Síndrome do desfiladeiro torácico | Diagnóstico e tratamento para fisioterapeutas

O termo "Síndrome do desfiladeiro torácico" (SDT) foi originalmente cunhado por Peet em 1956 e emergiu como um dos tópicos mais controversos em medicina musculoesquelética e reabilitação (Hooper et al. (2010). A síndrome do desfiladeiro torácico é definida como a compressão de nervos ou vasos sanguíneos perto da base do pescoço. Especificamente, pode ocorrer a compressão do plexo neural braquial, da artéria subclávia, da veia subclávia ou de qualquer combinação destes vasos (Levine et al. 2018). A dor e o desconforto da TOS são geralmente atribuídos à compressão da veia subclávia, da artéria subclávia e do tronco inferior do plexo braquial à medida que passam pela saída torácica(Watson et al. 2009).
O vídeo que se segue dar-lhe-á uma visão geral das diferentes formas de TOS, bem como da fisiopatologia que lhe está subjacente:

Embora a distinção entre tnTOS e sTOS fosse comum no passado, Illig et al. (2016) da Society for Vascular Surgery (Sociedade de Cirurgia Vascular) publicaram normas de notificação para TOS e referem que os termos "nTOS verdadeiro, contestado ou inespecífico" devem ser evitados, uma vez que a diferença entre TOS "verdadeiro" e "contestado/não específico" se baseia apenas em sintomas objectivos observados em anomalias da condução nervosa ou atrofia muscular da mão. Além disso, o termo TOS vascular também deve ser evitado, uma vez que este termo não oferece detalhes suficientes para caraterizar os doentes com TOS venoso (vTOS) ou TOS arterial (aTOS).

Epidemiologia

O Síndroma do Desfiladeiro Torácico é tipicamente diagnosticado no início da idade adulta (20-40 anos) e é mais prevalente em pessoas com o ombro fletido durante a maior parte do dia de trabalho, com traumatismos repetidos na articulação do ombro e que exibem uma postura anormal, incluindo as posições necessárias para tocar instrumentos de arco (Levine et al. 2018).
Pensa-se que a causa mais comum de TOS é o movimento de chicotada, que pode resultar em instabilidade na articulação atlanto-axial, fazendo com que a musculatura circundante (como o esternocleidomastóideo e os escalenos) se encurte, para compensar a frouxidão na articulação.

A incidência de TOS é relatada como sendo de aproximadamente 8% da população e a proporção de mulheres para homens é estimada entre 2:1 e 4:1, enquanto Urschel et al. (2008) referem que o TOS vascular é mais igual entre homens e mulheres não atletas, mas que é ainda maior em homens atletas de competição do que em mulheres(Melby et al. 2008). 98% de todos os doentes com TOS enquadram-se na categoria de TOS neurogénico (nTOS) e apenas 2% têm TOS vascular. Embora os sintomas neurológicos apareçam de forma mais proeminente, a maioria destes não pode ser avaliada objetivamente através de anomalias da condução nervosa ou atrofia, pelo que se enquadram na classificação de TOS anteriormente designada como "sintomática ou contestada"(Davidovic et al. 2003).

Quadro clínico e exame

É essencial que o médico considere cuidadosamente e, pelo menos, tente diferenciar clinicamente, sempre que possível, qual o componente exato do complexo neurovascular que está a ser afetado e onde está a ser comprimido. Isto ditará não só quais as investigações adicionais necessárias, mas poderá também ter impacto na estratégia de tratamento mais adequada. Na realidade, isto é muitas vezes mais fácil de dizer do que de fazer(Watson et al. 2009). Infelizmente, não existe nenhum teste ou investigação capaz de provar de forma consistente o diagnóstico de TOS.

O quadro seguinte é uma adaptação moderna de Hooper et al. (2010) e apresenta uma visão geral da apresentação do TOS venoso, arterial e neurológico:

Devido à confusão em torno de uma definição clara de nTOS, Illig et al. (2016) da Society for Vascular Surgery publicou normas de notificação para TOS com o objetivo principal de proporcionar uma compreensão e definição claras e consistentes do que constitui um diagnóstico de nTOS. Veja o vídeo abaixo para saber mais sobre os critérios de consenso:

Exame
Em seguida, explicaremos como utilizar o exame físico para confirmar ou rejeitar os 3 critérios que pode ter encontrado durante a recolha da história do doente, seguindo as sugestões de Illig et al. (2016). O quarto critério - uma injeção de teste - está fora do âmbito de aplicação e não é exequível para um fisioterapeuta. O diagnóstico de nTOS é confirmado se todos os 3 itens restantes forem positivos:

1) Os achados locais podem ser confirmados pela sensibilidade à palpação do triângulo escaleno e da inserção do peitoral menor.

