Introdução

Hoje analisamos um artigo de há algum tempo atrás, de Michaleff et al., de 2014. Este estudo foi concebido para saber se uma intervenção abrangente orientada por fisioterapia era melhor do que um breve período de aconselhamento em doentes crónicos com lesões causadas por chicotadas. Ensaios anteriores não tinham encontrado qualquer efeito benéfico na lesão aguda por efeito de chicote, mas não havia muitas provas sólidas disponíveis para a lesão crónica por efeito de chicote. Uma vez que as doenças crónicas associadas à lesão por efeito de chicote representam uma grande parte dos custos de saúde, este estudo é relevante para determinar o impacto da fisioterapia. Como tal, o presente estudo examina a fisioterapia versus aconselhamento para a lesão crónica por efeito de chicote.

Métodos

Foi criado um ensaio pragmático controlado e aleatório de dois grupos. Os participantes elegíveis tinham entre 18 e 65 anos e tinham sofrido um efeito de chicotada de grau 1 ou 2 durante pelo menos 3 meses. Tinham pelo menos uma limitação moderada das suas actividades devido à dor (determinada pelo inquérito Short Form 36) ou níveis moderados de dor.

O grupo de intervenção recebeu um programa de exercícios adaptado individualmente, realizado duas vezes por semana durante 8 semanas e uma vez por semana durante 4 semanas. No total, foram efectuadas 20 sessões, todas elas supervisionadas pelo fisioterapeuta e com a duração de 1 hora. Nas primeiras quatro semanas,

foram efectuados exercícios específicos para a coluna cervical. Estes incluíam exercícios de flexão craniocervical, exercícios extensores do pescoço, treino escapular, reeducação postural e exercícios sensório-motores. Na primeira semana, os exercícios podem ser completados com técnicas de terapia manual (exceto manipulações). Durante as semanas 4 a 6, os exercícios evoluíram para uma integração dos exercícios específicos para o pescoço em exercícios funcionais. Posteriormente, foi utilizada uma atividade graduada para ajudar os participantes a atingirem os objectivos estabelecidos. Aqui, foram utilizados exercícios de fortalecimento e resistência dos membros superiores e inferiores e foram praticadas tarefas funcionais específicas. Além disso, da primeira à última semana, foi prescrito exercício aeróbico. Além disso, os participantes deste grupo receberam um programa de exercício em casa durante 12 semanas.

O grupo de controlo recebeu um folheto educativo para os doentes que serviu de guia de gestão. A brochura pode ser consultada através desta hiperligação. Este folheto foi entregue aos participantes durante uma consulta de 30 minutos com um fisioterapeuta. Nesta sessão, os participantes leram o folheto e puderam fazer perguntas. Os exercícios foram praticados com o mínimo de orientação do fisioterapeuta. Em seguida, foram instruídos a implementar os conselhos e a fazer os exercícios em casa. Tiveram a oportunidade de efetuar duas chamadas telefónicas com o fisioterapeuta para esclarecer as suas dúvidas.

O resultado primário de interesse foi a intensidade média da dor durante a semana anterior numa escala de classificação numérica de 0-10, que foi registada na linha de base, 14 semanas, 6 meses e 12 meses.

Resultados

O ensaio incluiu 86 participantes em cada grupo. O acompanhamento revelou uma boa retenção dos participantes no ensaio. Às 14 semanas, 6 meses e 12 meses, respetivamente 91%, 84% e 87% dos participantes foram analisados. As características dos participantes incluídos mostram que a maioria dos participantes eram mulheres de meia-idade que apresentavam sintomas há cerca de 2 anos. A maior parte da amostra era elegível para indemnização e cerca de um terço tinha regularizado um pedido.

A adesão foi boa, com um número médio de sessões de tratamento de 17 das 20 sessões máximas. A análise revelou que o grupo de intervenção não teve melhores resultados nas análises primária ou secundária. Isto significa que o protocolo de fisioterapia abrangente não foi melhor do que o aconselhamento.

