Pesquisa
Lombar/SIJ
6 de novembro de 2023
Em que consiste a fisioterapia após uma cirurgia da coluna vertebral?
Introdução
Em muitas pessoas que foram submetidas a uma intervenção cirúrgica à coluna vertebral para as suas dores lombares, não se registaram resultados positivos. O número de cirurgias lombares falhadas é elevado e obriga-nos a encontrar outras vias de tratamento para as pessoas com dores lombares. Em populações não cirúrgicas, a terapia cognitiva funcional parece ser uma estratégia eficaz para aliviar a dor e melhorar a função. A aplicação da terapia cognitivo-funcional em populações cirúrgicas parece prometedora, mas ainda não foi estudada em pessoas que já foram operadas às dores lombares. Por isso, este estudo teve como objetivo lançar luz sobre este tema!
Métodos
Este ensaio clínico randomizado foi concebido como um ensaio de superioridade que comparou a terapia cognitivo-funcional e os exercícios centrais combinados com terapia manual (CORE-MT) nos resultados da dor e da função em pessoas com lombalgia crónica após cirurgia da coluna vertebral.
Os candidatos elegíveis tinham idades compreendidas entre os 18 e os 75 anos e procuravam tratamento para as suas dores lombares que se prolongavam durante, pelo menos, 12 semanas após terem sido submetidos a uma cirurgia à coluna lombar. A dor nas costas era a sua principal área de dor. Além disso, tinham de ter mobilidade autónoma com ou sem ajudas. Para serem incluídos, era necessária uma pontuação de pelo menos 14% no Índice de Incapacidade de Oswestry e uma intensidade mínima de dor de 3/10 na escala NRS.
A intervenção efectuada foi a terapia cognitivo-funcional (TFC). Esta intervenção foi desenvolvida para melhorar os resultados em termos de dor e incapacidade, ajudando os doentes a auto-gerir a sua dor lombar persistente. Para tal, é necessário abordar cognições, emoções e comportamentos psicológicos específicos relacionados com a dor que contribuem para a sua dor e incapacidade. Estas incluem a evitação do medo, a perceção da dor como uma ameaça, a proteção muscular, etc. A intervenção tem 3 componentes principais:
- Dar sentido à dor
- Exposição com controlo
- Mudança de estilo de vida
Esta intervenção foi comparada com exercícios para o core combinados com terapia manual (CORE-MT). Este programa consistia em 1 sessão semanal supervisionada e 2 sessões de exercício em casa. Os exercícios para o núcleo eram estáticos e dinâmicos. Ambos os tratamentos foram individualizados, supervisionados e aplicados de forma pragmática de 4 a 12 sessões de 60 minutos por semana.
O braço de controlo recebeu CORE-MT, mas não foi especificado em que consistiam as sessões de terapia manual na publicação original. No entanto, ao contactar os autores, foram fornecidos mais pormenores.
- Para os exercícios CORE, foi utilizado como aquecimento um exercício de flexão e extensão da coluna vertebral em forma de cat-camel. Foi ensinada uma cinta abdominal em decúbito dorsal aos participantes numa posição neutra da coluna vertebral. Para a resistência do núcleo, foram efectuados exercícios de ponte (ponte, ponte prona e ponte lateral), exercícios de ajoelhamento em 4 pontos (ou seja, bird-dog) e exercícios de supino (ou seja, dead bug, curl-up). Os exercícios foram individualizados e realizados com o peso do corpo e em superfícies instáveis, de acordo com o progresso de cada participante.
- A terapia manual incluiu mobilização articular, alongamentos e libertação de pontos-gatilho miofasciais
Os principais resultados foram a intensidade da dor na semana anterior e a função. A primeira foi avaliada utilizando a NRS. Este último utiliza a Escala Funcional Específica do Doente, em que a pontuação final é uma soma das pontuações das actividades/número de actividades.
Resultados
Oitenta participantes foram incluídos no RCT e divididos igualmente entre os grupos de intervenção e de controlo. Em todos os grupos, os participantes tiveram 5 a 6 sessões individualizadas e tiveram alta com cerca de 10 a 11 semanas. A duração média do CFT foi ligeiramente superior à do CORE-MT.
As características de base revelaram que esta população tinha queixas de longa data, com um tempo médio desde a primeira cirurgia de 78 meses! Em 80% dos casos, foram submetidos a fusão da coluna vertebral e mais de 70% dos participantes em ambos os grupos tinham sido submetidos a múltiplas cirurgias à coluna vertebral. Apresentavam níveis elevados de intensidade da dor na fase inicial, reflectidos por uma média de 6,25/10 na escala NPRS. Apresentavam uma funcionalidade baixa e pontuações elevadas na maioria dos domínios dos factores psicossociais.
A análise do resultado primário revelou uma diferença média significativa entre os grupos a favor do grupo CFT, tanto para a redução da intensidade da dor (MD = 2,42; IC 95% = 1,69 a 3,14; tamanho do efeito = 0,85) como para a melhoria da função (MD = -2,47; IC 95% = -3,08 a -1,87; tamanho do efeito = 0,95). Os tamanhos dos efeitos foram grandes.
Esta diferença a favor do CFT manteve-se após 22 semanas, embora apenas o tamanho do efeito para a função tenha permanecido grande. Relativamente à dor, o tamanho do efeito às 22 semanas foi moderado.