2) Achados periféricos positivos

O teste de tensão do membro superior é sensível à irritação do tecido neural, incluindo as raízes cervicais, o plexo braquial e os nervos periféricos, bem como aos doentes com síndrome de dor no braço. Tem sido defendida para o diagnóstico de TOS neurogénica, com uma sensibilidade elevada. O teste parece ser excelente para o rastreio da sensibilização do tecido neural na coluna cervical, no plexo braquial e no membro superior, mas não é específico para uma área. O teste é recomendado como parte do exame e pela sua utilidade no tratamento que inclui a mobilização neural (Hooper et al. 2010).

Existem vários testes de provocação para o TOS que são concebidos para realçar um dos 3 intervalos possíveis para a compressão. Estes são:

• Roos / Teste de esforço de braço elevado (todos os 3 intervalos)
• Teste de libertação de Cyriax (todos os 3 intervalos)
• Teste de Adson (Triângulo Escaleno Posterior)
• Teste de Eden (espaço costoclavicular)
• Teste de Wright em 180° (espaço costoclavicular)
• Teste de Wright em 90° (espaço retropeitoral menor)

 

3) Ausência de outros diagnósticos prováveis
O exame físico do TOS é frequentemente longo e complexo, uma vez que o clínico tem de examinar todo o membro superior e a coluna cervical. Não só é necessário um exame neurológico, como também é necessário efetuar testes frequentes de compressão de nervos periféricos. Num número substancial de doentes inicialmente diagnosticados com TOS, o diagnóstico final é de radiculopatia ou neuropatia. Em mais de 60% dos doentes encaminhados para cirurgiões vasculares para uma cirurgia de TOS, foi estabelecido um diagnóstico alternativo(McGillicuddy et al. 2004). Assim, o diagnóstico de TOS só deve ser considerado após a exclusão da síndrome radicular cervical e da neuropatia periférica. Se não tem a certeza de como diagnosticar a síndrome radicular cervical e de como a distinguir da compressão de nervos periféricos, gostaríamos de o remeter para o capítulo sobre a síndrome radicular cervical.

Existem muitas causas para sintomas de dor semelhantes, incluindo lesões da coifa dos rotadores, bursite subacromial, capsulite adesiva (o chamado ombro congelado), síndromes de impacto glenoumeral e epicondilite lateral (cotovelo de tenista). No entanto, nenhum destes manifesta anomalias neurológicas. Assim, uma avaliação neurológica limitará este diagnóstico a radiculopatia, neuropatia ou TOS(McGillicuddy et al. 2004). No vídeo que se segue, explicaremos quais as características que distinguem a SCT de diagnósticos semelhantes, como a síndrome radicular cervical de C6-8 e a neuropatia mediana ou ulnar:

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Tratamento

Se um indivíduo for diagnosticado com TOS arterial ou venoso, a cirurgia é normalmente a única opção devido à gravidade da lesão (Aligne et al. 1992). Uma revisão sistemática e meta-análise efectuada por Peek et al. (2017) demonstraram que o tratamento cirúrgico do TOS parece ser benéfico na maioria dos doentes e é relativamente seguro.
O maior desafio continua a ser o diagnóstico da TOS, especialmente da TOS neurogénica. Esta é uma das razões pelas quais o exercício deve, portanto, ser a primeira opção no tratamento do verdadeiro TOS neurogénico e sintomático. Lo et al. (2011) efectuaram uma revisão sistemática da eficácia do tratamento físico para a TOS. Embora não existam provas sólidas sob a forma de estudos controlados, a maioria dos artigos revistos mostra que o tratamento conservador é capaz de diminuir a dor na SCT. Os autores recomendam igualmente que o tratamento seja mantido durante pelo menos 6 meses para garantir efeitos suficientes.

O tratamento deve centrar-se nos resultados positivos do exame. Uma caraterística comum exibida por indivíduos com TOS é uma posição de cabeça fletida, ombro deprimido e deslocado anteriormente, e escápula protraída (Laulan et al. 2011). Esta posição anormal do ombro, combinada com uma abdução ou flexão de 90° (como é habitualmente observado nas pessoas cujas profissões requerem o alcance, especialmente acima da cabeça, e cargas repetidas), pode levar a uma diminuição do espaço costoclavicular, a um aumento da fricção do feixe neurovascular no feixe subpeitoral e a um encurtamento do esternocleidomastóideo. Os exercícios de resistência podem ser realizados com bandas de resistência ou halteres e com o objetivo de alcançar a resistência muscular (ou seja, pouco peso e um elevado número de repetições). No entanto, os exercícios de fortalecimento por si só não alteram a fisiopatologia da TOS; uma combinação de fortalecimento, alongamento e ajustes posturais deve ser incorporada para que se observem melhorias Watson et al. (2010).

