Instabilidade do Ombro | Diagnóstico e Tratamento para Fisioterapeutas

A articulação do ombro tem um enorme grau de mobilidade, o que a torna propensa à instabilidade. Enquanto as forças musculares controlam a estabilidade nas amplitudes médias do movimento, a instabilidade clínica apresenta-se na amplitude final do movimento (Doukas et al. 2001).  É definido como um movimento anormal da cabeça do úmero na glenoide, que se apresenta como dor e/ou uma sensação de medo de deslocamento. A estabilidade funcional, que pode ser definida como a manutenção da cabeça do úmero centrada na fossa glenoide durante o movimento do ombro, é conseguida através da coordenação síncrona dos componentes estáticos e dinâmicos. Estes incluem a pressão intra-articular negativa, a geometria óssea gleno-umeral, o complexo capsulolabral e o equilíbrio muscular sinérgico (Doukas et al. 2001).

Os músculos da coifa dos rotadores servem para centrar a cabeça do úmero na glenoide, contrariando assim as forças de translação que são geradas pelos principais motores do ombro. Sabe-se que o labrum glenoide aumenta a profundidade da cavidade glenoide em cerca de 50% em todas as direcções e aumenta também a área de superfície.

A instabilidade traumática pode variar desde forças violentas que podem deslocar francamente a articulação até forças mais subtis que levam à deformação plástica das restrições estáticas.
O mecanismo da luxação anterior é tipicamente uma força abrupta de abdução/rotação externa sobre o ombro, enquanto a posterior ocorre mais frequentemente devido a convulsões, ataques ou electrocussões. Também é observada em desportos com quedas sobre o cotovelo, bem como em tackles com o braço estendido e uma força na direção posterior, como é o caso dos tackles no râguebi.

No caso de uma luxação, é frequente observarem-se as seguintes lesões:

• Fracturas da glenoide em 15 - 21% dos casos(Kraeutler et al. 2018, Griffith et al. 2008)
• Lesão de Bankart: Descolamento do IGHL da glenoide anterior e do labrum em 84-97% das luxações anteriores(Kraeutler et al. 2018, Sedeek et al. 2014)
• Lesão de Hill-Sachs: Impressão no lado dorsal da cabeça do úmero após luxação anterior em 41-83%(Kraeutler et al. 2018, Ozaki et al. 2014)
• Lesão da coifa dos rotadores em 1,2% dos doentes num estudo com uma idade média de 24 anos(Kraeutler et al. 2018) até 33,4% de prevalência de lesões da coifa dos rotadores e/ou fraturas da tuberosidade maior em um estudo com idade média de 47,6 anos(Robinson et al. 2012)
• Lesão neural do nervo axilar e/ou de outras partes do plexo braquial em 13,5%(Robinson et al. 2012)

Jaggi et al. (2017) propõem a classificação Stanmore para a reabilitação da instabilidade do ombro. Referem que tanto os componentes estruturais (coifa dos rotadores, superfície de contacto, complexo capsulolabral) como os não estruturais (sistema nervoso central e periférico) contribuem para a instabilidade do ombro e sublinham que existe um continuum entre as patologias.
Os elementos estruturais podem ser congenitamente anormais, incluir colagénio anormal, adquirir lesões microtraumáticas ao longo do tempo (estrutura atraumática) ou ser danificados por factores extrínsecos (estrutura traumática). Os elementos não estruturais podem ser congenitamente anormais ou adquiridos ao longo do tempo como perturbações do controlo neuromuscular.
A classificação de Stanmore é a seguinte:
Pólo I: Traumático (TUBS = Traumático, unilateral, lesão Bankart, cirurgia)
Pólo II: Atraumático (AMBRI = atraumático, multidirecional, bilateral, reabilitação, deslocamento capsular inferior)
Pólo III: Neuromuscular

 

Epidemiologia

Shields et al. (2017) examinaram retrospetivamente bases de dados de trauma recolhidas e encontraram uma taxa de incidência de 21,9 luxações por 100.000 pessoas numa população urbana. Registam um pico de incidência de 42,1 e 50,9 no grupo etário dos 15-24 e ≥85 anos para os homens e um pico de 45,7 para as mulheres no grupo etário entre 65 e 74 anos.
Finhoff et al. (2004) afirmam que mais de 75% dos casos de instabilidade do ombro são devidos a traumatismos, sendo os restantes 25% classificados como não traumáticos.
Blomquist et al. (2012) referem que cerca de 75% das instabilidades são na direção anterior, a maioria das quais resulta de lesões ou traumatismos desportivos.
As instabilidades posteriores representam cerca de 20%, na maioria das vezes devido a ataques, convulsões ou electrocussões, embora as lesões ou traumatismos desportivos também possam ter um papel importante.
Os restantes 5% de instabilidade multidirecional são mais frequentemente observados em pessoas com hipermobilidade.

