Introdução

Como fisioterapeutas, recebemos muitas referências de pacientes com dores nas costas. A maior parte delas são inespecíficas, mas em alguns casos pode estar presente uma patologia específica. As hérnias discais ocorrem mais frequentemente na coluna lombar e podem estar associadas a sintomas neurológicos que irradiam para a perna. Isto limita a capacidade da pessoa de participar nas actividades diárias e profissionais. Para contrariar esta situação, é frequentemente prescrita fisioterapia. Existem muitas opções para oferecer aos doentes com hérnias discais e os exercícios de controlo motor estão entre elas. O objetivo dos exercícios de controlo motor é ativar os músculos estabilizadores da coluna vertebral para otimizar a carga da coluna lombar. São recrutados os músculos profundos do tronco, como o multífido, o transverso do abdómen e os músculos do pavimento pélvico. Os exercícios de controlo motor têm sido estudados na lombalgia, mas até à data não foram realizadas meta-análises para examinar estes exercícios em doentes com hérnia discal lombar.

Métodos

Este estudo examinou a eficácia dos exercícios de controlo motor em comparação com outras intervenções comuns, tais como intervenções orientadas por fisioterapeutas, cirurgia e tratamento com placebo/hamas em doentes com hérnias discais lombares sintomáticas. Foi realizada uma revisão sistemática para incluir ensaios clínicos que comparassem os exercícios de controlo motor com outras intervenções comuns, tais como exercícios gerais, estimulação eléctrica nervosa transcutânea (TENS), cirurgia, placebo/ham, minimalista ou nenhuma intervenção. A população-alvo era constituída por adultos com dor referida nas pernas (com ou sem dor lombar) causada por uma hérnia discal lombar. Apenas as hérnias verdadeiras foram elegíveis para este estudo, pelo que os abaulamentos discais não foram incluídos. A eficácia dos exercícios de controlo motor foi estudada para os resultados da dor e do estado funcional.

Os resultados deste estudo foram expressos como diferenças médias e médias padrão para a dor e o estado funcional, respetivamente. As diferenças mínimas importantes foram definidas como uma diferença média de 15 para a dor e de 10 para o estado funcional. Um tamanho de efeito negativo indica que o MCT é mais benéfico do que a terapia de comparação, o que significa que os participantes têm menos dor ou menos limitações funcionais.

Resultados

Dezasseis ensaios foram incluídos na meta-análise, examinando um total de 861 doentes durante um período médio de 10 meses. As idades dos participantes variavam entre 29 e 65 anos e a média de idades era de 54,38 (+/-9,81) anos.

Os resultados foram subdivididos entre os participantes que tinham sido submetidos a um procedimento cirúrgico e os que não o tinham feito. Considerando a redução da dor em pacientes que foram submetidos a cirurgia e fizeram exercícios de controlo motor, os níveis de dor podem melhorar a curto prazo quando comparados com outras formas de exercício (MD -8,40 (95% CI -13,15 a -3,66)), mas este efeito foi inconclusivo a médio e longo prazo (MD -9,92 (-19,09 a -0,76) a médio prazo; MD -4,00 (-14,49 a 6,49) a longo prazo). Os resultados a médio prazo são, no entanto, significativos. Os exercícios de controlo motor não foram melhores do que outras intervenções conduzidas por fisioterapeutas a médio e longo prazo (DM a médio prazo -5,88 (-20,63 a 8,87); DM a longo prazo - 0,12 (-7,88 a 10,24)). Proporciona igual alívio da dor em comparação com a cirurgia a longo prazo, nos doentes que já tinham sido submetidos a cirurgia anterior para hérnia discal lombar (MD -1,20 (-13,66 a 11,26)). A curto prazo, os exercícios de controlo motor proporcionaram um alívio da dor clinicamente mais importante do que quando não foi feita qualquer intervenção ou foi feita uma intervenção minimalista ou quando o doente se auto-administrou, mas os resultados foram inconclusivos. No entanto, olhando para o intervalo de confiança, diria que, em vez de os resultados serem inconclusivos, não são significativos (MD -19,50 (-41,77 a 2,76)). Os autores afirmam que "a médio e longo prazo, os resultados demonstraram que o exercício de controlo motor resulta numa redução não significativa da dor em comparação com a intervenção mínima, a auto-gestão ou nenhuma intervenção". Mas quando olhamos para os intervalos de confiança, vemos que as diferenças não são significativas e, portanto, também não são clinicamente significativas: (MD a médio prazo 5,03 (-3,84 a 13,90); MD a longo prazo 1,18 (-7,88 a 10,24)).

