Pesquisa
Lombar/SIJ
13 de junho de 2023
Tratamento da dor lombar crónica com terapia cognitivo-funcional versus cuidados habituais
Introdução
A dor lombar é uma doença incapacitante que afecta quase todos os indivíduos uma vez na vida. Até 1 em 5 (alguns estudos dizem mesmo que 1 em 3) pessoas desenvolvem cronicidade. Os tratamentos para a dor lombar têm, na sua maioria, efeitos pequenos a moderados e, infelizmente, a recorrência continua a ser um problema. Como se trata de uma doença que é influenciada por muitos factores, todo o modelo biopsicossocial deve ser incorporado no tratamento. Provavelmente, a falta de inclusão de factores psicológicos no tratamento da lombalgia leva a que os efeitos do tratamento sejam pequenos a moderados e não se mantenham a longo prazo. Por conseguinte, as directrizes recomendam a sua inclusão nos cuidados habituais para a dor lombar crónica. A terapia cognitivo-funcional visa facilitar a auto-gestão da dor lombar crónica por parte dos doentes, abordando os seus factores psicológicos individuais. Parece haver algumas provas preliminares de que a terapia cognitivo-funcional seria útil para o tratamento da lombalgia crónica. Para estudar este facto, foi realizado um ensaio rigoroso, controlado e aleatório, com a seguinte pergunta "Pode a terapia cognitiva funcional ser um tratamento eficaz para a dor crónica nas costas?".
Métodos
Este ensaio aleatório controlado incluiu três grupos paralelos. A aplicação da terapia cognitiva funcional com e sem biofeedback de sensores de movimento foi comparada com os cuidados habituais. Os participantes elegíveis tinham pelo menos 18 anos de idade e sofriam de dor lombar crónica (há mais de 3 meses). Tinham procurado cuidados de saúde junto de um médico de cuidados primários nas 6 semanas anteriores. Além disso, tinham uma intensidade de dor de, pelo menos, 4/10 na escala de classificação numérica e, pelo menos, uma interferência moderada relacionada com a dor no trabalho normal ou nas actividades diárias, conforme medido pelo item 8 do 36-item Short Form Health Survey.
A terapia cognitiva funcional (TFC) procura ajudar os doentes a autogerirem a sua dor lombar persistente, abordando cognições, emoções e comportamentos psicológicos específicos relacionados com a dor que contribuem para a sua dor e incapacidade. Estas incluem, por exemplo, evitar o medo, ver a dor como uma ameaça, proteção muscular, etc.
Sete sessões de tratamento CFT distribuídas por 12 semanas, mais uma sessão de "reforço" às 26 semanas, serão administradas a ambos os grupos de tratamento CFT com a mesma frequência (primeira consulta: 60 minutos; acompanhamento: 30-40 minutos). Em ambos os grupos de TFC, os profissionais de saúde utilizaram uma estratégia organizada para abordar os aspectos funcionais e de estilo de vida importantes (comportamentais, emocionais e cognitivos) considerados pertinentes para a apresentação do indivíduo. A única diferença foi o facto de um dos grupos CFT também ter usado um sensor de movimento portátil. Isto foi acessível aos fisioterapeutas para utilizarem os dados do sensor de movimento para avaliação, treino de movimento e biofeedback.
Estes dois grupos foram comparados com os cuidados habituais, que foram definidos como "a via de cuidados que os prestadores de cuidados de saúde do participante recomendaram ou que o participante escolheu, por exemplo, fisioterapia, massagem, cuidados quiropráticos, medicamentos, injecções ou intervenções cirúrgicas. Os participantes do grupo de controlo foram informados de que "Se for atribuído ao grupo de cuidados habituais, as suas opções de tratamento podem ser qualquer uma das oferecidas pelos profissionais de saúde que normalmente escolheria consultar na comunidade. Por outras palavras, escolherá o seu tratamento, mas este não é determinado pelo estudo nem financiado por ele". Receberam um reembolso pelo tempo despendido no preenchimento dos questionários exigidos.
O resultado primário foi a limitação da atividade física relacionada com a dor, medida pelo Questionário de Incapacidade de Roland Morris (RMDQ) 0-24 às 13 semanas. Pontuações mais elevadas representam níveis mais elevados de incapacidade relacionada com a dor. A Diferença Mínima Clinicamente Importante é relatada como sendo uma redução de 30% na pontuação de base.
Resultados
Foram recrutados e aleatorizados 492 participantes, 165 para cuidados habituais, 164 para CFT apenas e 163 para CFT com biofeedback. Tinham, em média, 47,3 anos de idade e foram incluídas um número ligeiramente superior de mulheres (59%). No início do estudo, a duração média da dor era de 260 semanas (5 anos) e o RMDQ médio era de 13,5.
No grupo de cuidados habituais, mais de metade dos doentes tomavam medicamentos para as suas dores lombares crónicas. Trinta e oito por cento procuraram cuidados junto de um prestador de cuidados de saúde. A mediana do número de consultas foi de 3, mas variou entre 1 e 22 (IQR: 2-7). Em ambos os grupos de TFC, o número de consultas foi individualizado e a mediana do número de consultas foi de sete (IQR: 4-8).
