Pesquisa
Pulso/Mão
17 de junho de 2024
Treino de realidade virtual para melhorar a função motora da mão após um acidente vascular cerebral
Introdução
As pessoas que sofreram um acidente vascular cerebral ficam muitas vezes com dificuldades significativas na utilização do membro. Menos de 15% das pessoas conseguem uma recuperação total e até 80% dos sobreviventes de AVC têm deficiências no membro superior, o que leva a limitações na atividade e participação nas actividades diárias. Entre as deficiências, a função motora da mão após o AVC é debilitante, uma vez que prejudica as pessoas nas actividades básicas do dia a dia, como comer, escrever, manusear objectos e muitas outras. A reabilitação convencional do AVC oferece às pessoas um treino específico, orientado para as suas necessidades individuais, mas muitas pessoas ficam desmotivadas quando não estão a melhorar como gostariam. Isto pode levar à frustração, desmotivação e, possivelmente, à desistência de tentar usar o membro que sofreu o AVC (não utilização). Para ultrapassar ou evitar que isto aconteça, a realidade virtual pode ser um fator de mudança, uma vez que permite que as pessoas se envolvam num ambiente simulado sem sentirem que estão a repetir movimentos intermináveis e a completar tarefas como agarrar. Por conseguinte, o presente estudo teve como objetivo investigar a eficácia da realidade virtual combinada com a reabilitação convencional para melhorar a função motora da mão após o AVC.
Métodos
Este ensaio prospetivo controlado e aleatório comparou a reabilitação convencional (grupo de controlo) com a reabilitação convencional mais o treino de realidade virtual (grupo experimental). Os participantes foram recrutados num departamento de Neurologia e eram elegíveis quando tinham entre 18 e 85 anos de idade. Sofreram um AVC não mais de 6 meses antes da inclusão e tinham deficiências motoras relacionadas com o AVC no membro superior, objectivadas através da Avaliação de Fugl-Meyer, da Escala de Ashworth e do Action Research Arm Test.
As deficiências podem incluir:
- Avaliação de Fugl-Meyer:
- escassa ou nenhuma atividade reflexa, ausência ou limitação dos movimentos voluntários nas sinergias de flexão e extensão,
- limitações na flexão-extensão e adução-abdução do ombro e na flexão-extensão e estabilização do pulso,
- dificuldade em agarrar e segurar com a mão mais afetada, tremores ou dismetria
- Escala de Ashworth:
- aumento ligeiro ou substancial do tónus muscular
- Teste do braço da investigação-ação:
- dificuldades em beliscar, agarrar ou manipular objectos e fazer movimentos de maior escala, por exemplo, colocar a mão atrás da cabeça
Não foram estabelecidas pontuações mínimas ou máximas para estas incapacidades e, como tal, os autores tentaram incluir pessoas com limitações (de movimento) que afectam a sua independência funcional.
No total, foram efectuadas 15 sessões de tratamento de 150 minutos em cinco dias consecutivos durante 3 semanas. A reabilitação convencional para o grupo de controlo consistiu em 75 minutos de fisioterapia e 75 minutos de terapia ocupacional com um intervalo de 15 minutos entre ambos.
A reabilitação convencional no grupo de controlo consistiu em
- técnicas de terapia manual (massagem);
- Mobilização assistida passiva e ativa dos membros superiores e inferiores;
- caminha em superfícies planas, declives e escadas;
- exercícios com resistência ou assistência de bolas, elásticos e halteres em gaiolas e aramados terapêuticos;
- exercícios activos de mobilidade assistida do membro superior e dos dedos numa posição sentada;
- deslocação horizontal de objectos sobre uma mesa; elevação e sobreposição de objectos no plano vertical;
- tarefas biomecânicas que simulam a flexão-extensão e a abdução-adução do ombro e a flexão-extensão do pulso e dos dedos
As pessoas do grupo experimental receberam reabilitação convencional durante 100 minutos por sessão e uma reabilitação específica de realidade virtual de 50 minutos. Foi utilizado um dispositivo chamado HandTutor © juntamente com um ecrã de computador. O programa de realidade virtual cria tarefas que simulam actividades quotidianas num ambiente virtual. O movimento é monitorizado e pode ser fornecido feedback.
