Lesão SLAP / Lesão do lábio superior | Diagnóstico e tratamento
Lesão SLAP / Lesão do lábio superior | Diagnóstico e tratamento
O labrum glenoide é uma estrutura fibrocartilagínea que corre circunferencialmente à volta do bordo da fossa glenoide óssea pouco profunda, aprofundando a cavidade e actuando como um estabilizador passivo para evitar a subluxação da cabeça do úmero. O labrum também serve como local de fixação para estruturas capsuloligamentares, como os ligamentos glenoumerais e a cabeça longa do bíceps(Calcei et al. 2018).
SLAP significa Superior labral tear, anterior a posterior, e compreende quatro padrões de lesão principais como causa de dor e instabilidade, particularmente no atleta de cabeça erguida (Ahsan et al. 2016).
Snyder et al. (1990) descreveram pela primeira vez quatro padrões de lesão em 27 pacientes:
- Tipo I: Desgaste degenerativo da borda livre do labrum superior com fixação periférica intacta e ancoragem estável do tendão do bíceps. Este padrão é muito comum entre as populações de meia-idade e idosas, sugerindo que pode ser um achado degenerativo que não é uma fonte definitiva de dor
- Tipo II: Fragmentação degenerativa com um descolamento adicional do labrum superior e do bíceps da glenoide, resultando numa âncora labral-bíceps instável (assinalada a vermelho na ilustração)
- Tipo III: Rutura em forma de balde do labrum superior com uma âncora do tendão do bíceps intacta (marcada a azul na ilustração)
- Tipo IV: As lesões incluem uma rotura labral deslocada com extensão para a raiz do tendão do bicípite
Ahsan et al. (2016) salientam que a descrição original de Snyder carece de reprodutibilidade adequada, o que pode ser parcialmente atribuído à dificuldade em compreender até mesmo a anatomia labral superior normal e as alterações relacionadas com a idade que podem ocorrer.
Existem duas teorias principais sobre a patogénese das lesões SLAP tipo II em atletas(Change et al. 2016):
- Demonstrações cadavéricas e artroscópicas do impacto do labrum póstero-superior entre a tuberosidade maior e a glenoide com o ombro em abdução e rotação externa (ABER) levaram à hipótese de que o impacto póstero-superior causa lesões SLAP e do manguito.
- Outros investigadores defendem um mecanismo de "peel-back", em que a rotação hiperexterna do úmero na fase final de "cocking" gera uma força de torção dirigida para trás no tendão do bicípite, levando à torção e ao "peel-back" e à separação da raiz do bicípite e do labrum póstero-superior da cartilagem glenoide subjacente.
Dada a frequência com que o impacto póstero-superior, as lesões SLAP e as lesões da superfície inferior da coifa dos rotadores ocorrem simultaneamente, ambos os mecanismos propostos provavelmente contribuem para a patogênese das lesões SLAP.
As lesões agudas podem ser causadas por uma queda por uma queda sobre o braço estendido ou uma tração inesperada sobre o braço, por exemplo, quando se perde a aderência a objectos pesados ou uma tração súbita (por exemplo, exercícios com barra alta, aguentar o peso do corpo ao deixar cair alpinistas). Além disso, a lesão pode ocorrer após contacto direto do ombro aduzido com um jogador adversário (por exemplo, no râguebi) ou com a superfície(Popp et al. 2015).
Epidemiologia
Schwartzberg et al. (2016) relatam uma prevalência de até 72% diagnosticada por RM na população assintomática entre 45 e 60 anos de idade.
Landsdown et al. (2018) analisaram retrospetivamente ressonâncias magnéticas do ombro realizadas em pacientes com dor no ombro e descobriram que a prevalência de lesões SLAP aumenta com a idade. No estudo, as ressonâncias magnéticas de doentes entre os 51 e os 65 anos tinham duas vezes mais probabilidades de apresentar uma laceração SLAP e, nos doentes com mais de 65 anos, a probabilidade de uma laceração SLAP aumentava quatro vezes em comparação com os 35-50 anos de idade.