O esternocleidomastóideo encurtado pode provocar o encurtamento dos grupos musculares escalenos e peitorais, levando a um alinhamento incorreto da cabeça e do pescoço e a disfunções posturais (Vanti et al. 2007). Os seguintes exercícios de alongamento podem ser realizados para descomprimir a saída torácica no triângulo escaleno posterior, no espaço costoclavicular e no túnel subcoracoide:

Uma vez que os factores que contribuem para a SST são multifactoriais, a abordagem de todas as opções de tratamento está para além do âmbito desta wiki. Se gostou deste post e gostaria de aprender a tratar o TOS em pormenor, consulte o nosso curso de Fisioterapia Ortopédica da Coluna Vertebral.

Referências

Aligne, C., & Barral, X. (1992). Reabilitação de pacientes com síndrome do desfiladeiro torácico. Annals of Vascular Surgery, 6(4), 381-389.

Davidovic, L. B., Kostic, D. M., Jakovljevic, N. S., Kuzmanovic, I. L., & Simic, T. M. (2003). Síndrome do desfiladeiro torácico vascular. Revista Mundial de Cirurgia, 27(5), 545.

Hooper, T. L., Denton, J., McGalliard, M. K., Brismée, J. M., & Sizer, P. S. (2010). Síndrome do desfiladeiro torácico: uma condição clínica controversa. Parte 1: anatomia e exame clínico/diagnóstico. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(2), 74-83.

Illig, K. A., Donahue, D., Duncan, A., Freischlag, J., Gelabert, H., Johansen, K., ... & Thompson, R. (2016). Normas de notificação da Society for Vascular Surgery para a síndrome do desfiladeiro torácico: resumo executivo. Journal of vascular surgery, 64(3), 797-802.

Laulan, J., Fouquet, B., Rodaix, C., Jauffret, P., Roquelaure, Y., & Descatha, A. (2011). Síndrome do desfiladeiro torácico: definição, factores etiológicos, diagnóstico, tratamento e impacto profissional. Jornal de reabilitação profissional, 21, 366-373.

Levine, N. A., & Rigby, B. R. (2018, junho). Síndrome do desfiladeiro torácico: considerações biomecânicas e de exercício. Nos cuidados de saúde (Vol. 6, No. 2, p. 68). MDPI.

Lo, C. N. C., Bukry, S. A., Alsuleman, S., & Simon, J. V. (2011). Revisão sistemática: A eficácia dos tratamentos físicos da síndrome do desfiladeiro torácico na redução dos sintomas clínicos. Hong kong physiotherapy journal, 29(2), 53-63.

McGillicuddy, J. E. (2004). Radiculopatia cervical, neuropatia de aprisionamento e síndrome do desfiladeiro torácico: como distinguir? Apresentação convidada da Reunião da Secção Conjunta sobre Distúrbios da Coluna Vertebral e Nervos Periféricos, março de 2004. Journal of Neurosurgery: Spine, 1(2), 179-187.

Melby, S. J., Vedantham, S., Narra, V. R., Paletta Jr, G. A., Khoo-Summers, L., Driskill, M., & Thompson, R. W. (2008). Tratamento cirúrgico global do atleta de competição com trombose de esforço da veia subclávia (síndrome de Paget-Schroetter). Journal of vascular surgery, 47(4), 809-820.

Peek, J., Vos, C. G., Ünlü, Ç., van de Pavoordt, H. D., van den Akker, P. J., & de Vries, J. P. P. (2017). Resultados do tratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro torácico: revisão sistemática e meta-análise. Anais de cirurgia vascular, 40, 303-326.

Urschel Jr, H. C., & Patel, A. N. (2008). A cirurgia continua a ser o tratamento mais eficaz para a síndrome de Paget-Schroetter: 50 anos de experiência. The Annals of Thoracic Surgery, 86(1), 254-260.

Vanti, C., Natalini, L., Romeo, A., Tosarelli, D., & Pillastrini, P. (2007). Tratamento conservador da síndrome do desfiladeiro torácico. Eura medicophys, 43, 55-70.

Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2009). Síndrome do desfiladeiro torácico, parte 1: manifestações clínicas, diferenciação e vias de tratamento. Terapia manual, 14(6), 586-595.

Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2010). Síndrome do desfiladeiro torácico, parte 2: tratamento conservador do desfiladeiro torácico. Terapia manual, 15(4), 305-314.