Introdução

A síndrome da fibromialgia e a neuropatia de fibras pequenas são duas condições de dor distintas, mas que podem ser difíceis de distinguir. Exames eletrofisiológicos revelaram caraterísticas distintas na condução nervosa, embora as duas condições apresentem pontos em comum na apresentação clínica. A síndrome da fibromialgia é muitas vezes descrita como uma condição de dor crónica generalizada profundamente localizada que acompanha frequentemente a depressão e a fadiga. Por outro lado, a neuropatia de pequenas fibras leva a uma dor em queimadura mais superficial nas extremidades distais (e nas unhas, nariz e orelhas), muitas vezes acompanhada de perturbações sensoriais e disfunção autonómica. Com base nestas descrições, parece que os dois são facilmente distinguíveis. No entanto, o diagnóstico diferencial pode ser um desafio devido aos pontos comuns e à sobreposição de sintomas. Ambas as doenças envolvem dor crónica, o que pode dificultar a diferenciação entre elas com base apenas nos relatos subjectivos dos doentes. Além disso, não existem testes de diagnóstico específicos, o que complica ainda mais o processo de diferenciação. O estudo atual, que aqui analisamos, pretendia investigar se existem achados no exame clínico que permitam distinguir a fibromialgia da neuropatia de fibras pequenas.

Métodos

Neste estudo retrospetivo, foram analisadas duas coortes clínicas distintas. Entre elas, 158 mulheres com síndrome de fibromialgia e 53 com neuropatia de pequenas fibras. Os participantes não apresentavam polineuropatia, com base em exames neurológicos e de condução nervosa normais.

O diagnóstico da síndrome de fibromialgia baseou-se nos critérios de diagnóstico do Colégio Americano de Reumatologia e os critérios de diagnóstico da neuropatia de pequenas fibras basearam-se em Devigili et al. (2008).

As caraterísticas da dor foram descritas em termos de carácter, intensidade, localização, radiação, início, factores de alívio e agravamento. A intensidade da dor foi classificada numa escala numérica de 0-10. Os questionários sobre a dor foram preenchidos e incluídos:

• Inventário de sintomas de dor neuropática (NPSI)
• Escala de dor crónica graduada (GCPS)
• Escala de catastrofização da dor (PCS)
• A cronicidade da dor foi classificada de acordo com o Mainz Pain Staging System (MPSS)
• Para avaliar os sintomas depressivos, foi aplicado o "Allgemeine Depressionsskala" (ADS)

Foi realizada uma avaliação médica geral que registou as comorbilidades, a história familiar e os dados laboratoriais. Além disso, as funções das pequenas fibras nervosas dos participantes foram examinadas através de uma vasta gama de testes especializados:

• Densidade de fibras nervosas intra-epidérmicas (IENFD) quantificada em biópsias cutâneas de 6 mm retiradas da parte inferior da perna e da parte superior da coxa
• Comprimento das fibras nervosas da córnea (NFL), densidade (NFD) e ramificação (NFB) determinados por microscopia confocal da córnea (CCM)
• Perfis sensoriais individuais estabelecidos por testes sensoriais quantitativos (QST) na pata dorsal
• Latências e amplitudes pico a pico (PPA), ao registar o potencial evocado relacionado com a dor (PREP) nos pés

Resultados

As caraterísticas dos participantes incluídos podem ser vistas na tabela abaixo. O que se verifica aqui é que o início dos sintomas ocorre numa idade mais jovem e o diagnóstico da síndrome de fibromialgia é estabelecido numa idade mais jovem em comparação com o diagnóstico de neuropatia de pequenas fibras.

Os resultados indicam que a distinção entre fibromialgia e neuropatia de fibras pequenas pode ser possível com base nos seguintes achados:

• As pessoas com síndrome de fibromialgia referiram menos frequentemente ardor (41,8% vs 84,9%) e dor lancinante (24,7% vs 66%) em comparação com as pessoas com neuropatia de pequenas fibras.
• Os doentes com fibromialgia descreveram a sua dor como uma dor muscular generalizada, enquanto a dor nos doentes com neuropatia de fibras pequenas era mais distal.
• O calor, o repouso e a atividade física aliviam a dor na síndrome da fibromialgia, enquanto o frio e o stress provocam dor. Por outro lado, as pessoas com neuropatia de fibras pequenas indicaram que o frio, o calor e o toque podem ser dolorosos e aliviar a dor. Os doentes com síndrome de fibromialgia referiram mais factores agravantes do que os doentes com neuropatia de pequenas fibras.

Utilizando os questionários, verificou-se que a pontuação da pressão NPSI, a pontuação da dor evocada e a pontuação da intensidade da dor GCPS eram as melhores para distinguir a fibromialgia da neuropatia de fibras pequenas. Apesar de terem sido encontradas diferenças significativas entre os dois grupos de doentes, os intervalos de pontuação sobrepõem-se amplamente.

