Dor e disfunção da articulação sacroilíaca | Diagnóstico e tratamento

A articulação sacro-ilíaca situa-se entre o sacro e o ílio e liga a coluna vertebral aos ossos pélvicos. A articulação intervertebral transfere grandes momentos de flexão e cargas de compressão para as extremidades inferiores e actua como um aliviador de tensões nas relações de "força-movimento" entre o tronco e o membro inferior. No entanto, a articulação não tem tanta estabilidade própria contra as cargas de cisalhamento, mas resiste ao cisalhamento devido ao apertado encravamento do sacro entre os ossos da anca de ambos os lados e à banda de ligamentos que une o sacro e os ossos da anca. Devido a estes factores, o sacro não apresenta muito movimento em relação ao ílio (Kiapour et al. 2020). Um estudo in-vitro efectuado por Hammer et al. (2019) mostraram que a rotação em torno do eixo longitudinal numa posição carregada com 100% do peso corporal simulado era tão pequena como 0,16° e uma translação inferior do sacro em relação ao ílio era de 0,32 mm. Sacroilíaca conjunta as rotações de flexão-extensão eram mínimas (< 0,02°). Numa situação real, Kibsgard et al. (2014) utilizaram a análise radiosteriométrica de pacientes anestesiados com dor persistente na SIJ realizando o teste de postura de uma perna só. Encontraram um total de 0,5° de rotação, não tendo sido observadas translações. A mobilidade média dos homens é cerca de 40% inferior à das mulheres(Vleeming et al. 2012).

Uma rotação para a frente do sacro em relação ao ilíaco é designada por nutação e uma rotação para trás do sacro em relação ao ilíaco é designada por contra-esternutação. Durante a flexão da anca, o ílio ipsilateral desliza para trás e para baixo sobre o sacro e comprime-se contra ele, rodando na sínfise púbica. Durante a extensão, o ílio desliza para a frente e afasta-se do sacro (Bogduk 2012, sem ligação direta disponível).

Encerramento do formulário: Encerramento do formulário (a na figura abaixo) é uma situação teoricamente estável com superfícies articulares bem ajustadas, em que não são necessárias forças adicionais para manter o estado do sistema (Pool-Goudzwaard et al. 1998). Na SIJ, o fecho da forma é conseguido através da configuração das superfícies articulares de interface, juntamente com o "encravamento" dorsocraniano do sacro no ilíaco e as cristas e sulcos complementares das superfícies articulares das SIJs (Vleeming et al. 2012). Se o sacro se encaixasse na bacia com um fecho perfeito, a mobilidade seria praticamente impossível. São necessárias forças adicionais para o equilíbrio do sacro e do ílio durante as situações de carga (Pool-Goudzwaard et al. 1998).

Encerramento forçado: O fecho da força(b na figura abaixo) é o efeito da alteração das forças de reação articular geradas pela tensão nos ligamentos, fáscias e músculos e pelas forças de reação do solo. Para o fecho forçado da bacia, a nutação do sacro é essencial. A noz representa um movimento que aperta a maioria dos ligamentos SIJ, entre os quais os ligamentos sacroilíacos interósseos vastos e dorsais, preparando assim a pélvis para uma carga acrescida (Vleeming et al. (2012). Especialmente durante a carga unilateral das pernas, este sistema tem de se tornar ativo.

Em conjunto(c na figura acima), Pool-Goudzwaard e colegas designam este sistema de prevenção de cisalhamento como o "mecanismo de auto-fixação ou auto-bloqueio" da articulação SI.

Ligamentos: A noz do sacro aperta os ligamentos interósseo e sacrotuberoso, levando a uma maior fricção nas superfícies articulares e, consequentemente, a uma maior estabilidade das articulações SI (Pool-Goudzwaard et al. 1998). A noz ocorre durante situações de carga, como a transferência da posição supina para a posição sentada ou de pé. A contra-esternutação, por outro lado, envolve o ligamento sacro-ilíaco dorsal.

