Introdução

Ao contrário da coluna cervical e lombar, a coluna torácica é objeto de menos investigação. Por esta razão, Heneghan et al. (2016) designaram a coluna torácica como a região "Cinderela" da coluna vertebral.
Clinicamente, a dor na coluna torácica ocorre entre os níveis de C7-T1 e T12-L1 e está frequentemente, mas não exclusivamente, associada a patologias como a osteoporose, a osteoartrite, a doença de Scheuermann e a espondilite anquilosante (Briggs et al. 2009).

Uma cifose torácica aumentada está frequentemente associada a uma "má" postura. Ao mesmo tempo, é comum pensar-se que esta má postura é a causa das dores que o doente sente. Por este motivo, agregámos estudos que investigam a associação entre postura e dor e discutimos os resultados no vídeo seguinte:

Dito isto, há certas situações em que a postura e a biomecânica são mais importantes:

Epidemiologia

Cerca de 5% dos doentes encaminhados para clínicas de dor em ambulatório sofrem de dor torácica (van Kleef et al. 2010). Num estudo dinamarquês, foi encontrada uma prevalência de 13% de dor torácica num ano em pessoas entre os 20 e os 71 anos de idade (Leboef-Yde et al. 2009). Outro estudo efectuado por Briggs et al. (2009) descreve uma prevalência de dor torácica ao longo da vida entre 3,7 e 77%, com uma prevalência mais elevada em adultos jovens e mulheres idosas. Também referem uma prevalência ao fim de um ano que varia entre 3 e 55%, com a maioria dos grupos profissionais a apresentar medianas de cerca de 30%.
Roquelaure et al. (2014) analisaram as taxas de incidência de dor torácica e concluíram que 5,2 em cada 100 homens e 10 em cada 100 mulheres sofreram um novo episódio de dor torácica. O que também foi surpreendente é o facto de a dor na coluna torácica estar frequentemente associada a dores lombares e cervicais.

Factores de risco para o desenvolvimento de dor torácica a partir do Roquelaure et al. (2014) foram a idade mais avançada (OR 6,0 para ≥50 anos), ser alto (OR 2,2), flexão frequente/sustentada do tronco (OR 3,0), falta de período de recuperação ou mudança na tarefa (OR 2,0) e condução de veículos (OR 2,8). Nas mulheres, a dor na coluna torácica foi associada a uma elevada perceção da carga de trabalho físico (OR 1,9). Surpreendentemente, o excesso de peso ou a obesidade reduziram o risco (OR 0,5).

Ainda não foram publicados estudos sobre a evolução da dor na coluna torácica ou sobre os factores de prognóstico que impedem ou aceleram a recuperação.

Rastreio

Para além do rastreio de sinais de alerta gerais, como o cancro, as infecções, as fracturas e a patologia neurológica central, existem sinais de alerta específicos da região torácica. Além disso, o conhecimento de síndromas de dor específicos na zona torácica é importante, uma vez que pode ser necessário encaminhar o doente (não urgente) para o médico de clínica geral ou para o ortopedista para tratamento posterior.

Fracturas

Para a região torácica, o sinal de supino em combinação com o teste de percussão de punho fechado deve ser utilizado para excluir uma fratura de compressão torácica.

Dor visceral referida

Síndromes de dor torácica

Nos doentes com dor torácica, a causa da dor pode ser benigna em cerca de 80% dos casos, dos quais a dor torácica músculo-esquelética representa quase 50% (Stockendahl et al. 2010). De seguida, apresentamos os sinais e sintomas clínicos das causas músculo-esqueléticas mais comuns de dor torácica (Winzenberg et al. 2015):

Para além de perguntar sobre sinais de alerta gerais e específicos, bem como sobre as diferentes vias que podem causar dor referida à zona torácica, deve sempre avaliar se os sintomas do doente são influenciados pelo movimento. Para além disso, uma evolução progressiva grave das queixas do doente pode ser outro indicador de uma patologia subjacente grave, o que torna necessário um encaminhamento.