Quadro clínico e exame

É importante avaliar os seguintes itens no historial do paciente:

• Idade: inferior ou superior a 25 anos?
• Mecanismo de lesão: rasgado (TUPS), desgastado (AMBRI), ou nascido (padrão muscular / não estrutural)
• A direção da instabilidade: anterior, posterior ou múltipla
• Gravidade: luxação ou subluxação?
• Frequência: primária ou recorrente

Dependendo das respostas, é possível colocar o doente algures no continuum entre os 3 pólos descritos anteriormente por Jaggi et al. (2017).
É importante compreender que os componentes psicológicos como o medo, a ansiedade e o evitamento desempenham um papel importante e devem também ser avaliados.

Exame

Após uma história completa que inclua o início, as circunstâncias, a direção, a frequência e a magnitude, o exame clínico é o primeiro passo essencial para determinar o padrão e o grau de instabilidade.

Instabilidade anterior

Para avaliar a instabilidade anterior, a combinação do Teste de Apreensão e do Teste de Deslocação produz uma sensibilidade de 67% com uma especificidade de 98%, confirmando assim basicamente a presença de instabilidade estrutural anterior (Hegedus et al. 2012).

O teste de apreensão é geralmente seguido diretamente pelo teste de relocalização:

Um teste ortopédico adicional que é frequentemente efectuado como seguimento do Teste de Apreensão e Recolocação é o Teste de Libertação.

 

Instabilidade posterior

A instabilidade póstero-inferior é melhor avaliada com o Jerk Test, que é um teste muito preciso com uma sensibilidade de 90% e uma especificidade de 85% (Kim et al. 2004). Os autores também descrevem que um teste de Jerk doloroso foi um preditor de fracasso do tratamento conservador. Ao mesmo tempo, no grupo do empurrão indolor (com um teste positivo devido a um estalido) 93% responderam ao programa de reabilitação após uma média de 4 meses.

Outros testes ortopédicos para a instabilidade posterior são:

• Teste de Kim
• Teste Miniaci
• Teste Porcellini

 

Instabilidade inferior

Para avaliar a instabilidade inferior, é possível efetuar o teste do sulco ou o sinal do sulco. No entanto, não são conhecidos valores de sensibilidade ou especificidade para este teste. Ao mesmo tempo, o teste atingiu apenas uma fiabilidade moderada entre avaliadores, com um valor Kappa de к=0,43 num estudo realizado por Eshoj et al. (2018).

Outro teste ortopédico para detetar a instabilidade inferior é o Teste de Gagey. Para avaliar a instabilidade multidirecional, pode ser realizado o teste de carga e deslocamento.
Caso o doente se enquadre na categoria "nascido solto", deve também avaliar a hipermobilidade. A pontuação de Beighton, juntamente com os Critérios de Brighton, é um método para determinar se o doente sofre de síndrome de hipermobilidade congénita.

Tratamento

O objetivo da fisioterapia no tratamento da instabilidade do ombro é restaurar o controlo motor normal e sem dor do ombro afetado, utilizando várias técnicas distintas que são aplicadas de forma adequada e atempada, adaptadas a cada doente. O sucesso do tratamento depende muito de um diagnóstico clínico correto, da identificação de defeitos estruturais anatómicos e de padrões de movimento anormais, para que os programas de reabilitação possam ser concebidos em conformidade (Jaggi et al. 2017).

As luxações do ombro têm elevadas taxas de recorrência, que podem atingir quase 90% em algumas populações, e uma baixa taxa de regresso à atividade, por vezes inferior a 50%. Embora a cirurgia pareça ser eficaz em jovens do sexo masculino que praticam actividades desportivas fisicamente exigentes, Eljabu et al. (2017) relatam resultados superiores do tratamento conservador em comparação com a cirurgia em muitos outros casos.

O objetivo do tratamento no contexto não agudo da instabilidade do ombro é minimizar o risco de recorrência e melhorar a dor e a função. A fisioterapia começa normalmente após 4-12 semanas, mas pode começar logo que o doente consiga tolerar o exercício.
Neste vídeo, apresentamos exemplos de exercícios para a fase inicial e intermédia da reabilitação e a segunda parte mostra exercícios e exercícios para a fase final da reabilitação e o regresso ao desporto. Os exercícios em cadeia cinética fechada proporcionam vários benefícios para os pacientes que sofrem de instabilidade do ombro: Diminuem o cisalhamento e a translação articulares, aumentam a propriocepção articular através da compressão articular e melhoram a ativação muscular.

