Introdução

Terminologia diferente para basicamente o mesmo problema: bursite glútea, tendinopatia glútea, síndrome da dor trocantérica maior

A síndrome da dor trocantérica maior (SDTG) é uma queixa prevalente na anca de mulheres entre os 45 e os 63 anos. Até à data, continuam a não existir provas claras para o tratamento conservador. Apenas um estudo, antes da publicação do atual, investigou um programa de exercícios que, a longo prazo, foi superior às injecções de corticosteróides e às ondas de choque. Tanto os programas de resistência excêntrica como os de resistência lenta pesada são comprovadamente úteis noutras tendinopatias dos membros inferiores. Atualmente, não existem provas fortes a favor do exercício contra uma intervenção fictícia digna. O presente estudo tem por objetivo colmatar essa lacuna.

Métodos

Foi realizado um ensaio controlado, cego, com 12 semanas como ponto de resultado primário e um seguimento de 52 semanas. Foram excluídos os doentes que receberam uma injeção local nas últimas 12 semanas, que foram submetidos a cirurgia no lado afetado ou que tinham qualquer outra doença do sistema músculo-esquelético, neurológica ou cardiorrespiratória que afectasse a sua capacidade de participar. Os pacientes foram incluídos após uma análise de poder a priori e randomizados para um programa de carga glútea ou um programa de exercícios simulado, ambos os grupos receberam educação sobre GTPS. As informações incluíam informações gerais sobre a tendinopatia glútea, tais como: a natureza das tendinopatias, conselhos sobre como se sentar, dormir e ficar de pé com o mínimo de provocação, bem como garantias de que se deve manter ativo.

O grupo de glúteos visado realizou os exercícios abaixo:

O grupo de exercícios simulado, no entanto, realizou exercícios que provavelmente não sobrecarregariam suficientemente o tendão glúteo:

A sua principal medida de resultado foi o VISA-G, que é uma medida de resultado relatada pelo paciente para a dor e a função. As outras medidas de resultados secundários não serão discutidas em pormenor, uma vez que não eram o objetivo principal do estudo e não existe poder estatístico.

Resultados

Ambos os grupos melhoraram significativamente em relação à linha de base às 12 e 52 semanas em todos os resultados, exceto na subsecção desportiva do LHPQ. No entanto, não foram encontradas diferenças entre os grupos para nenhuma variável. O grupo de estudo efectuou uma "análise de resposta", o que significa que os participantes que reportaram mais de 5 pontos na classificação global da mudança foram analisados separadamente dos seus respectivos grupos. Foram encontradas diferenças significativas a favor dos respondentes do grupo de carga glútea em comparação com os respondentes do grupo simulado para todas as medidas de resultados, exceto a subsecção desportiva do LHPQ e o AQOL.

Perguntas e reflexões

É fácil dizer: "E depois? É apenas um ensaio". No entanto, não podemos afirmar com segurança que este não será o caso noutras tendinopatias. Não há dados suficientes. Isto significa que nunca devemos carregar a área afetada? Não. Enquanto outros ensaios sobre tendinopatias têm normalmente um volume e uma intensidade mais elevados de trabalho específico dos tendões, este ensaio teve um volume específico dos tendões indiscutivelmente baixo com uma intensidade baixa a moderada no grupo dos glúteos. Talvez o estímulo não tenha sido suficiente. Outra coisa que vale a pena mencionar é que os exercícios deviam ser efectuados duas vezes por dia, o que pode ser muito. Que resultados obteríamos se quase todos os exercícios carregassem o tendão glúteo, e não apenas um terço deles? E se deixássemos de lado os exercícios para os quadríceps e panturrilhas e os substituíssemos por exercícios para os glúteos? Não vamos deitar fora o bebé com a água do banho.

Fala-me de nerds

A qualidade geral do estudo é bastante boa. Os participantes foram cegados para a afetação e, após uma semana, nenhum participante tinha a certeza da afetação. O poder do estudo foi calculado a priori para detetar um tamanho de efeito padronizado médio (0,8) no VISA-G. Sabendo isto, o estudo não tinha poder suficiente para detetar alterações significativas em quaisquer medidas de resultados secundários ou na medida primária para além do período de 12 semanas. Isto pode resultar em erros de tipo 2 e falsos negativos. O estudo não corrigiu as comparações múltiplas, embora isso pudesse ter um efeito principalmente nos erros de tipo 1. Quando os grupos diferissem após a aleatorização, as características seriam incluídas como covariáveis nas análises.

Os exercícios foram administrados por 23 fisioterapeutas diferentes, que receberam todos uma formação de três horas. Embora a formação possa ser um ponto forte, o facto de haver uma variedade tão grande de fisioterapeutas pode ser considerado uma limitação para a validade interna, embora aumente a validade externa. Os exercícios do estudo foram considerados exercícios de fortalecimento, no entanto, não foram efectuadas medidas de força na linha de base ou no seguimento. Ficaram mais fortes? É necessário?

Tendo em conta o programa de exercícios, poder-se-ia argumentar que os exercícios não foram um estímulo suficiente para o tendão. Ao analisar os dados suplementares, foi prescrito um exercício para os glúteos no grupo de exercícios para os glúteos. A progressão foi claramente explicitada e encorajada, no entanto, um exercício (2-4 séries, 5-15 repetições, duas vezes por dia) pode não ser suficiente, ou o volume total pode ser demasiado elevado. Não há muitos dados sobre o assunto. Certamente que não, tendo em conta que o julgamento teve lugar em 2016. Os autores basearam a sua seleção de exercícios no raciocínio clínico e nos dados EMG. O raciocínio clínico é feito nos exercícios para a barriga da perna e o quadríceps, a cadeia cinética. Deveriam ter optado pelo mais fácil e prescrito volumes mais elevados e/ou maior intensidade para o tendão glúteo, "ignorando" a cadeia cinética para efeitos de tempo? Será melhor para os participantes ter dias de repouso para eventuais DOMS, resposta do colagénio, efeitos de tempo,...? Há muitas perguntas, como acontece com qualquer trabalho científico.

Mensagens para levar para casa

• Ainda há incertezas quanto à especificidade do exercício nas tendinopatias
• A educação pode ser suficiente, uma vez que ambos os grupos melhoraram igualmente e tinham o folheto informativo em comum
• São necessários mais ensaios com parâmetros diferentes

Referência

Ganderton, C., Semciw, A., Cook, J., Moreira, E., & Pizzari, T. (2018). Exercícios de carga glútea versus exercícios simulados para melhorar a dor e a disfunção em mulheres pós-menopáusicas com síndrome de dor trocantérica maior: um ensaio aleatório controlado. Journal of Women's Health, 27(6), 815-829.