Por outro lado, Pappas et al. (2013) investigaram a prevalência de lesões do labrum em 102 cadáveres com uma idade média de 80,6 anos (intervalo 57 - 96) e encontraram uma baixa prevalência de 9,8%, com 8,8% classificados como lesões do tipo I e 0,98% classificados como lesões do tipo II.
Weber et al. (2012) referem que as reparações SLAP representaram 9,4% de todas as cirurgias artroscópicas do ombro nos Estados Unidos entre 2003 e 2008, com números crescentes.
Dessas reparações SLAP, 78,4% foram efectuadas em homens (idade média de 36,4 anos) e 21,6% em mulheres (idade média de 40,9 anos).
Quadro clínico e exame
Sinais e sintomas de acordo com Calcei et al. (2018) são:
- Dor anterior no ombro
- Trauma repetitivo por uso excessivo
- Os lançadores queixam-se da velocidade e referem estalidos e estalidos durante a fase final do movimento de lançamento
- Os jogadores de ténis e de voleibol podem queixar-se de dores durante a fase de lançamento do serviço
- Lesões concomitantes, como a patologia da coifa dos rotadores e a instabilidade
Exame
Ahsan et al. (2016) afirmam que, dadas as dificuldades em classificar de forma confiável as lesões SLAP com base em vídeos artroscópicos, não é surpreendente que as manobras de exame físico e os achados de RM sejam relatados como não confiáveis no diagnóstico correto de lesões SLAP.
Mathew et al. (2018) salientam que um aspeto fundamental da anamnese do paciente é observar a fase ou fases de provocação do arremesso em um atleta suspenso.
A razão é que a dor posterior na fase tardia de cocção pode indicar uma rotura labral superior posterior e a junção supra-espinal-infra-espinal devido a um impacto interno.
Por outro lado, a dor posterior durante a libertação ou o seguimento pode ser indicativa da falha excêntrica da coifa dos rotadores. A dor anterior durante a fase de cocking está associada a algum grau de instabilidade anterior de origem multifatorial. Por último, a dor anterior durante a fase terminal do lançamento pode indicar um impacto mecânico do bíceps ou um impacto do coracoide.
Os lançadores aéreos apresentam frequentemente um défice de rotação interna glenoumeral (GIRD), que deve ser avaliado em primeiro lugar. Para além disso, a discinesia escapular está frequentemente presente e deve ser avaliada numa segunda fase. Embora tenhamos mencionado na unidade "Discinesia escapular" que a discinesia escapular pode ser uma adaptação específica do desporto, pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de dor no ombro em atletas de elite.
Foram avaliados dois grupos possivelmente úteis para excluir uma lesão SLAP:
1) O exame "3-Pack" consiste no teste de compressão ativa de O'Brien (ACT), no teste de lançamento resistido e na palpação do túnel bicipital descrita por Taylor et al. (2017).
O autor descreve que tanto um TCA negativo (com valores de sensibilidade que variam de 88-96% e especificidade que variam de 46-64%) e/ou um teste de palpação negativo (Sensibilidade: 92-98%/ Especificidade: 52-73) são úteis na exclusão de lesões do complexo bíceps-labro.
2) O aglomerado descrito por Schlechter et al. (2009) consiste no Teste de Compressão Ativa e no Teste de Distração Passiva (PDT). No caso de 2 testes positivos, o agrupamento produz um LR+ de 7,0 e um LR- negativo de 0,33 no caso de dois resultados negativos.
Rosas et al. (2017) efectuaram uma revisão da literatura e criaram um conjunto de testes. Verificaram que o teste de uppercut combinado com sensibilidade à palpação da cabeça longa do bíceps tinha a maior precisão para diagnosticar a patologia do bíceps proximal com uma sensibilidade de 88,3% e uma especificidade de 93,3%. Embora a precisão pareça ser elevada, esta combinação ainda não foi confirmada por outros estudos ou revisões, razão pela qual lhe atribuímos um valor clínico moderado na prática.
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