Introdução

A cintura escapular está sujeita a grandes exigências em indivíduos saudáveis e activos. No entanto, as pessoas que sofreram uma ou várias luxações traumáticas anteriores do ombro podem sentir uma diminuição da qualidade de vida relacionada com o ombro. Podem estar em risco de luxações recorrentes do ombro no futuro e é defendido um tratamento para prevenir ou minimizar este risco. De um modo geral, são prescritos exercícios de baixa carga para a coifa dos rotadores e exercícios de amplitude de movimento. No entanto, como o ombro tem de suportar muitas forças, especialmente durante as actividades desportivas, pensa-se que uma reabilitação mais específica é superior. Nesta perspetiva, parece pertinente visar os sistemas neuromusculares e proprioceptivos globais. Este ensaio de superioridade examinou os efeitos dos exercícios neuromusculares para a luxação anterior do ombro, em comparação com um programa de exercícios domésticos padrão.

Métodos

Este ensaio clínico randomizado foi criado para comparar um programa de exercícios neuromusculares progressivos supervisionados com um programa de exercícios autogerido em casa. Os exercícios neuromusculares para a luxação anterior do ombro foram realizados no grupo de intervenção da seguinte forma.

Os exercícios neuromusculares para a luxação anterior do ombro incluíam 7 exercícios que visavam os músculos glenoumeral e escapular. Cada exercício tinha 7 níveis de progressão (básico a elite), sendo os exercícios do nível básico realizados todos os dias (2×20 repetições) e os exercícios do nível elite realizados 3 vezes por semana (2×10 repetições). Os exercícios foram realizados durante um período de 12 semanas e cada sessão demorou cerca de 45 minutos a ser concluída. Para além das sessões supervisionadas, foram também realizados exercícios em casa. Aqui encontras os detalhes de ambos os programas.

O programa de exercícios em casa consistia em 4 exercícios com apenas 2 níveis de progressão. Receberam apenas uma visita introdutória de fisioterapia supervisionada e receberam folhetos e descrições de exercícios. Os pacientes tiveram de efetuar os exercícios durante 12 semanas, 3 vezes por semana (2×10 repetições).
O resultado de interesse foi a pontuação total do Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI) no seguimento de 12 semanas. Esta escala varia de 0 a 2100, sendo que quanto mais baixa for a pontuação, melhor. A diferença mínima clinicamente importante registada é de 250 pontos.

Resultados

Vinte e oito participantes foram distribuídos aleatoriamente por cada grupo e, destes, 27 no grupo de exercício neuromuscular e 24 no grupo de treino em casa estavam disponíveis para análise às 12 semanas. Os indivíduos incluídos eram maioritariamente do sexo masculino (88%) e tinham em média 25,8 anos (+/-5,8 anos) no grupo de intervenção e 26,2 anos no grupo de treino em casa (+/-6,4). A maioria tinha deslocado o ombro dominante (89% e 93% no grupo de intervenção e no grupo de treino em casa, respetivamente) e isto ocorreu principalmente por uma queda sobre o braço (46% e 54%), seguido de um acidente durante actividades atléticas (32% em ambos os grupos; os autores categorizaram isto como "outro" e isto ocorreu durante o futebol, ginástica, luta divertida e motocross). Numa minoria, a luxação ocorreu devido a um puxão do braço (14% e 11%) ou a uma força externa ao ombro (7% e 4%). Na maioria dos indivíduos, esta foi a sua primeira deslocação anterior (64 e 67%).

A alteração média na pontuação total do WOSI foi de 655,3 (IC 95%, 457,5 a 853,0) no grupo que realizou exercícios neuromusculares após a luxação do ombro. No grupo que realizou os exercícios em casa, a alteração média foi de 427,2 (IC 95%, 245,9 a 608,6). Isto conduziu a uma diferença média entre grupos de -228,1 pontos.

Perguntas e reflexões

Os indivíduos que seguiram o treino neuromuscular obtiveram maiores melhorias no resultado primário WOSI. A diferença entre os dois grupos foi estatisticamente significativa, mas os autores afirmam que esta diferença não atingiu a diferença mínima clinicamente importante de 250 pontos. No entanto, a MCID não pode ser utilizada para interpretar diferenças entre 2 grupos de intervenção, uma vez que a diferença de cada grupo de intervenção é um valor médio de todos os sujeitos desse grupo. Em vez disso, esta MCID deve ser avaliada em ambos os grupos e aí, obviamente, ambos os grupos atingiram a MCID.