Fonte de nocicepção

De forma anedótica, a coluna torácica é considerada uma fonte comum de dor na parede torácica anterior em doentes que se apresentam na clínica geral, embora não tenhamos conhecimento de quaisquer dados de incidência ou prevalência.
A inervação das articulações costovertebrais sugere que a dor nessas articulações poderia ser referida ao tórax anterior, mas isso não foi testado. Os padrões de referência segmentar dos ligamentos interespinhosos torácicos e dos músculos paravertebrais (inervados pelos ramos posteriores dos nervos espinhais) foram investigados utilizando injecções de soro fisiológico hipertónico, o que demonstrou uma referência para o tórax anterior, lateral e posterior, e segmentos torácicos inferiores que se referem mais abaixo no tórax (Winzenberg et al. 2015).

Dreyfuss et al. (1994) avaliaram os padrões de referência da dor nas articulações zigapofisárias torácicas de T3 a T11 numa população assintomática. Descobriram que os padrões de referência evocados eram consistentes com uma sobreposição significativa, com a maioria das regiões torácicas a partilhar 3-5 zonas de referência articular diferentes. O estudo fornece provas preliminares de que as articulações facetárias torácicas podem ser a fonte de dor local, bem como de dor referida. Os padrões de dor referida eram os seguintes:

Em todos os indivíduos, cada articulação provocou a zona mais intensa de dor evocada, um segmento inferior e ligeiramente lateral à articulação injectada. A dor zigapofisária torácica não se referia a mais de 2,5 segmentos inferiores à articulação injectada, o que difere da região cervical e lombar. Estas duas regiões têm normalmente uma referência de dor mais difusa e mais ampla. Na coluna torácica, nenhuma zona de dor de referência pode ser atribuída apenas a uma articulação facetária. Como as articulações zigapofisárias são inervadas pelo ramo medial do ramo dorsal unilateralmente, a dor era produzida apenas unilateralmente e não atravessava a linha média. Não foi observada dor na parede torácica anterior ou lateral, embora os autores argumentem que a zona de referência da dor possa ser mais ampla em indivíduos sintomáticos do que em indivíduos assintomáticos.
Fukuit et al. (1997) retomou o estudo de Dreyfuss et al. (1994) e examinaram os padrões de dor referida para a junção cervicotorácica de C7-T1 até T2-T3 e T11-T12 em doentes com dores nas costas. Acrescentam as seguintes zonas de dor referida:

Em contraste com as articulações zigapofisárias, as articulações costotransversais são inervadas pelo ramo lateral do ramo dorsal. Young et al. (2009) investigaram os padrões de dor referida para as articulações costotransversais em voluntários assintomáticos. Os autores encontraram sensações de dor ipsilaterais que se mantiveram localizadas na articulação visada. Apenas a dor provocada pelas injecções T2 parece referir-se a cerca de 2 segmentos vertebrais superiores e inferiores à articulação alvo.
Embora os mapas de referência da dor possam ajudar a aproximar a localização da nocicepção, todos os autores acima referidos sublinham que os padrões de referência da dor da coluna vertebral são insuficientes para determinar a origem exacta da nocicepção, devido à sua sobreposição.

Para examinar o segmento da nocicepção, pode efetuar uma avaliação do movimento intervertebral em extensão 3D para a coluna torácica superior para provocar a compressão das articulações facetárias afectadas:

A coluna torácica média e inferior pode ser examinada com a seguinte técnica:

Para as articulações costotransversais, podem ser aplicadas as seguintes técnicas para exercer tensão sobre as cápsulas articulares:

Uma alternativa consiste em exercer uma pressão unilateral da direção posterior para a anterior (pressão PA) com o doente em posição de decúbito ventral.
Se a dor familiar do doente não for reproduzida durante o teste de provocação, a fonte de nocicepção pode não estar nas articulações facetárias ou costotransversais, incluindo o seu aparelho capsular.