Músculos: Vários músculos podem contribuir para forçar o fecho da articulação SI, quer diretamente, quer através da fáscia toracolombar. Pool-Goudzwaard et al. (1998) descrevem três fundas musculares que podem ser energizadas:

• Linga longitudinal: O músculo multífido que se liga ao sacro, a camada profunda da fáscia toracolombar, a cabeça longa do bicípite que se liga ao ligamento sacrotuberoso
• Funda posterior: Latissimus dorsi e glúteo máximo contralateral, bíceps femoral
• Fundaçao anterior: Peitorais, oblíquo externo, transverso do abdómen e oblíquo interno
• Outros músculos: Diafragma, pavimento pélvico (nas mulheres, a simulação de tensão nos músculos do pavimento pélvico enrijece a articulação intervertebral com 8,5%. Nos homens, não parece haver alterações significativas. Em ambos os sexos, estes músculos podem gerar uma rotação para trás do sacro(Pool-Goudzwaard et al. 2004)

A dor SIJ é definida como dor localizada na região da SIJ que é reproduzível por testes de stress e provocação da articulação e que se resolve completamente após infiltração de anestesia local (Merskey et al. 1994, sem ligação direta)

Epidemiologia

Simopoulos et al. (2012) efectuaram uma análise sistemática das intervenções na articulação sacroilíaca e encontraram uma prevalência pontual de 25% de dor na SIJ entre os doentes com dor lombar. Num estudo em grande escala realizado por Ostgaard et al. (1991), os autores encontraram uma taxa de prevalência de 49% no período de 9 meses para a dor lombar em mulheres grávidas, com a dor SIJ a constituir a maioria dos casos. Eno et al. (2015) examinaram a prevalência da degenerescência da articulação do joelho em adultos assintomáticos. Sessenta e cinco por cento dos indivíduos incluídos apresentavam sinais de degeneração radiológica da SIJ, sendo 30,5% classificados como substanciais. Além disso, a prevalência aumentou com a idade, com 91% dos indivíduos a apresentarem degeneração acima dos 80 anos.

Apresentação clínica e exame

Vários mecanismos de lesão têm sido associados ao desenvolvimento de dor na articulação sacroilíaca, incluindo uma queda direta sobre as nádegas, um acidente de viação do tipo traseiro ou lateral, e um passo imprevisto num buraco ou de uma altura mal calculada (Simopoulos et al. (2012). Num estudo realizado em 54 pacientes com suspeita de síndrome da articulação sacroilíaca, Chou et al. (2004) verificaram que 44% dos pacientes citaram um evento traumático específico, 21% relataram uma lesão cumulativa e 35% tiveram um início espontâneo ou idiopático de dor na articulação sacroilíaca. Outros factores de risco mencionados na literatura são os acidentes de viação, a discrepância do comprimento da perna, a cirurgia de fusão, a luxação anterior e a doença inflamatória e degenerativa da articulação do joelho. Além disso, a gravidez pode resultar em dor nas articulações intervertebrais devido ao aumento de peso, à postura lordótica exagerada, ao relaxamento ligamentar induzido pelas hormonas do terceiro trimestre e ao trauma pélvico associado ao parto (Cohen et al. 2013).

Um estudo de Slipman et al. (2000) observaram as zonas de referência da dor de doentes que demonstraram uma resposta diagnóstica positiva a uma injeção na articulação SIJ. Encontraram as seguintes zonas de referência:

Estes resultados são semelhantes aos de Fortin et al. (1994) descreveu. De acordo com os seus resultados, o exame sensorial imediatamente após a injeção sacroilíaca revelou uma área de hipestesia nas nádegas que se estendia aproximadamente 10 cm caudalmente e 3 cm lateralmente a partir da espinha ilíaca póstero-superior. Esta zona de hipestesia correspondia à zona de dor máxima observada após a injeção:

Dada a inervação da articulação ilíaca anterior a partir dos ramos do tronco lombossacro, do nervo glúteo superior e do nervo obturador (L2-S2), e posterior a partir dos ramos laterais dos ramos posteriores (L4-S3), parece plausível uma distribuição generalizada dos sintomas (Forst et al. 2006).
Os resultados de Fortin também deram origem ao Fortin Finger Test(Fortin et al. 1997). Este teste é considerado positivo para a dor nas articulações do joelho se o doente apontar para a região da dor com um dedo, abaixo da espinha ilíaca póstero-superior (EIAS), num raio de 1 cm.