Olhando para estes resultados, é óbvio que o programa baseado em casa realizou muito menos exercícios do que o grupo de intervenção que recebeu exercícios neuromusculares para a luxação anterior do ombro. O facto de ser realizado mais treino no grupo de intervenção pode provavelmente ter um efeito benéfico no resultado primário. Não só realiza mais exercícios, mas também progride esses exercícios através de 7 níveis, o que provavelmente terá um efeito maior do que realizar 4 exercícios básicos com apenas 2 níveis. Uma comparação mais lógica teria sido um programa de exercícios com a mesma dose, mas menos específico, na minha opinião. Teria sido interessante ver como se teria comportado o grupo de controlo, fazendo o mesmo, mas apenas os exercícios de nível básico (sem progressão para o nível de elite, como no grupo de intervenção). Podes esperar os mesmos benefícios de um programa de reabilitação menos intensivo do que de um programa mais frequente, muito mais progressivo e intenso? Por isso, não tenho a certeza se este pode ser um comparador igual. Impressionante para mim é o facto de o grupo de intervenção não ter tido melhor desempenho do que o grupo de controlo, se olharmos para os exercícios em pormenor realizados por ambos os grupos. Possivelmente, o período de 12 semanas foi curto para induzir mais melhorias, ou nem todos os participantes do grupo de intervenção atingiram os níveis de progressão de elite? No entanto, os participantes de ambos os grupos indicaram que estavam satisfeitos com ambos os programas e que não ocorreram eventos adversos graves.

Fala-me de nerds

O protocolo exigia que os participantes tivessem pelo menos 2 testes positivos nos testes de apreensão, relocalização e surpresa para serem candidatos elegíveis. No entanto, o ensaio desviou-se do protocolo, uma vez que muitos destes doentes não apresentavam sinais clínicos de instabilidade anterior do ombro. Isto parece um pouco estranho, mas mais uma vez reflecte o facto de um teste clínico nem sempre refletir a queixa de um indivíduo. Os participantes incluídos tinham de apresentar instabilidade anterior unidirecional do ombro, e foi verificado radiologicamente que tinha ocorrido pelo menos uma luxação anterior primária ou recorrente. Para além disso, os doentes tinham de referir dificuldades nas actividades da vida diária na semana anterior. Acho um pouco estranho que os autores incluam participantes com uma luxação do ombro pela primeira vez e os classifiquem como tendo instabilidade anterior unidirecional do ombro. Para além disso, em quase dois terços dos participantes incluídos, esta luxação anterior foi apenas a sua primeira luxação do ombro. Em vez disso, estes participantes tiveram uma deslocação traumática do ombro, mas isso não significa que todos estes indivíduos tivessem instabilidade no ombro.

De acordo com o cálculo da dimensão da amostra, era necessário um mínimo de 36 participantes por grupo. No entanto, apenas 28 indivíduos foram aleatorizados em cada grupo. Por isso, esta é uma limitação importante a ter em conta. Outra limitação importante deste estudo reside no facto de não podermos dizer o que causou exatamente o efeito do tratamento. Podem ser os diferentes exercícios, a supervisão e a orientação, o aspeto neuromuscular ou uma combinação. Mesmo um placebo pode ter influenciado os resultados, uma vez que os participantes que realizaram exercícios neuromusculares para a luxação anterior do ombro foram supervisionados e podem ter tido melhores expectativas.

Mensagens para levar para casa

Os exercícios neuromusculares para a luxação anterior do ombro são seguros e eficazes na melhoria da qualidade de vida relacionada com o ombro. Tanto os grupos que realizaram exercícios neuromusculares como os que realizaram exercícios em casa mostraram melhorias dentro do grupo acima da MCID, sendo que os últimos apresentaram menos melhorias. Este estudo dá-te 2 programas de exercício que podes utilizar: o programa mais frequente e intenso pode ser dado a pacientes altamente motivados ou a pacientes que queiram supervisão de reabilitação em pessoa. O programa em casa pode ser dado a quem tem falta de tempo ou a pessoas menos motivadas.

Referência

Eshoj HR, Rasmussen S, Frich LH, et al. Os exercícios neuromusculares melhoram a função do ombro mais do que os exercícios de tratamento padrão em pacientes com uma luxação anterior traumática do ombro: Um ensaio aleatório controlado. Orthop J Sports Med. 2020;8(1):2325967119896102. Publicado em 2020 Jan 30. doi:10.1177/2325967119896102. 

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Episódio 034: Ortopedia e fisioterapia 101 com o Dr. Jorge Chahla

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