A maioria dos resultados secundários confirmou os resultados da análise primária, com tamanhos de efeito médios a grandes também aqui. As únicas excepções foram a ansiedade e a qualidade do sono. Considerando a satisfação do paciente, a incapacidade, o medo de se mover, a catastrofização e o isolamento social, o efeito do CFT também foi apoiado pelos resultados da análise secundária.
Perguntas e reflexões
A fisioterapia após uma cirurgia à coluna vertebral é, na maioria dos casos, mais conservadora em termos de mobilizações e, provavelmente, adopta uma abordagem ativa, mas como este ensaio clínico randomizado está especificado para aplicar terapia manual, é provável que inclua alguma forma passiva de tratamento. No entanto, a terapia manual ou a fisioterapia após a cirurgia da coluna vertebral é frequentemente limitada nas possibilidades passivas, especialmente quando as vértebras subsequentes são fundidas, como aconteceu na maioria dos participantes. Por isso, tenho curiosidade em saber o que é que eles entendem por terapia manual. Tratava-se de manipulações ou de mobilizações? A publicação não o especifica, mas o autor correspondente teve a amabilidade de partilhar esta informação. A terapia manual neste estudo incluiu mobilização articular, alongamentos e libertação de pontos-gatilho miofasciais. Mas, para além disso, nada é especificado. É uma pena.
Os pormenores sobre o recrutamento do estudo especificavam que estavam a recrutar pacientes que procuravam tratamento para a dor lombar com uma duração de pelo menos 12 semanas após uma intervenção cirúrgica na coluna lombar para dor lombar ou ciática. Além disso, excluíram os participantes se a dor primária não fosse na região lombar e se a dor na perna fosse o problema primário (devido à compressão da raiz nervosa ou prolapso do disco com dor radicular/radiculopatia verdadeira, recesso lateral ou estenose espinal central). Parece tratar-se de uma discrepância nos critérios de inclusão, uma vez que um dos critérios para o diagnóstico de dor radicular é o facto de a dor nas pernas ser pior do que a dor nas costas.
Compreendo que quisessem incluir participantes operados a uma dor lombar, e quem tem dor radicular na perna tem certamente um problema lombar. A população pode ser heterogénea, uma vez que algumas pessoas podem ter tido uma causa específica para a sua dor (compressão da raiz nervosa, por exemplo), enquanto outras podem ter sido submetidas a cirurgia por causas não específicas de lombalgia. Este procedimento é altamente desaconselhado, mas é frequentemente efectuado.
Fala-me de nerds
Este estudo foi concebido de forma pragmática, o que considero uma excelente abordagem, uma vez que se assemelha mais à prática clínica. Os ensaios clínicos aleatórios são, na sua maioria, desenhos muito rigorosos com critérios de inclusão estreitos, o que se reflecte frequentemente em tratamentos que são administrados de uma forma única. Neste caso, a conceção pragmática consistiu em deixar o fisioterapeuta responsável pelo tratamento decidir quando dar alta ao participante. Não é claro se o fisioterapeuta também pôde modificar a abordagem de acordo com as necessidades dos participantes ou se teve de seguir um determinado conjunto de exercícios e progressões pré-definidos.
Uma constatação muito positiva foi a elevada retenção de participantes no momento do acompanhamento. Especialmente porque esta população se caracterizava por dores de longa duração após uma cirurgia à coluna vertebral. São considerados como tendo o "síndroma da cirurgia às costas falhada". Para mim, estes resultados são muito promissores, uma vez que esta população é muitas vezes difícil de tratar, pois é confrontada com mais do que apenas dor. Podem sentir-se muito ansiosos, frustrados e pessimistas, porque compreendem que a cirurgia não ajudou a eliminar a dor. Por conseguinte, este estudo aponta uma via prometedora de cuidados para pessoas que são frequentemente abandonadas pelos profissionais de saúde.
A possibilidade de a duração ligeiramente mais longa do CFT do que do CORE-MT ter influenciado os resultados foi examinada através da sua inclusão como fator de confusão na análise. Não foi feita mais nenhuma referência a esta diferença, pelo que assumimos que não teve impacto nos resultados.
Mensagens para levar para casa
Este ensaio comparou a terapia cognitivo-funcional e os exercícios de base combinados com terapia manual para aliviar a dor e melhorar a função em pessoas com dor lombar crónica após cirurgia à coluna.
O artigo é uma afirmação forte, uma vez que incluía doentes com a síndrome da cirurgia lombar falhada. Quando a cirurgia não foi capaz de aliviar a dor, este estudo fê-lo recorrendo à terapia cognitiva funcional. Este tratamento tem como objetivo abordar cognições, emoções e comportamentos psicológicos específicos relacionados com a dor que contribuem para a dor e a incapacidade, e orientá-los. Numa das nossas análises de investigação anteriores, discutimos o que a TFC pode incluir, pelo que recomendo a leitura da secção "Perguntas e reflexões"!
Referência
Referência adicional
COMO A NUTRIÇÃO PODE SER UM FACTOR CRUCIAL PARA A SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL - PALESTRA EM VÍDEO
Assista a esta palestra em vídeo GRATUITA sobre Nutrição e Sensibilização Central, dada pelo investigador nº 1 da Europa em dor crónica, Jo Nijs. Os alimentos que os doentes devem evitar irão provavelmente surpreendê-lo!