Perguntas e reflexões

Questiono-me muitas vezes sobre a razão pela qual algumas intervenções são melhores do que outras. De um modo geral, muitos ensaios revelam intervenções eficazes, uma vez que incluem o treino de exercício, combinado ou não com bons conselhos, orientação e reintrodução progressiva do indivíduo nas tarefas/desportos desejados. Na maioria das vezes, as intervenções são boas porque são específicas para a lesão, progressivas no tempo ou realizadas com frequência, permitindo que o indivíduo recupere. Em ensaios como este, em que uma intervenção deste tipo foi comparada com uma intervenção de controlo muito breve, na maior parte das vezes, seria de esperar que a intervenção tivesse um desempenho superior ao do grupo de controlo, porque simplesmente estão a fazer mais. No presente processo, não foi esse o caso.

O que poderá ter causado a ausência de um benefício relevante de uma intervenção tão abrangente? Talvez a medida do resultado não fosse a mais adequada. Para participar no presente estudo era necessário um nível de dor pelo menos moderado, mas uma diferença clinicamente importante foi determinada como sendo de pelo menos 2 pontos na escala NRS. Os níveis de dor de base eram de 5,5 e 5,9 em 10 para os grupos de intervenção e de controlo, respetivamente. Sabemos que é mais provável encontrar reduções importantes da dor quando os valores iniciais da dor são elevados (regressão à média).

Outro potencial fator que contribui para a ausência de resultados importantes pode residir no facto de a intensidade média da dor durante a semana anterior ser um resultado que pode estar sujeito a um viés de memória, e os doentes podem sobrestimar ou subestimar os seus níveis de dor quando questionados sobre a semana anterior. Lembras-te do que comeste na terça-feira passada? Além disso, no caso da dor crónica, a recomendação é evitar concentrar-se especificamente na dor e dar mais atenção às capacidades funcionais da pessoa. Se conseguirmos melhorar o seu nível de funcionamento, a pessoa melhora muito em geral, apesar de ter alguns níveis de dor persistentes.

Uma coisa a perguntar a si próprio é se o doente à sua frente pode beneficiar com a não recuperação. Sobretudo quando já pagaram um sinistro. De facto, nem todos receberão uma indemnização, mas quando alguém tem a oportunidade, muito provavelmente tentará. Esta é uma potencial bandeira negra. O facto de um terço dos participantes ter regularizado um pedido de indemnização e de haver mais pessoas elegíveis para receber uma indemnização do que não, pode ser outra explicação possível. Os autores afirmam: "A natureza subjectiva dos distúrbios associados à lesão por efeito de chicotada significa que, em algumas sociedades, a lesão está associada a suspeitas de fingimento e a pedidos de seguro fraudulentos." No entanto, nem os resultados subjectivos nem os objectivos melhoraram, pelo que os autores consideram improvável a existência de falsificação. Algo em que pensar...

Fala-me de nerds

A dimensão da amostra foi calculada corretamente e exigiu a inclusão de 172 participantes no ensaio. Os resultados não revelam diferenças clinicamente importantes nos resultados primários e secundários. Assim, este estudo está em conformidade com as conclusões do ensaio MINT do Reino Unido. Os autores apontam para a possibilidade de a hiperexcitabilidade nociceptiva e os sintomas de stress pós-traumático influenciarem (a falta) de resultados relevantes nesta condição.

Mensagens para levar para casa

Este ensaio de 2014 não mostrou efeitos benéficos da fisioterapia versus aconselhamento para a lesão crónica do chicote. Este facto foi ainda apoiado pelas provas apresentadas em 2017 por Griffin et al. Não encontraram diferenças clinicamente significativas entre programas de exercício abrangentes, que incluíam exercício geral, e controlos de intervenção mínima a médio e longo prazo. Por conseguinte, defende-se a realização de mais investigação sobre a forma de gerir eficazmente os doentes com sintomas crónicos associados à lesão por efeito de chicote.

Referência

Michaleff ZA, Maher CG, Lin CW, Rebbeck T, Jull G, Latimer J, Connelly L, Sterling M. Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE): a pragmatic randomised controlled trial. Lancet. 2014 Jul 12;384(9938):133-41. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60457-8. Epub 2014 Apr 4. PMID: 24703832.

Referência adicional

Griffin A, Leaver A, Moloney N. General Exercise Does Not Improve Long-Term Pain and Disability in Individuals With Whiplash-Associated Disorders: Uma revisão sistemática. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Jul;47(7):472-480. doi: 10.2519/jospt.2017.7081. Epub 2017 Jun 16. PMID: 28622749.