diferentes padrões de orientação da cintura escapular em pessoas com dor cervical crónica. Nesta perspetiva, a correção das posições da escápula já tinha sido examinada anteriormente. Alguns registaram uma melhoria da dor no pescoço e um aumento da amplitude de movimento cervical, enquanto outros não. Por conseguinte, Wannaprom et al. 2021 estudou se existiam subgrupos com base nos resultados do reposicionamento escapular em doentes com cervicalgia. Verificaram que quase 75% da sua amostra (que tinha um alinhamento escapular alterado) respondeu positivamente ao reposicionamento escapular. No presente estudo, os autores investigaram se existem ou não subgrupos de doentes com dor cervical com base em diferentes orientações escapulares. O segundo objetivo era determinar por que razão alguns respondiam positivamente e outros não ao reposicionamento escapular na dor cervical.
Métodos
Foi efectuada uma análise transversal no âmbito do estudo anterior do mesmo grupo de investigação. O estudo original incluiu 144 participantes e encontrou uma resposta positiva em 107 após o reposicionamento da escápula em doentes com dores no pescoço. Da amostra, 37 não registaram qualquer melhoria clinicamente significativa. No presente estudo, todos os que não responderam ao reposicionamento foram convidados. Através de um gerador de números aleatórios, os participantes no estudo foram seleccionados numa proporção de 1:1. A amostra incluiu participantes com idades compreendidas entre os 18 e os 59 anos que sofriam de dor cervical crónica (>3 meses) com uma intensidade de pelo menos 3/10 na EVA na semana anterior e um Índice de Incapacidade do Pescoço atual de pelo menos 10/100. Além disso, apresentavam sinais de alteração da posição da escápula.
Na fase inicial, preencheram o Índice de Incapacidade do Pescoço e a resposta ao reposicionamento da escápula foi examinada. Resumidamente: a dor no pescoço e a amplitude de movimento de rotação foram examinadas numa escala de classificação numérica de 11 pontos (NRS) e utilizando um dispositivo CROM, respetivamente. A partir daí, o clínico modificou a posição escapular para a posição "anatomicamente mais correcta". Em seguida, a dor no pescoço e a amplitude de movimento de rotação foram reavaliadas. Uma pontuação média de alteração de pelo menos 2 pontos na NRS e/ou um aumento de 7° na amplitude de movimento de rotação cervical foi considerada como uma resposta positiva ao reposicionamento escapular na dor cervical. A posição da omoplata foi avaliada através de uma medição 3D com marcadores reflectores.
Resultados
No presente estudo, 58 participantes concordaram em participar. Destes, 29 responderam, uma vez que já tinham tido resultados positivos na dor cervical e na amplitude de movimentos após o reposicionamento da escápula. Vinte e nove pessoas foram classificadas como não respondedoras. A amostra era constituída por cerca de 60% de mulheres com uma idade média de 38 anos (+/- 10 anos). A intensidade da dor no pescoço era de 4,1 (+/- 0,5) na EVA e o índice de incapacidade para a dor no pescoço era de 29,0 (+/-9,4).
Foram identificados dois subgrupos com base nas medições 3D. No subgrupo 1, os participantes demonstraram maior retração clavicular e rotação escapular para baixo. No subgrupo 2, a elevação da clavícula foi aumentada e a escápula foi inclinada mais anteriormente e rodada mais internamente. O subgrupo 1 referiu mais frequentemente dores de cabeça e mais dores na parte superior ou em todo o pescoço, enquanto os do subgrupo 2 referiram mais dores na parte inferior do pescoço. Para todos os outros resultados (dados demográficos, intensidade da dor no pescoço, duração e incapacidade), os subgrupos eram iguais.
Considerando a resposta ao reposicionamento escapular na dor cervical, este estudo verificou que 88,5% dos participantes do subgrupo 1 responderam positivamente, enquanto 81,2% do subgrupo 2 não responderam.
Perguntas e reflexões
O que é que se pode concluir destes resultados? Os participantes com dores crónicas no pescoço, com relatos frequentes de dores de cabeça e mais dores na parte superior do pescoço, podem responder bem a uma intervenção orientada para o reposicionamento da omoplata. Neste estudo, apresentaram maior rotação escapular para baixo e retração clavicular. Isto pode significar que têm um elevador encurtado e um trapézio superior alongado com fraqueza nas 3 partes do trapézio e no serrátil anterior. O facto de o músculo elevador se ligar a C1-C4 pode explicar a razão pela qual estes doentes referiram mais frequentemente dores de cabeça e dores na parte superior do pescoço. Os autores postulam que este facto pode contribuir para o aumento das cargas na parte superior do pescoço.