Na parte 1 desta série de vídeos, apresentámos exercícios de cadeia cinética fechados e semi-fechados para reabilitar a instabilidade do ombro na fase inicial e intermédia da reabilitação. No vídeo seguinte, continuaremos com exercícios mais avançados de cadeia fechada e exercícios dinâmicos e de cadeia aberta.

Caso o seu paciente consiga tolerar exercícios em cadeia cinética fechada e semi-fechada, pode passar a exercícios mais avançados em cadeia cinética fechada e perturbações em cadeia aberta. Normalmente, isto acontece ao fim de cerca de 2 meses.

Então, quando é que se sabe se o doente está pronto para voltar a jogar?
Geralmente, os doentes devem ser capazes de ter uma amplitude de movimentos completa e sem dor e sentir-se psicologicamente prontos para voltar a praticar desporto. Para além disso, a força em todos os planos deve ser de, pelo menos, 90% em comparação com o lado saudável. Um teste que pode ser utilizado para ajudar a orientar a tomada de decisões de regresso ao jogo é o teste de equilíbrio y para o quarto superior.

Por fim, a propriocepção é frequentemente reduzida no ombro instável em comparação com o lado não lesionado. A avaliação do sentido de posicionamento da articulação do ombro pode ajudá-lo a detetar e a reabilitar deficiências.

Deseja saber mais sobre a Instabilidade do Ombro? Em seguida, consulte os seguintes recursos:

• Physiotutors Podcast Episódio 50: O ombro instável com Anju Jaggi
• Previsão de instabilidade recorrente do ombro (PRIS) após luxação anterior traumática pela primeira vez
• Exercícios neuromusculares para a luxação anterior do ombro
• Eficácia a curto prazo do reforço de alta carga em pacientes com ombros hipermóveis

 

Referências

Blomquist, J., Solheim, E., Liavaag, S., Schroder, C. P., Espehaug, B., & Havelin, L. I. (2012). Cirurgia de instabilidade do ombro na Noruega: o primeiro relatório de um registo multicêntrico, com um ano de seguimento. Ata orthopaedica, 83(2), 165-170.

Doukas, W. C., & Speer, K. P. (2001). Anatomia, fisiopatologia e biomecânica da instabilidade do ombro. Orthopedic Clinics, 32(3), 381-391.

Eljabu, W., Klinger, H. M., & Von Knoch, M. (2017). O curso natural da instabilidade do ombro e as tendências de tratamento: uma revisão sistemática. Jornal de Ortopedia e Traumatologia, 18, 1-8.

Finnoff, J. T., Doucette, S., & Hicken, G. (2004). Instabilidade e luxação glenoumeral. Clínicas de Medicina Física e Reabilitação, 15(3), 575-605.

Griffith, J. F., Antonio, G. E., Yung, P. S., Wong, E. M., Yu, A. B., Ahuja, A. T., & Chan, K. M. (2008). Prevalência, padrão e espetro da perda óssea da glenoide na luxação anterior do ombro: Análise tomográfica de 218 pacientes. American Journal of Roentgenology, 190(5), 1247-1254.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). Quais são os testes de exame físico que mais valorizam os médicos quando examinam o ombro? Atualização de uma revisão sistemática com meta-análise de testes individuais. British journal of sports medicine, 46(14), 964-978.

Jaggi, A., & Alexander, S. (2017). Suplemento-6, M13: Reabilitação da instabilidade do ombro - abordagens actuais. Jornal de Ortopedia Aberta, 11, 957.

Kraeutler, M. J., McCarty, E. C., Belk, J. W., Wolf, B. R., Hettrich, C. M., Ortiz, S. F., ... & Zhang, A. L. (2018). Epidemiologia descritiva da coorte MOON de instabilidade do ombro. The American journal of sports medicine, 46(5), 1064-1069.

Ozaki, R., Nakagawa, S., Mizuno, N., Mae, T., & Yoneda, M. (2014). Lesões de Hill-Sachs em ombros com instabilidade anterior traumática: avaliação por tomografia computorizada com reconstrução tridimensional. The American journal of sports medicine, 42(11), 2597-2605.

Robinson, C. M., Shur, N., Sharpe, T., Ray, A., & Murray, I. R. (2012). Lesões associadas às luxações glenoumerais anteriores traumáticas. JBJS, 94(1), 18-26.

Sedeek, S. M., Abd Razak, H. R. B., Ee, G. W., & Tan, A. H. (2014). Primeiras luxações anteriores do ombro: devem ser estabilizadas por via artroscópica? Jornal médico de Singapura, 55(10), 511.