Síndrome do túnel do tarso | Diagnóstico e tratamento

Epidemiologia

Yammine et al., (2022) verificaram que a prevalência da síndrome do túnel do tarso era de 9% em pessoas com variantes musculares anatómicas ou músculos acessórios. A síndrome do túnel do tarso é mais frequentemente registada em mulheres e ocorre mais em adultos. A incidência exacta é desconhecida. A síndrome do túnel do tarso é mais comum entre os atletas e as pessoas que são propensas a longos períodos de suporte de peso, incluindo estar de pé, caminhar ou realizar uma atividade física extenuante.

Apresentação clínica e exame

Os sintomas típicos são disestesia, parestesia e, por vezes, hiperestesia ao longo do trajeto do nervo tibial posterior no túnel do tarso ou nos bordos do túnel do tarso. No entanto, os sintomas podem ser vagos e difíceis de localizar. Os sintomas progridem frequentemente ao longo do dia e podem também provocar cãibras na fáscia plantar medial. Em alguns casos, a dor pode também estender-se proximalmente à região do meio da panturrilha com a percussão do nervo no local de aprisionamento, um achado conhecido como fenómeno de Valleix. Por vezes, podem estar presentes dores nocturnas.

Dependendo da localização da bifurcação do nervo tibial posterior, a localização dos sintomas pode ser limitada à região medial do tornozelo ou pode estender-se mais posteriormente ao calcâneo ou mais distalmente aos aspectos plantares do pé.

Exame

Não existe um padrão de diagnóstico definitivo, mas uma história e um exame clínico exaustivos podem aumentar a suspeita da presença da síndrome do túnel do tarso. Durante a inspeção e o exame ativo, pode ser observada uma deformidade do pé plano ou um pé pronado. Em situações crónicas, pode observar-se atrofia, enfraquecimento dos músculos intrínsecos do pé e contraturas dos dedos. Devem ser avaliadas as anomalias da marcha, tais como pronação ou supinação excessivas, eversão dos dedos, inversão ou eversão excessivas do pé e marcha antálgica.

Os seguintes testes clínicos podem ser efectuados para determinar a possibilidade da presença da síndrome do túnel do tarso.

• Um sinal de Tinel positivo e uma perda sensorial objetiva ao longo da distribuição do nervo tibial podem dar uma pista para a presença da síndrome do túnel do tarso.

• O teste de Dorsiflexão-Eversão para detetar um aumento da sensibilidade tem uma boa precisão de diagnóstico. Este teste pode ser útil quando o seu doente indica a presença de dor ou parestesia quando está na fase de desprendimento dos dedos do pé do ciclo da marcha.

• O teste de stress de compressão tripla foi relatado com alta especificidade. Pensa-se que a posição do pé coloca o nervo tibial posterior sob tensão.

Como em qualquer neuropatia, podem ser efectuados testes sensoriais quantitativos. O principal objetivo dos testes sensoriais qualitativos é determinar os mecanismos da dor, avaliando a funcionalidade das fibras nervosas sensoriais grandes e pequenas. A utilização de estímulos térmicos, vibratórios e dolorosos permite objetivar as perturbações sensoriais.

Diagnóstico diferencial

• (Poli)neuropatia diabética
• Lesões que ocupam muito espaço no túnel do tarso
• Síndrome da raiz nervosa L3-S1
• Lesão/entrapment do nervo tibial proximal
• Radiculopatia
• Disfunção do Tendão Tibial Posterior
• Fasceíte plantar e bursite
• Fratura de stress do calcâneo
• Síndrome compartimental do compartimento flexor profundo
• Tenossinovite do FLH e do FDL

Tratamento

A terapia conservadora e os resultados diferem consoante a causa da síndrome do túnel do tarso. O objetivo é reduzir a dor, a inflamação e o stress dos tecidos. É possível utilizar gelo e analgésicos e medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINE) podem ser úteis. A modificação da atividade também é útil na gestão dos sintomas.

O alongamento da barriga da perna e o deslizamento do nervo podem ajudar a aliviar os sintomas. O fortalecimento do tibial posterior e uma cunha medial do calcanhar ou um assento para o calcanhar podem diminuir a tração sobre o nervo, invertendo o calcanhar. Atuar sobre os músculos intrínsecos do pé para melhorar a queda do navicular e reforçar o arco longitudinal do pé é necessário e um calçado adequado que apoie o arco proporciona um apoio passivo. A fita de cinesiologia pode ser utilizada para apoiar o arco e reduzir o stress biomecânico.

No caso de um quisto ganglionar estar a causar compressão do nervo tibial posterior, pode ser aspirado sob orientação de ultra-sons. As injecções de corticosteróides no túnel do tarso podem ajudar quando o edema é o fator causal. Se o tratamento conservador não conseguir aliviar os sintomas do doente ou se for encontrada uma causa específica para a compressão, é recomendada a cirurgia. A condução lenta do nervo tibial posterior por EMG é um sinal de que o tratamento conservador não será bem sucedido. Os doentes que sofrem de sintomas causados por uma lesão que ocupa espaço reagem geralmente com sucesso ao tratamento cirúrgico. Em seguida, o retináculo flexor é libertado da sua fixação proximal perto do maléolo medial até ao sustentáculo do tálus.

Gostaria de saber mais sobre a Síndrome do Túnel do Tarso? Consulte os seguintes recursos:

• Exercícios para a ativação dos músculos intrínsecos do pé - Research Review
• Reumatismo ou tendinopatia? - Webinar
• The Big 3 - Reabilitação avançada de lesões nos músculos e tendões dos isquiotibiais, quadríceps e panturrilhas

Referências

Yammine K, Daher JC, Tannoury EH, Assi C. Síndrome do túnel do tarso secundária a músculos acessórios ou variantes: uma revisão sistemática clínica e anatómica. Surg Radiol Anat. 2022 maio;44(5):645-657. doi: 10.1007/s00276-022-02932-9. Epub 2022 Mar 30. PMID: 35353216. 

Nelson SC. Síndrome do túnel do tarso. Clin Podiatr Med Surg. 2021 Abr;38(2):131-141. doi: 10.1016/j.cpm.2020.12.001. PMID: 33745647. 

Tu P. Dor no calcanhar: Diagnóstico e gestão. Am Fam Physician. 2018 Jan 15;97(2):86-93. PMID: 29365222.

McSweeney SC, Cichero M. Síndrome do túnel do tarso - Uma revisão narrativa da literatura. Pé (Edinb). 2015 Dec;25(4):244-50. doi: 10.1016/j.foot.2015.08.008. Epub 2015 Sep 12. PMID: 26546070. 

Bhatty UN, Khan SH, Zubairy AI. Gerir o doente com dor no calcanhar. Br J Hosp Med (Londres). 2019 Abr 2;80(4):196-200. doi: 10.12968/hmed.2019.80.4.196. PMID: 30951414. 

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