Como podemos ajudar a reposicionar a escápula na dor de pescoço? O estudo de 2021 da Wannaprom explicou:
"O reposicionamento manual da omoplata foi efectuado ipsilateralmente ao lado mais doloroso do pescoço (figura 1). Os participantes sentaram-se numa posição vertical, com as mãos nas coxas e os pés apoiados no chão. A intensidade da dor no pescoço e a amplitude de rotação cervical para o lado doloroso foram medidas antes (sem correção) e depois na posição escapular modificada (corrigida). O examinador (um fisioterapeuta experiente) começou por observar e depois avaliou manualmente a posição da escápula. O examinador executou então os movimentos correctivos com base nesta avaliação, ou seja, a correção de quaisquer posições de rotação (para cima/para baixo, anterior/posterior, interna/externa) e de translação (superior/inferior, protracção/retração). Durante o teste, os participantes foram convidados a relaxar completamente os músculos da cintura escapular e a manter a posição sentada sem qualquer compensação (por exemplo, extensão e rotação torácica).
Mas como se define a posição anatómica correcta? Com base na revisão sistemática de Struyf et al. (2014), a escápula deve ser rodada internamente cerca de 40° em relação ao plano frontal e inclinada anteriormente cerca de 10°. A borda medial da escápula deve estar paralela à coluna torácica. É normal que a omoplata dominante esteja ligeiramente mais baixa e afastada da coluna vertebral do que a omoplata não dominante. O ângulo escapular superior situa-se em T3-T4 e o ângulo escapular inferior em T7-T8-T9 ou T10. Este estudo de Wannaprom utilizou o seguinte procedimento para determinar a posição anatómica:
"A posição neutra foi definida como a escápula situada paralelamente à coluna vertebral, a cerca de 5 cm da linha média do tórax, entre a segunda e a sétima costelas, rodada para a frente (na proximidade de 30◦), inclinada ligeiramente inferiormente-lateralmente, sem qualquer proeminência do ângulo e bordo da escápula."
Como se pode ver, não parece haver uma posição correcta. Além disso, nem toda a gente com uma posição escapular alterada tem queixas do pescoço/ombro e, do mesmo modo, ter uma posição alterada da escápula não é patológico. Este reposicionamento da escápula na dor cervical pode, por conseguinte, ser relevante apenas naqueles que demonstram uma boa resposta: um aumento da amplitude de movimento de rotação e/ou uma diminuição da intensidade da dor.
É de salientar que este estudo utilizou medições 3D para definir a orientação da clavícula e da omoplata. É claro que isto não está disponível na prática clínica e seria demasiado moroso. Para avaliar a orientação na prática clínica, a observação visual de observações estáticas e semi-dinâmicas foi considerada fiável na revisão de Struyf et al. (2014). Outra medida estática útil foi a distância do acrómio à parede. A inclinometria para rotação ascendente é outro método fiável para medir o movimento dinâmico da omoplata. No entanto, este estudo utilizou apenas medições estáticas.
Fala-me de nerds
Um aspeto positivo deste estudo foi o facto de ter fornecido muitos pormenores, que são necessários para reproduzir este ensaio. Seria interessante ver o que concluem os ensaios controlados e aleatórios sobre este reposicionamento escapular na dor cervical. Este estudo encontrou 2 subgrupos de pacientes com dor cervical com base em diferentes orientações escapulares, mas, o que é importante, os subgrupos não mostraram diferenças em termos demográficos, intensidade da dor cervical, duração e incapacidade. Assim, podemos assumir que as pessoas eram bastante homogéneas, exceto no que diz respeito às suas diferentes orientações anatómicas na cintura escapular e à localização da dor no pescoço. Estes subgrupos foram identificados com base em grandes tamanhos de efeito.
Além disso, o ensaio baseou a dimensão da amostra necessária no mínimo exigido para a análise de agrupamentos. Antes das medições 3D da posição da escápula e da clavícula, foram analisados 8 participantes para examinar a fiabilidade intra-avaliador deste procedimento. Os coeficientes de correlação intraclasse apresentaram valores excelentes, com valores entre 0,81 e 0,94.
Mensagens para levar para casa
Este estudo identificou 2 subgrupos distintos em doentes com cervicalgia crónica com base em medições 3D da orientação da escápula. O grupo que apresentava maior rotação descendente da escápula e retração clavicular respondia ao reposicionamento da escápula, enquanto os que apresentavam maior elevação clavicular e rotação interna e inclinação anterior da escápula não respondiam ao reposicionamento da escápula na dor cervical. Além disso, as pessoas que responderam tinham mais dores na parte superior do pescoço e dores de cabeça, enquanto as que não obtiveram uma boa resposta tinham mais dores na parte inferior do pescoço. Isto pode ter um papel importante na seleção das suas opções de tratamento nesses doentes.
Referência
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