Quando olhamos para as comorbilidades relatadas, as pessoas com síndrome de fibromialgia relatam mais frequentemente sintomas adicionais (mediana de 8) em comparação com as pessoas com neuropatia de pequenas fibras (mediana de 4). Os sintomas que as pessoas com síndrome de fibromialgia relatam mais em comparação com as pessoas com neuropatia de fibras pequenas incluem:

• Sintomas gastrointestinais
• Sintomas urogenitais
• Problemas de sono
• Fadiga
• Apatia
• Perturbação cognitiva ou problemas de atenção
• Humor deprimido

Em contrapartida, as pessoas com neuropatia de pequenas fibras referem mais frequentemente do que as pessoas com síndrome de fibromialgia parestesias como formigueiro, dormência e hipersensibilidade ao toque.

A história familiar das pessoas com síndrome de fibromialgia revelou que as perturbações mentais e a dor crónica estavam mais presentes nos membros da família. Por outro lado, tinham menos familiares com doenças neurológicas do que os doentes com neuropatia de pequenas fibras.

Outra descoberta foi que as pessoas com neuropatia de fibras pequenas tinham frequentemente um metabolismo da glicose deficiente, o que resultava em níveis mais elevados de HbA1c e níveis mais elevados de glicose no sangue.

As pessoas com neuropatia de pequenas fibras tentaram menos frequentemente reduzir os sintomas através da utilização de meios farmacológicos e não farmacológicos, em comparação com as pessoas que sofrem de síndrome de fibromialgia.

Em pessoas com neuropatia de fibras pequenas, o exame neurológico revelou mais anomalias sensoriais na hipoestesia térmica. Os testes sensoriais quantitativos revelaram um comprometimento das fibras pequenas em 35% das pessoas com neuropatia de fibras pequenas, enquanto que este comprometimento era de apenas 15% nas pessoas com síndrome de fibromialgia. Os doentes com neuropatia de fibras pequenas apresentavam diferenças nos limiares de deteção do frio e da dor, nos limiares de deteção mecânica e da dor e no limiar de pressão da dor.

• As pessoas com fibromialgia detectaram temperaturas frias quando estas eram de -2,2 graus Celsius, enquanto as pessoas com neuropatia de fibras pequenas detectaram o frio apenas a -3,9 graus Celsius.
• O limiar em que o frio se transforma em dor é de 16° Celsius nos doentes com fibromialgia e de 11° nas pessoas com neuropatia de fibras pequenas.
• Foi necessária mais pressão para que as pessoas com neuropatia de pequenas fibras a detectassem (4,9 mN) em comparação com as pessoas com fibromialgia (2,1 mN)
• Esta pressão tornou-se dolorosa a 27,9 mN nas pessoas com neuropatia de fibras pequenas, enquanto que só se tornou dolorosa a 59,7 mN nas pessoas com síndrome de fibromialgia.
• Foi observado um limiar de pressão de dor mais baixo em pessoas com síndrome de fibromialgia (368 kPa) do que em pessoas com neuropatia de fibras pequenas (441 kPa).

Por outro lado, a densidade de fibras nervosas intraepidérmicas proximais (IENFD) foi mais reduzida na síndrome da fibromialgia, mas a densidade de fibras distais não diferiu entre as duas condições.

Perguntas e reflexões

Distinguir a fibromialgia da neuropatia de pequenas fibras pode ser possível se considerarmos as seguintes regras de ouro.

• No início dos sintomas, as pessoas com síndrome de fibromialgia tendem a ser, em média, 10 anos mais novas do que as pessoas com neuropatia de pequenas fibras
• As caraterísticas da dor revelam mais dor em queimadura/espancamento na neuropatia de fibras pequenas, enquanto a dor na fibromialgia é mais descrita como uma dor semelhante à dor muscular
• A localização da dor é generalizada na síndrome da fibromialgia e mais distal ou acral nas extremidades na neuropatia de fibras pequenas
• O frio e o stress podem desencadear a dor na síndrome da fibromialgia e a atividade física, o repouso e o calor podem aliviar a dor. Em contrapartida, os doentes com neuropatia de pequenas fibras referem o frio, o calor e o toque como factores que aliviam e desencadeiam a dor.
• Parestesias como formigueiros, dormência e hipersensibilidade ao toque são sintomas frequentemente relatados na neuropatia de pequenas fibras, enquanto que na síndrome da fibromialgia são pouco frequentes
• Os doentes com fibromialgia referiram mais frequentemente comorbilidades como sintomas gastrointestinais e urogenitais, problemas de sono e fadiga, apatia, deficiências cognitivas ou problemas de atenção e humor deprimido.
• Os testes sensoriais quantitativos podem revelar diferenças quando comparas pessoas com neuropatia de pequenas fibras e síndrome de fibromialgia. Estas são mais frequentemente patológicas em doentes com neuropatia de fibras pequenas e reflectem problemas com as fibras nervosas aferentes periféricas. Quando comparados com os valores normais, os testes sensoriais eram normais em quase todos os doentes. No entanto, existem diferenças entre as duas condições. Os autores indicaram que este facto pode ser causado pelas diferenças nas pessoas incluídas em ambos os grupos de doentes.

