Síndrome toracolombar | Diagnóstico e tratamento

Introdução e fisiopatologia

Os doentes que apresentam dor lombar, mas também dor ipsilateral nos glúteos e nas virilhas, podem estar a sofrer de dor referida da nocicepção espinal da junção toracolombar, abreviada como TLJ. Robert Maigne descreveu pela primeira vez a síndrome toracolombar em 1974, razão pela qual esta síndrome é vulgarmente conhecida como síndrome de Maigne.

Mecanismo patogénico

A JLT pode ser mais suscetível a perturbações biomecânicas devido à sua menor estabilidade em comparação com a coluna torácica, uma vez que as duas últimas costelas não estão ligadas ao esterno. Além disso, é uma área onde o alinhamento das articulações facetárias muda do plano frontal nas facetas torácicas para o plano sagital nas facetas lombares. Esta posição de transição pode tornar a ATL mais suscetível a sobrecargas.

O mecanismo patogénico é semelhante ao da síndrome da faceta lombar. A irritação das articulações facetárias e/ou da cápsula articular e/ou o tónus muscular paraespinhal excessivo podem causar irritação das estruturas neurais e produzir sintomas clínicos.

Estas estruturas neurais são os ramos dorsais, mas também os ramos ventrais das raízes nervosas torácicas inferiores e lombares superiores de T11 a L2.

Quadro clínico e exame

Para além da sensibilidade à palpação e pressão da ATL, a irritação dos ramos dorsais na área da ATL pode provocar dor na crista ilíaca unilateral e na região glútea superior. A irritação dos ramos ventrais da região TLJ pode levar a dor pseudovisceral unilateral na zona hipogástrica, falsa nevralgia ciática, sensibilidade da sínfise púbica e hipersensibilidade dos intestinos.

A dor é desencadeada pela extensão e/ou rotação e não atravessa a linha média do corpo, uma vez que as estruturas nociceptivas são inervadas apenas unilateralmente.

Exame

Tenha em atenção que a síndrome de Maigne é um padrão clínico bastante raro. Por isso, é aconselhável excluir primeiro a coluna lombar inferior, a articulação SI e a anca como áreas responsáveis pela nocicepção. Os seguintes testes ortopédicos ou baterias de testes são recomendados para excluir estas áreas:

• Um teste de rastreio rápido para as 3 regiões: Teste Menell
• Articulação sacroilíaca: Aglomerado de Laslett
• Articulação da anca: Teste FADDIR
• Coluna lombar: PIVMS em posição prona

Para além da sensibilidade à palpação da JLT, a crista ilíaca deve ser palpada para detetar sensibilidade. Mover 7 centímetros lateralmente a partir da linha média e esfregar a crista num movimento ascendente e descendente no ponto da crista ilíaca posterior. Isto deve provocar uma dor aguda, uma vez que os ramos cutâneos irritados de T11-L1 são comprimidos.

Maigne sugere a comparação da diferença de sensibilidade na crista ilíaca, no canal inguinal ou no trocânter maior, enrolando e apertando a pele de ambos os lados. No teste da prega de Kibler, o examinador levanta uma prega de pele entre o polegar e o indicador e rola-a ao longo do tronco perpendicularmente ao curso dos dermátomos. O doente deve sentir mais sensibilidade e hiperestesia no lado afetado em comparação com o lado saudável.

Por último, deve referir-se que a síndrome de TLJ é diagnosticada clinicamente, uma vez que a maioria dos estudos radiológicos são normais e os resultados falsos positivos são comuns. Apenas um bloqueio nervoso de diagnóstico em que a articulação facetária afetada é injectada com anestesia local é descrito como sendo útil para confirmar a hipótese.

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Tratamento

Inicialmente, Maigne propôs uma terapia manipulativa para a região TLJ. Além disso, Alptekin et al. (2017) demonstraram que as injecções de esteróides e o exercício físico foram capazes de diminuir a dor. Nesta fase, não é possível fazer recomendações concretas, uma vez que os dados concretos são bastante escassos.

Os seguintes exercícios de mobilização torácica podem ser uma opção de tratamento:

Referências

Alptekin, K., Örnek, N. I., Aydın, T., Alkan, M., Toprak, M., Balcı, L. A., & Alptekin, J. Ö. (2017). Eficácia do exercício e das injecções locais de esteróides no tratamento da síndrome da junção toracolombar (síndrome de Maigne). O jornal aberto de ortopedia, 11, 467.

Rydlewicz, J. A., & Mikami, D. J. (2016). Síndrome toracolombar. In The SAGES Manual of Groin Pain (pp. 495-500). Springer, Cham.

Kozera, K., Ciszek, B., & Szaro, P. (2017). Ramos posteriores dos nervos espinhais lombares - parte III: dor lombar mediada pelo ramo dorsal da coluna vertebral - mecanismo, sintomatologia e diagnóstico. Ortopedia, traumatologia, rehabilitacja, 19(4), 315-321.