Relativamente ao estado funcional, segundo os autores, os resultados foram inconclusivos quando compararam os exercícios de controlo motor com outras formas de exercício a curto e médio prazo (SMD a curto prazo -0,95 (-1,32 a -0,58); SMD a médio prazo -0,77 (-1,32 a -0,22). Apesar de não serem clinicamente relevantes, as diferenças aqui são estatisticamente significativas, pelo que não percebo muito bem porque é que rotulam a evidência como inconclusiva aqui. A longo prazo, os exercícios de controlo motor foram melhores do que as outras formas de exercício, como se pode ver pelo SMD de -2,49 (-3,19 a -1,78). Em comparação com outras intervenções conduzidas por fisioterapeutas, os exercícios de controlo motor foram estatística e clinicamente melhores na melhoria do estado funcional a curto prazo (DMP -2,30 (-2,69 a -1,64)). A médio e longo prazo, os autores afirmam que a evidência é inconclusiva, no entanto, a evidência não é significativa, como se pode ver pelos intervalos de confiança (SMD a médio prazo -0,14 (-0,75 a 0,48); SMD a longo prazo 0,08 (-0,31 a 0,46)). Os exercícios de controlo motor são iguais à cirurgia a longo prazo (SMD -0,30 (-0,82 a 0,23)). Mas, a curto prazo, os exercícios de controlo motor têm melhor desempenho para melhorar a função do que nenhuma intervenção, a intervenção minimalista ou a auto-gestão (SMD -1,34 (-1,87 a -0,81)).

Os doentes que não foram submetidos a cirurgia tiveram uma grande redução clínica e estatística da dor quando realizaram exercícios de controlo motor em comparação com a TENS (diferença média -28,85, IC 95% -40,04 a -17,66). Não se verificou qualquer diferença na redução da dor quando se compararam exercícios de controlo motor baseados na água ou em terra, a curto prazo. Foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa na intensidade da dor entre exercícios de controlo motor e exercícios gerais a médio e longo prazo, mas esta diferença não foi clinicamente importante (a médio prazo: MD -7,30, IC 95% -14,38 a -0,22; longo prazo: MD -8,20, IC 95% -13,75 a -2,65).

Considerando o estado funcional daqueles que não foram submetidos a cirurgia, os exercícios de controlo motor produziram um grande benefício clínico para a melhoria da função em comparação com receber TENS a curto prazo (SMD -1,98, 95% CI -2,57 a -1,40). Os exercícios de controlo motor não foram superiores a outras formas de exercício a curto, médio ou longo prazo para melhorar a função (SMD 0,21 (-0,51 a 0,93) a curto prazo; SMD 0,04 (-0,46 a 0,53) a médio prazo). No entanto, o intervalo de confiança revela que, para o longo prazo, a SMD foi significativa (SMD -0,83 (-1,35 a -0,31)). Não houve diferença no estado funcional quando se realizaram exercícios de controlo motor em terra ou na água (SMD 0,37 (-0,46 a 1,20)).

