Lesões sindesmóticas | Diagnóstico e tratamento

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Lesões sindesmóticas | Diagnóstico e tratamento

Como fisioterapeutas, é importante estar ciente das lesões sindesmóticas agudas como um diagnóstico diferencial em pacientes que apresentam entorses laterais do tornozelo. Requer tempos de recuperação mais longos e mais tratamentos em comparação com as entorses laterais do tornozelo(Gerber et al., 1998). O diagnóstico tardio pode resultar em impacto do tecido cicatricial, instabilidade crónica do tornozelo, ossificação heterotópica ou osteoartrite mais tarde(Nussbaum et al., 2001, Ogilvie-Harris et al., 1994). Está aqui para aprender a reconhecê-las precocemente e a proporcionar o tratamento adequado.

As lesões sindesmóticas referem-se a lesões relacionadas com traumatismos no complexo de ligamentos que ligam os ossos da tíbia e do perónio da perna, incluindo o ligamento tibiofibular inferior anterior, o ligamento interósseo e o ligamento tibiofibular inferior posterior. Estas lesões são um diagnóstico diferencial comum em doentes que apresentam entorses laterais do tornozelo e podem ter um impacto significativo no processo de cicatrização e no resultado a longo prazo.

Reconhecimento precoce

O reconhecimento precoce das lesões sindesmóticas é crucial para os fisioterapeutas, uma vez que estas lesões requerem frequentemente abordagens de tratamento diferentes das de uma entorse típica do tornozelo. O reconhecimento e o tratamento tardios podem resultar num tratamento inapropriado ou inadequado, conduzindo a sintomas persistentes e a potenciais complicações a longo prazo(Nussbaum et al., 2001, Ogilvie-Harris et al., 1994).

Cansado de uma lesão sindesmótica? Veja este vídeo para ver se corresponde aos sinais e sintomas.

Mecanismo de lesão

As lesões sindesmóticas são geralmente causadas por traumatismos de alto impacto, como quedas de altura ou acidentes de viação, ou por rotação externa excessiva com hiper-dorsiflexão da articulação do tornozelo. Estes mecanismos podem resultar em entorses ou mesmo rupturas dos ligamentos do complexo sindesmótico. As lesões sindesmóticas isoladas são relativamente pouco frequentes, pelo que é necessário estar atento a potenciais fracturas, rupturas ligamentares associadas, contusões ósseas, lesões osteocondrais ou outras lesões dos tecidos moles(van Dijk et al., 2016).

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Apresentação clínica e exame

Diagnóstico

Factores de risco

Os desportos com colisões a alta velocidade, superfícies artificiais, terreno desnivelado e forças de corte e salto de elevado binário, que podem causar dorsiflexão e rotação externa do pé em relação ao tornozelo e à tíbia, são mais susceptíveis de causar lesões sindesmóticas (por exemplo, futebol, futebol americano, basquetebol, râguebi, esqui, hóquei)(Hunt et al., 2013).

Avaliação clínica

O diagnóstico das lesões sindesmóticas inclui uma história e um exame físico completos, bem como exames imagiológicos, como raios X, TAC, RMN ou ultra-sons, para confirmar a presença de uma lesão sindesmótica e excluir outras causas potenciais de dor e instabilidade na articulação do tornozelo.

Exame físico

Durante o exame físico, o fisioterapeuta avaliará a amplitude de movimentos, a estabilidade e a dor na articulação afetada. Podem ser efectuados testes especiais, como o teste de compressão ou o teste de esforço de rotação externa, para avaliar melhor a integridade do complexo sindesmótico. Quando se suspeita de uma lesão sindesmótica, recomenda-se a realização de exames imagiológicos(van Dijk et al., 2015).

A sensibilidade à palpação dos ligamentos da sindesmose é o teste mais sensível, enquanto o teste de compressão é o mais específico(Sman et al., 2015). Se ambos forem positivos, existe uma elevada probabilidade de lesão dos ligamentos da sindesmose.

Em termos de classificação, foram propostos muitos modelos. Atualmente, não existe consenso quanto à classificação a utilizar. Como orientação geral, pode dividi-las em articulações estáveis e instáveis e lesões isoladas e não isoladas.

Palpação dos ligamentos da sindesmose:

Teste de aperto:

Outros testes que pode considerar são:

O teste do algodão:

O teste de translação fibular:

Teste do calcanhar:

Exames imagiológicos

Em termos de imagiologia, os raios X podem fornecer informações sobre a posição e o alinhamento da articulação do tornozelo, enquanto as tomografias computorizadas e as ressonâncias magnéticas podem fornecer informações mais pormenorizadas sobre os ligamentos e os tecidos moles circundantes. A ressonância magnética tem uma excelente sensibilidade e especificidade para visualizar lesões sindesmóticas, embora a artroscopia continue a ser o padrão de ouro. A diástase pode estar presente, resultando numa articulação instável(van Dijk et al., 2015). Para avaliar corretamente este aspeto, é preferível uma película unilateral com suporte de peso. No entanto, os doentes podem não o tolerar na fase inicial(Lin et al., 2006).

