Introdução

Como para muitas doenças músculo-esqueléticas é recomendado o tratamento fisioterapêutico de primeira linha, este estudo teve como objetivo avaliar a sua eficácia na melhoria da dor e da função em indivíduos jovens e de meia-idade (18-50 anos) com dor relacionada com a anca (com ou sem diagnóstico de síndrome do impacto femoroacetabular). Foi efectuada uma revisão sistemática metodologicamente sólida com meta-análise.

Métodos

Foi efectuada uma revisão sistemática com meta-análise de acordo com as directrizes PRISMA. A revisão incluiu 14 publicações e 10 RCTs foram utilizados na síntese quantitativa.

Resultados

Fisioterapia versus tratamento simulado/sem tratamento:

As intervenções de fortalecimento direccionadas com a duração de 3 meses produziram efeitos combinados moderados a favor da fisioterapia (0,66; IC 95% (0,09 a 1,23) em doentes tratados não cirurgicamente. Não foram encontrados efeitos significativos nas intervenções de menor duração (6-8 semanas). Por conseguinte, o nível de provas é limitado, uma vez que provém de ensaios clínicos aleatórios piloto.

Foram encontrados efeitos positivos moderados para a função relatada pelo paciente, favorecendo a fisioterapia em pacientes pós-artroscopia (0,67; 95% CI 0,07 a 1,26), no entanto, a evidência foi limitada, uma vez que este achado foi baseado em 2 RCTs piloto que não puderam ser agrupados (devido à heterogeneidade nas medidas de resultados). Ambos os estudos alcançaram pontuações de seguimento superiores às pontuações PASS e MIC, mas houve uma grande variabilidade na proporção de pessoas que alcançaram essas pontuações (variando entre 11%-90%).

Fisioterapia versus artroscopia da anca:

A evidência forte encontrou efeitos fracos aos 8-12 meses a favor da artroscopia da anca (-0,32; IC 95% -0,57 a -0,07). No entanto, este efeito foi pequeno e não foi considerado clinicamente significativo. Além disso, a fisioterapia foi muito mais rentável do que a artroscopia da anca (£155 para a fisioterapia versus £2372 para a artroscopia da anca).

Alterações dentro do grupo para PROMs e deficiências físicas com fisioterapia:

A evidência moderada encontrou efeitos moderados para a função relatada pelo paciente (0,57; IC 95% 0,03 a 1,12) após 3 meses de fisioterapia e grandes efeitos positivos para a função (3,85; IC 95% 2,91 a 4,78) após 6 meses de fisioterapia. No entanto, devido à incapacidade de agrupar estes efeitos (heterogeneidade nas medidas de resultados e nos pontos temporais), é necessário ter cautela na interpretação destes resultados. A proporção de doentes que obtiveram pontuações para além das pontuações PASS variou entre 26% e 86%.

No caso das deficiências, o nível de provas era limitado e a agregação era impossível.

• Para a amplitude de movimento (ADM) da flexão da anca, os efeitos variaram entre grandes alterações negativas (2,07, IC 95% -2,64 a -1,50) após 6 meses de repouso, alongamentos e modificação da atividade e grandes alterações positivas (1,08, IC 95% 0,49 a 1,68) após 3 meses de exercícios de fortalecimento, terapia manual e educação.
• Para a força muscular da anca, os efeitos variaram de efeitos fracos e não significativos (0,09, -0,35 a 0,53) após 10 semanas de exercícios de fortalecimento progressivo, a grandes SMDs positivos (1,19, 0,57 a 1,81) após 12 semanas de fortalecimento e reciclagem funcional
• Os efeitos no desempenho de tarefas funcionais variaram de melhorias moderadas no teste de subida de cadeira cronometrada (0,57, IC 95% 0,10 a 1,05), teste de salto com uma perna só (0,65, IC 95% 0,12 a 1,17) e teste de equilíbrio em Y (0,63, IC 95% 0,29 a 0,97) com programas de retreinamento do movimento e exercícios funcionais, a grandes melhorias na resistência do tronco (0,95, IC 95% 0,38 a 1,53) após 3 meses de fortalecimento do tronco.

Fala-me de nerds

Há vários pontos positivos a registar. Em primeiro lugar, a metodologia foi estabelecida a priori para minimizar o viés de seleção. Em segundo lugar, os autores efectuaram uma pesquisa exaustiva, incluindo pesquisas alternativas de literatura cinzenta e listas de referências. Para minimizar os erros, dois revisores independentes foram responsáveis pela seleção dos estudos, extração de dados e análise. Além disso, foram incluídos estudos de menor qualidade (nível de evidência IV ou superior), mas os autores verificaram a evidência de alta qualidade desta revisão utilizando apenas estudos com uma intervenção de controlo para resumir os principais resultados. Por último, as pontuações de acompanhamento foram comparadas com as pontuações do estado aceitável dos sintomas do paciente (PASS) e da alteração mínima importante (MIC) para fornecer algum contexto para a relevância clínica dos efeitos relatados.

Algumas limitações incluem o facto de apenas um terço dos estudos incluídos ter recebido uma classificação de baixo risco de viés. Além disso, vários dos ensaios clínicos aleatórios incluídos eram estudos-piloto e, por conseguinte, é possível que não tenham sido suficientemente potentes e, portanto, não tenham sido capazes de detetar diferenças entre grupos. Para além disso, existia heterogeneidade nas populações incluídas. Devido ao facto de se incluírem apenas artigos em língua inglesa na revisão, o viés de inclusão pode ter afetado os resultados. As pontuações PASS e MIC foram previamente determinadas em estudos que examinaram doentes com patologias da anca tratadas cirurgicamente, pelo que não é claro se estas pontuações também reflectem limiares conservadores.

Em suma, a fisioterapia pode melhorar a função e a força em adultos jovens e de meia-idade. Provas limitadas indicam que os melhores resultados podem ser obtidos através de programas de reforço específicos com uma duração mínima de 3 meses. Uma pequena vantagem da artroscopia após 8-12 meses, que não é clinicamente significativa, não compensa a melhor relação custo-eficácia e a maior segurança da fisioterapia. Além disso, a evidência limitada revelou que este pequeno benefício a favor da artroscopia não estava presente aos 24 meses. A fisioterapia consistiu principalmente em terapia de exercício, mas são necessários ensaios clínicos randomizados em grande escala para estudar os componentes ideais dos programas de reabilitação.

Mensagens para levar para casa

Até à data, as melhores evidências sugerem que a fisioterapia deve ser o tratamento de primeira linha para a dor na anca em indivíduos jovens e de meia-idade. A fisioterapia melhora a função e a força e pode exercer efeitos sobre as deficiências físicas. Os maiores efeitos na ADM da anca foram observados após uma intervenção de 3 meses que consistiu em exercícios de fortalecimento, terapia manual e educação. Um programa de fortalecimento de 3 meses levou ao maior ganho de força muscular na anca, particularmente nos adutores da anca. Dado que um estudo anterior concluiu que este aspeto está relacionado com uma melhor qualidade de vida relacionada com a anca, os autores indicam que a orientação para os adutores pode ser um aspeto importante da reabilitação.

Referência

Kemp JL, Mosler Ab, et al. Melhorar a função em pessoas com dor relacionada com a anca: uma revisão sistemática e meta-análise de intervenções conduzidas por fisioterapeutas para a dor relacionada com a anca. Br J Sports Med. 2020 Dec;54(23):1382-1394. doi: 10.1136/bjsports-2019-101690.