O desfecho primário foi a função motora da mão, objectivada através da Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity (FMA-UE), que avalia a função motora do membro superior, da Ashworth Scale, que mede a resistência ao movimento passivo (espasticidade), e do Action Research Arm Test (ARAT), que objetiva a capacidade de manipular objectos pequenos e grandes utilizando a preensão, a pega, a pinça e os movimentos grosseiros. Estas medições foram obtidas na linha de base, após o período de intervenção de 3 semanas e num seguimento de 3 meses.
Os participantes com outras condições neurológicas e heminegligência grave foram excluídos da participação.
Resultados
Foram incluídos neste estudo quarenta e seis participantes, divididos igualmente nos grupos experimental e de controlo. Os grupos eram semelhantes na linha de base.
Os autores descrevem as diferenças entre a linha de base e a pós-intervenção e o seguimento (diferenças dentro do grupo), mas não as diferenças entre os grupos.
Perguntas e reflexões
É possível organizar sessões de reabilitação de 150 minutos por dia, durante 5 dias seguidos? Presumo que isto seja possível sobretudo em clínicas multidisciplinares especializadas. No entanto, a sua organização seria muito dispendiosa para as clínicas de fisioterapia privadas normais. Por outro lado, o dispositivo utilizado nesta investigação é uma ferramenta acessível, pelo que deve ser possível implementar parte da reabilitação em casa. No entanto, isto não foi estudado, mas parece ser uma questão de investigação interessante para estudos futuros. Se for possível combinar estes exercícios intensivos orientados por um fisioterapeuta com sessões de exercício suplementar em casa, isso poderá conduzir a melhores resultados nos primeiros meses (cruciais) após o AVC.
Fala-me de nerds
Os autores descreveram os seus resultados utilizando diferenças dentro do grupo. Ou seja, compararam o resultado da linha de base com o resultado pós-intervenção em cada grupo e, em seguida, analisaram a dimensão dessa diferença em cada grupo para determinar o grupo que produziu a maior diferença. Não era assim que devia ter sido feito. Num ensaio aleatório controlado, queres saber a diferença entre os grupos, para determinar qual o tratamento superior e, portanto, o mais adequado para a população estudada. Neste caso, uma diferença entre grupos é a única forma de comparar os dois grupos.
De Bland et al. (2011), citamos: "Quando distribuímos aleatoriamente os participantes do ensaio em dois ou mais grupos, fazemo-lo para que sejam comparáveis em todos os aspectos, exceto na intervenção que recebem. A essência de um ensaio aleatório é comparar os resultados de grupos de indivíduos que começam da mesma forma. Esperamos ver uma estimativa da diferença (o "efeito do tratamento") com um intervalo de confiança e, frequentemente, um valor P. No entanto, em vez de compararem diretamente os grupos aleatorizados, os investigadores analisam por vezes, dentro dos grupos, a alteração entre a medida do resultado da linha de base pré-intervenção e a medida final no final do ensaio. Em seguida, efectua um teste da hipótese nula de que a diferença média é zero, separadamente em cada grupo aleatório. Podem então relatar que, num grupo, esta diferença é significativa, mas não no outro, e concluir que isto é uma prova de que os grupos e, por conseguinte, os tratamentos, são diferentes. ... A utilização de testes emparelhados separados em relação à linha de base e a interpretação de que apenas um é significativo como indicando uma diferença entre tratamentos é uma prática frequente. É concetualmente errado, estatisticamente inválido e, consequentemente, altamente enganador".
Mensagens para levar para casa
A terapia convencional associada a um sistema específico de tecnologia de realidade virtual pode ser mais eficaz do que os programas tradicionais isolados para melhorar a função motora da mão após o AVC e os movimentos voluntários. Pode também ajudar a normalizar o tónus muscular em doentes com AVC subagudo. Com o tratamento combinado, a funcionalidade e o movimento da mão e do pulso melhoram; a resistência ao movimento (espasticidade) diminui e mantém-se a um nível baixo. A análise, no entanto, enfatiza as diferenças dentro do grupo, deixando em aberto a questão da relevância clínica efectiva.
Referência
Uma leitura interessante
Podcast
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