Para além da nocicepção artrogénica, o examinador deve considerar os factores locais de nocicepção, tais como as estruturas miofasciais que podem ser provocadas por pressão, estiramento e contração. Uma vez que a intensidade elevada da dor, a dor generalizada e a duração mais longa da dor são descritas como factores de prognóstico negativos genéricos (Artus et al. 2017) em condições músculo-esqueléticas, o conhecimento da origem da nocicepção pode permitir ao terapeuta influenciar mais especificamente a experiência de dor do doente durante o tratamento.

A zona torácica tem sido chamada a região "Cinderela" da coluna vertebral por uma razão: não existem provas sólidas, sob a forma de ensaios controlados e aleatórios, de intervenções fisioterapêuticas em doentes com dor na coluna torácica. Isto significa que teremos de basear a nossa abordagem de tratamento inteiramente nas descobertas e nos factores de prognóstico que encontrámos durante a história e avaliação do doente.

Heneghan et al.  (2018) demonstraram que os indivíduos que se sentam mais de 7 horas por dia e que são fisicamente activos durante menos de 150 minutos por semana apresentam uma mobilidade torácica reduzida.
Uma revisão efectuada por Joshi et al. (2019) verificou que o aumento da cifose torácica estava positivamente correlacionado com a presença de postura da cabeça para a frente. Embora a mobilidade torácica estivesse reduzida na população com dor cervical, a postura não estava uniformemente associada à dor cervical e à incapacidade.

Assim, embora a postura possa não estar correlacionada com a dor, a literatura mostra que:
- Pode estar associada a problemas psicológicos, como a depressão e a fadiga crónica(Wilkes et al. 2017) e a saúde mental é geralmente um fator de prognóstico negativo para a recuperação em muitas doenças músculo-esqueléticas.
- Uma cifose aumentada limita a mobilidade aérea(Barrett et al. 2016) e pode, por conseguinte, limitar a capacidade do seu doente para praticar determinados desportos de forma eficaz

A seguir, apresentamos uma combinação de abordagens de mobilização e de reforço que podem ser aplicadas na prática:

Mobilização torácica

Aiken et al. (2013) apresentam um relato de caso sobre intervenções de mobilização num doente com dor torácica crónica. Utilizaram diferentes técnicas de mobilização, fornecendo um suporte preliminar para a terapia manual na dor torácica crónica. De seguida, mostraremos diferentes técnicas de MT e de auto-mobilização para a coluna torácica superior, média e inferior, incluindo as articulações costotransversas e costovertebrais. Tal como na região do pescoço, as técnicas de avaliação do PIVM também podem ser utilizadas como técnicas de tratamento. Para o tratamento, utilize os graus de mobilização I-IV de Maitland em função do seu objetivo e da reatividade do doente.

Mobilização das costelas

Fortalecimento torácico

Pagé et al. (2018) compararam a rigidez em pacientes com dor torácica com um grupo saudável. Surpreendentemente, os autores encontraram uma diminuição da rigidez global e terminal da coluna vertebral nos participantes com dor torácica, em comparação com o grupo saudável . A intensidade da dor apenas se correlacionou de forma significativa e "moderada" com os coeficientes de rigidez da coluna vertebral a um nível da coluna vertebral. Abordaremos este assunto com mais pormenor no capítulo sobre a coluna lombar, mas é possível que a dor não conduza automaticamente a um aumento da atividade muscular e da rigidez. De qualquer modo, embora as abordagens de mobilização da coluna possam diminuir a dor através de mecanismos neurofisiológicos, pode ser necessário para alguns doentes tentar aumentar a rigidez. Isto pode ser conseguido através de exercícios de fortalecimento. Um exemplo de diferentes exercícios pode ser encontrado aqui:

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