Este estudo foi importante porque a distinção exacta entre fibromialgia e neuropatia de fibras pequenas é crucial para o tratamento e gestão adequados. Enquanto a fibromialgia é principalmente uma doença de sensibilização central caracterizada por dor e sensibilidade generalizadas, a neuropatia de pequenas fibras é uma neuropatia periférica que afecta as pequenas fibras nervosas responsáveis pela transmissão dos sinais de dor. Os mecanismos subjacentes e as abordagens de tratamento para estas condições diferem, o que torna um diagnóstico preciso essencial para fornecer intervenções direcionadas e eficazes.

A duração média da doença diferia muito entre as pessoas com síndrome de fibromialgia e neuropatia de pequenas fibras, como se pode ver nas caraterísticas de base. Isto é lógico, uma vez que os sintomas da fibromialgia ocorrem quase 10 anos antes do início dos sintomas decorrentes da neuropatia de pequenas fibras. O que é surpreendente é o grande atraso no diagnóstico da fibromialgia. Demorou quase 8 anos até que estas mulheres fossem diagnosticadas com fibromialgia. Embora o tempo de diagnóstico tenha sido mais rápido na neuropatia de fibras pequenas, também demorou quase 3 anos a ser diagnosticada. A fisioterapia pode provavelmente acelerar este processo, encaminhando as pessoas que apresentam estas caraterísticas para cuidados especializados. Por isso, quando reconheces estes sintomas, deves encaminhar estas pessoas.

Fala-me de nerds

O estudo efectuou uma análise de subgrupo com base na duração dos sintomas. Pode especular-se que uma pessoa com uma história de doença mais longa pode referir mais sintomas do que uma pessoa que só agora desenvolveu sintomas. Além disso, como os participantes eram mais velhos quando lhes foi diagnosticada a neuropatia de fibras pequenas, podes especular sobre isso. Por outro lado, as pessoas com fibromialgia nesta coorte viveram com a doença durante mais de 15 anos, enquanto as pessoas com neuropatia de pequenas fibras viveram apenas 4 anos. Estas diferenças podem provavelmente refletir-se nos resultados. Por isso, era importante fazer esta análise de subgrupo. Esta análise revelou que, depois de tomarem medicação para a dor, as pessoas com fibromialgia continuavam a ter mais dor do que as pessoas diagnosticadas com neuropatia de pequenas fibras. Apresentavam também mais sintomas adicionais e factores que agravavam a dor, mas também factores que a aliviavam. As pessoas com fibromialgia tentaram mais frequentemente terapias não farmacológicas e psicoterapias no passado. As pessoas com neuropatia de fibras pequenas tinham menos densidade de fibras nervosas intraepidérmicas (IENFD) na parte inferior da perna.

A presença de diabetes mellitus foi um critério de exclusão, mas também pode levar ao desenvolvimento de neuropatia de pequenas fibras. As pessoas com neuropatia de fibras pequenas tinham mais frequentemente um metabolismo da glucose deficiente. No entanto, os autores notaram que os seus dados sobre a prevalência de perturbações do metabolismo da glucose podem estar enviesados porque a diabetes mellitus previamente diagnosticada era um critério de exclusão.

As pessoas com fibromialgia e neuropatia de pequenas fibras nestas coortes receberam medicamentos analgésicos que estavam de acordo com as diretrizes nacionais e internacionais, no entanto, as pessoas com fibromialgia muitas vezes não encontraram alívio, resultando em numerosas tentativas de tratamento analgésico insuficiente. As pessoas com neuropatia de pequenas fibras, por outro lado, na sua maioria, conseguem aliviar eficazmente a dor quando lhes é prescrito um tratamento anti-neuropático para a dor.

Os resultados deste estudo não são generalizáveis aos homens, uma vez que apenas foram incluídas mulheres.

Mensagens para levar para casa

Os achados do exame clínico para distinguir a fibromialgia da neuropatia de fibras pequenas incluem mais dor do tipo dor muscular e dor generalizada na fibromialgia que é frequentemente acompanhada por problemas de sono, fadiga, problemas de concentração e humor deprimido.  A neuropatia de fibras pequenas conduz a um fenótipo de dor mais neuropático e a uma dor distal acompanhada de parestesias adicionais.

Referência

Jänsch S, Evdokimov D, Egenolf N, Meyer Zu Altenschildesche C, Kreß L, Üçeyler N. Distinguir a síndrome de fibromialgia da neuropatia de fibras pequenas: um guia clínico. Pain Rep. 2024 Jan 24;9(1):e1136. doi: 10.1097/PR9.0000000000001136. PMID: 38283649; PMCID: PMC10811691.  

Devigili G, Tugnoli V, Penza P, Camozzi F, Lombardi R, Melli G, Broglio L, Granieri E, Lauria G. Os critérios de diagnóstico da neuropatia de fibras pequenas: dos sintomas à neuropatologia. O teu cérebro. 2008 Jul;131(Pt 7):1912-25. doi: 10.1093/brain/awn093. Epub 2008 Jun 4. PMID: 18524793; PMCID: PMC2442424.