Perguntas e reflexões

Catorze estudos foram considerados como tendo um elevado risco de viés e dois estudos tinham algum risco de viés, o que prejudica as conclusões encontradas pela revisão. Além disso, a robustez das conclusões foi fraca e o grau de certeza global das provas foi muito baixo a baixo. Isto significa que a investigação futura irá muito provavelmente alterar os resultados. Pode utilizar o treino do controlo motor em doentes com hérnias discais lombares, mas não confie apenas neste tratamento. Penso que o mais importante a retirar deste trabalho de investigação é que o treino do controlo motor pode ter efeitos positivos na redução da dor e na melhoria da função em indivíduos que foram ou não submetidos a cirurgia à coluna vertebral. Pode ser utilizado juntamente com outros tipos de exercícios e é uma opção de tratamento segura. Os ganhos serão provavelmente mais expressivos a curto prazo nas pessoas que não foram operadas, enquanto os ganhos nas pessoas que foram operadas serão mais pronunciados a longo prazo.

O que é interessante no treino do controlo motor é que este é realizado em várias etapas: aprender a realizar a estabilização segmentar da coluna vertebral, realizá-la durante a execução de outros movimentos, integrá-la durante movimentos e actividades funcionais e durante movimentos de todo o corpo. Desta forma, é utilizada uma abordagem progressiva para adaptar o doente a diferentes actividades funcionais, passando da posição supina para actividades simples e, eventualmente, para movimentos funcionais exigentes necessários na vida quotidiana. Penso que não é tanto o efeito dos exercícios motores que provoca melhorias na dor e no estado funcional. Em vez disso, na minha opinião, o efeito benéfico é o resultado da abordagem progressiva utilizada para fazer com que o doente com uma hérnia discal lombar sintomática volte a participar nas suas actividades de vida diária. Tal como acontece com qualquer lesão, deve começar devagar e progredir para actividades funcionais que exijam muito de si, certo? Assim, talvez não seja necessário ater-se ao santo graal que são os "exercícios de controlo motor para a estabilização da coluna vertebral", mas sim encarar este tipo de treino mais à luz da reabilitação progressiva e da reintegração das actividades funcionais. Infelizmente, muitos estudos não se debruçaram sobre estas progressões, e talvez haja mais espaço para melhorias quando isso for feito em estudos futuros.

Fala-me de nerds

Para além do que já mencionei sobre a certeza muito baixa a baixa das provas, a metodologia desta revisão foi realizada de acordo com as regras. Os resultados foram limitados apenas aos doentes que tinham hérnias discais lombares, ou seja, uma deslocação do núcleo pulposo através do anel fibroso. Por conseguinte, os abaulamentos discais não foram considerados aqui, o que é importante ter em conta ao interpretar estes resultados e as implicações da evidência para a sua prática clínica.

Mensagens para levar para casa

Os doentes submetidos a cirurgia podem beneficiar da realização de exercícios de controlo motor para melhorar a dor a curto e a médio prazo, em comparação com a realização de outras formas de exercício, e para melhorar o estado funcional a curto, a médio e a longo prazo, em comparação com outros exercícios. O treino do controlo motor é superior a outras intervenções conduzidas por fisioterapeutas a curto prazo e é melhor do que não realizar qualquer intervenção, uma intervenção minimalista ou a auto-gestão.

Quando os doentes não são submetidos a cirurgia, o treino do controlo motor produz grandes efeitos na redução da dor a curto prazo e na melhoria funcional em comparação com o TENS. A realização de exercícios de controlo motor pode reduzir a dor mais do que o exercício geral a médio e longo prazo, mas é igual aos resultados de outros exercícios a curto, médio e longo prazo.

No entanto, a única redução clinicamente significativa da dor foi obtida quando os exercícios de controlo motor foram comparados com a TENS a curto prazo, como se pode ver pela diferença média que foi maior do que a MCID predefinida de 15 para a dor. Infelizmente, o nível de evidência neste caso era baixo e a robustez deste resultado não foi confirmada.

Referência

Pourahmadi M, Delavari S, Hayden JA, Keshtkar A, Ahmadi M, Aletaha A, Nazemipour M, Mansournia MA, Rubinstein SM. O treino do controlo motor melhora a dor e a função em adultos com hérnia discal lombar sintomática? Uma revisão sistemática e meta-análise de 861 indivíduos em 16 ensaios. Br J Sports Med. 2022 Jun 14:bjsports-2021-104926. doi: 10.1136/bjsports-2021-104926. Epub ahead of print. PMID: 35701082.