Dos 492 participantes, 85% completaram o acompanhamento de 13 semanas. No quadro seguinte, pode ver-se que, em ambos os grupos CFT, o RMDQ diminuiu quase para metade. Isto significa que ambos os grupos CFT excederam largamente a MCID. Não foram observadas diferenças entre o grupo CFT com e sem biofeedback a partir de um sensor de movimento portátil, o que faz com que o CFT seja, por si só, uma abordagem muito aplicável ao tratamento da dor lombar crónica.
Perguntas e reflexões
Como aplicar o CFT? Antes de mais, o fisioterapeuta deu espaço aos doentes para contarem as suas histórias. Nesta história, as preocupações do doente emergiram e foram validadas. Perguntaram porque é que estavam a procurar cuidados e identificaram os elementos da sua história que eram importantes para eles. Em seguida, os resultados foram utilizados para criar um plano de tratamento personalizado. Começou por dar sentido à dor utilizando a história e as experiências do doente. Deste modo, o objetivo era reconceptualizar a sua dor lombar numa perspetiva biopsicossocial. Assim, todos os aspectos da história foram captados e foram identificadas as cognições relacionadas com a dor (por exemplo, crenças sobre danos nos tecidos), as emoções (por exemplo, medo e angústia relacionados com a dor), os factores sociais (por exemplo, factores de stress da vida) e as respostas comportamentais (por exemplo, proteção, evitamento de actividades, sono insuficiente). No caso de serem modificáveis, tornam-se "alvos de mudança para quebrar o ciclo da dor e da incapacidade".
Na segunda fase, os doentes foram expostos às suas actividades temidas e aos movimentos e actividades que classificaram como dolorosos ou que evitaram. Através de uma exposição gradual, esta aprendizagem experimental criou uma oportunidade para reduzir a dor e aumentar a confiança. Neste caso, foram utilizadas técnicas de relaxamento corporal, abolição de comportamentos de proteção e segurança, controlo dos movimentos e modificações posturais.
Como terceiro componente deste programa de TFC, os doentes foram orientados para comportamentos mais saudáveis em termos de estilo de vida. Neste caso, por exemplo, foi visado o ritmo das actividades, o sono saudável e os hábitos alimentares, a gestão do stress e o envolvimento social.
O que foi particularmente interessante foi a eficácia sustentada do CFT após 1 ano. Especialmente porque este estudo incluiu pacientes com dor lombar crónica que tinham queixas durante 5 anos. Estes são maioritariamente o tipo de doentes que são excluídos dos ensaios clínicos aleatórios. Tiro o chapéu!
Fala-me de nerds
A análise concluiu que a CFT é mais rentável do que os cuidados habituais, o que se reflecte na figura abaixo.
O programa CFT utiliza uma abordagem personalizada para se centrar nos factores de risco de um indivíduo que são conhecidos por serem importantes indicadores de resultados. Este tratamento visa reforçar a auto-eficácia e as competências de autogestão e reduzir a catastrofização da dor e a evitação do medo. O objetivo é tornar o indivíduo com dor lombar crónica resiliente. Houve apenas uma sessão de reforço aos 6 meses, pelo que o facto de estes efeitos do período de 13 semanas se terem mantido após um ano indica que os doentes se tornaram de facto mais resistentes.
Os fisioterapeutas responsáveis pelo tratamento receberam um curso muito intenso para aplicar a FTC, mas tinham vários conhecimentos clínicos e uma experiência prévia mínima ou formação em FTC. Por conseguinte, parece exequível implementar o TFC nos cuidados primários. No entanto, quando olho para os pormenores da TFC, penso pessoalmente que estes conceitos de reenquadramento da dor, de focalização nas crenças inúteis e de criação de novas respostas cognitivas e comportamentais úteis (funcionais e de estilo de vida) já estão a ser utilizados por muitos profissionais de fisioterapia. A sensibilização central, em relação à dor crónica, é, por exemplo, ensinada por Jo Nijs no seu curso.
Mensagens para levar para casa
A Terapia Cognitivo-Funcional foi mais eficaz do que os cuidados habituais para as limitações de atividade às 13 semanas. Os tamanhos de efeito para este tratamento de dor lombar crónica foram mantidos no seguimento de 52 semanas. Os fisioterapeutas receberam uma formação muito rigorosa para ajudar os doentes com dor lombar crónica a reconceptualizar a dor e a abordar os seus padrões de movimento provocadores de dor. Foi utilizada uma abordagem de raciocínio clínico flexível com base na apresentação e na história do indivíduo. Os resultados revelaram que o CFT foi capaz de produzir grandes diferenças nas limitações de atividade, com um baixo número necessário para tratar (NNT = 2,4). É importante referir que todos os resultados secundários registaram melhorias semelhantes às do resultado primário e que estas também se mantiveram no seguimento de 1 ano. Mais de oitenta por cento dos participantes indicaram estar muito satisfeitos com o seguimento da TFC.
Referência
Referência adicional
COMO A NUTRIÇÃO PODE SER UM FACTOR CRUCIAL PARA A SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL - PALESTRA EM VÍDEO
Assista a esta palestra em vídeo GRATUITA sobre Nutrição e Sensibilização Central, dada pelo investigador nº 1 da Europa em dor crónica, Jo Nijs. Os alimentos que os doentes devem evitar irão provavelmente surpreendê-lo!