Atenção a uma potencial fratura de Maisonneuve. Trata-se de uma fratura da fíbula proximal que pode ocorrer durante um traumatismo do tornozelo(Taweel et al. 2013)

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Tratamento

Gestão conservadora

Se não houver evidência de fracturas, instabilidade ou diástase, e os ligamentos deltóides permanecerem intactos, o tratamento conservador é frequentemente a primeira linha de tratamento. Isto pode incluir um gesso curto ou uma cinta(van Dijk et al., 2015), modificação da atividade, possivelmente gelo, compressão e elevação da articulação afetada. Podem também ser utilizadas estratégias de controlo da dor, tais como medicamentos para a dor de venda livre ou medicamentos para a dor sujeitos a receita médica, para aliviar a dor e o inchaço. Ao contrário das entorses laterais do tornozelo, pode ser recomendado um período de imobilização para evitar o stress excessivo sobre a articulação tibiofibular distal na fase aguda. A duração varia entre alguns dias e semanas e pode ser feita com um gesso ou uma cinta.

A fisioterapia, incluindo exercícios para restaurar a amplitude de movimento, a força e a estabilidade, é uma parte importante do processo de reabilitação de pacientes com lesões sindesmóticas(Chen et al., 2019). Utilizamos as directrizes para a entorse lateral do tornozelo para uma reabilitação conservadora, uma vez que não existem directrizes para as entorses sindesmóticas.

Cirurgia

Em alguns casos, pode ser necessária uma cirurgia para corrigir uma lesão sindesmótica e restaurar a estabilidade da articulação afetada. Isto pode incluir procedimentos como a fixação de parafusos sindesmóticos, âncoras de sutura ou redução e fixação sindesmótica. A decisão de proceder à cirurgia basear-se-á na gravidade da lesão e nos objectivos gerais de saúde e reabilitação do doente(Hunt et al., 2015).

Após a cirurgia, pode ser utilizado um período sem carga ou formas de imobilização, a critério do cirurgião.

Reabilitação

A reabilitação é uma componente crucial da gestão das lesões sindesmóticas e é normalmente iniciada quando o doente não sente dor e é capaz de suportar peso sobre a articulação afetada. A fisioterapia, incluindo exercícios para restaurar a amplitude de movimentos, a força e a estabilidade, é uma parte importante do processo de reabilitação dos doentes com lesões sindesmóticas. O processo de reabilitação também pode incluir a utilização de dispositivos de assistência, como muletas ou uma cinta, para ajudar no processo de cicatrização e evitar novas lesões(Chen et al., 2019).

Atualmente, não existem directrizes específicas para o tratamento conservador das entorses sindesmóticas ou para a sua reabilitação após a cirurgia. Por conseguinte, vários autores sugerem que se recorra às directrizes de reabilitação da entorse lateral do tornozelo. Estas são apresentadas a seguir.

Repouso, gelo, compressão, elevação (RICE)

Os ensaios não forneceram provas sólidas para a utilização do frio e da compressão no alívio dos sintomas relacionados com a lesão após ELA aguda. Apesar de a crioterapia ter sido estudada em 33 estudos aleatórios controlados, incluindo um total de 2337 participantes, a escassa investigação sugere que pode não ser eficaz no alívio dos sintomas agudos da ELA. As evidências não apoiam a eficácia do RICE isolado, da crioterapia isolada ou da terapia de compressão isolada na redução da dor, do inchaço ou na melhoria da função do doente na ELA aguda. Consequentemente, durante o tratamento de doentes com ELA aguda, os profissionais de fisioterapia devem avaliar cuidadosamente a utilização da crioterapia e ter em consideração opções terapêuticas alternativas (Vuurberg et al. 2018).

Medicamentos

Os AINE podem ser utilizados por doentes com ELA aguda para reduzir a dor e o inchaço, mas devem ser utilizados com precaução, uma vez que a sua utilização está associada a problemas e pode impedir ou atrasar o processo natural de cura do organismo (Vuurberg et al. 2018).

Treino de resistência

É aconselhável medir a força da articulação do tornozelo utilizando dinamómetros portáteis, uma vez que as pessoas com instabilidade crónica da articulação do tornozelo têm deficiências nesta área (Delahunt et al. 2019). A orientação para as ancas pode ser algo a considerar, uma vez que as evidências sugerem que as pessoas com instabilidade crónica do tornozelo também têm uma força da anca diminuída (McCann et al. 2017).

Exercício

É aconselhável que os fisioterapeutas iniciem programas de tratamento de exercício o mais rapidamente possível após uma lesão aguda do tornozelo, uma vez que estes programas demonstraram acelerar a recuperação e melhorar os resultados, ao mesmo tempo que reduzem o risco de lesões repetidas e a instabilidade funcional do tornozelo. Um regime de treino em casa pode não ser tão bem sucedido para os doentes com entorses graves do tornozelo como o tratamento físico supervisionado, que aumenta a força e a propriocepção do tornozelo e permite um regresso mais rápido ao trabalho e ao desporto. É fundamental ter em conta que alguns estudos concluíram o contrário, demonstrando que a adição de terapia de exercício supervisionado ao tratamento convencional isolado não traz qualquer benefício ou que não se verificam alterações no equilíbrio postural após a terapia de exercício. Por este motivo, os programas de tratamento do exercício devem ser cuidadosamente personalizados com base nas necessidades dos doentes e na quantidade de monitorização (Vuurberg et al. 2018).

Pode avaliar o inchaço com o método da figura do oito para ver se há melhorias.

Além disso, determinar o nível de atividade da pessoa antes da lesão é crucial para a especificidade do seu programa de treino.(Delahunt et al. 2019).

Terapia manual

É ideal combinar a terapia manual, como as mobilizações articulares, com um regime de exercícios. O exercício e as mobilizações parecem ser preferíveis ao exercício apenas em casa (Cleland et al. 2013). A curto prazo, parecem aumentar a amplitude de movimento de dorsiflexão e diminuir a dor (Loudon et al. 2013).