Exame

Outro grupo de provocação de dor para a dor na articulação sacroilíaca é o Grupo de van der Wurff.
Se pretender obter mais informações sobre testes individuais para a articulação SI, consulte as nossas páginas wiki abaixo:

• Teste de Gaenslen
• Teste de distração
• Teste de compressão sacro-ilíaca
• Teste de impulso da coxa
• Teste de Yeoman
• Teste do Patrick

 

Disfunção da articulação sacroilíaca

Se não estiver familiarizado com a disfunção do movimento sacro-ilíaco, ou se precisar de a relembrar, esta descreve um movimento articular excessivo ou restrito entre o sacro e um ou ambos os ilíacos. Talvez já tenha ouvido falar de um upslip ou downslip. O mito que tem de acabar de uma vez por todas é o de que se pode palpar o movimento na articulação SI. Para começar, o movimento na articulação SI é mínimo ou inexistente. De 1-2° graus em indivíduos jovens a praticamente nenhum movimento nos idosos, à medida que a articulação endurece progressivamente.

Então, sente-se confiante para palpar esse movimento num doente utilizando um destes testes? É possível que sim, mas mesmo os clínicos altamente qualificados não conseguem chegar a um consenso sobre o que constitui uma disfunção da articulação SI, como foi demonstrado por Riddle et al. (2002) e Dreyfuss et al. (1996) que referem uma fraca fiabilidade inter-avaliadores para testes comuns como o teste de Gillet ou o teste de flexão em pé. Avaliar manualmente o movimento da articulação SI é como ler braille através de um bife. Agradeço a David Poulter por ter emprestado a citação. Caso ainda não esteja convencido, Kibsgaard et al. (2014) utilizaram a análise radiostereométrica e encontraram um total de 0,5° de movimento e concluíram que, mesmo com medições laboratoriais altamente sofisticadas, o movimento da articulação SI estava próximo de não ser mensurável.

Outra coisa que também nos foi ensinada e que muitos fisioterapeutas gostam de fazer é examinar a inclinação pélvica medindo o ângulo entre as espinhas ilíacas superiores anterior e posterior. Neste caso, a espinha ilíaca superior posterior deve ser mais elevada do que a sua homóloga anterior, resultando num ângulo de cerca de 15°. No entanto, a investigação demonstrou que, mesmo numa pequena amostra de pélvis masculinas e femininas, existe uma diferença de até 11° nesse ângulo. Desde ângulos mais acentuados até 23° até ao alinhamento praticamente horizontal e mesmo diferenças acentuadas de lado a lado. Assim, ter em conta estas variações anatómicas naturais desvaloriza ainda mais a avaliação manual do movimento da articulação SI.

Mas todos nós já vimos ou ouvimos falar de um paciente com dor lombar baseada numa suposta disfunção da articulação SI que recebeu uma manipulação da articulação e teve alívio da dor. Tullberg et al. (1998) mostraram que não há alteração na posição do sacro e da ilíaca após uma manipulação. Assim, o pressuposto de reposicionamento em caso de deslizamento ascendente, descendente ou outra disfunção é ainda mais refutado. O mecanismo pelo qual alguém se pode sentir melhor após a manipulação ainda não é exatamente conhecido.

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Tratamento

Como é que tratamos os doentes com uma elevada probabilidade de dor nas articulações no seguimento dos testes de provocação de Laslett et al. (2005)? Infelizmente, não existem ensaios aleatorizados de diferentes tratamentos para doentes com dor confirmada como tendo origem nas articulações do joelho. No entanto, a literatura relativa à dor da cintura pélvica (DPG) associada à gravidez oferece alguma informação de boa qualidade a este respeito (Laslett et al. 2008). Cerca de 54% das mulheres com PGP relacionado com a gravidez satisfazem o grupo de provocação SIJ (Gutke et al. 2006).

Stuge et al. (2004) compararam exercícios de estabilização pélvica com um grupo de controlo que recebeu diferentes métodos de fisioterapia, tais como massagem, relaxamento, mobilização articular, manipulação, eletroterapia, compressas quentes, mobilização e exercícios de fortalecimento. O grupo de intervenção centra-se principalmente nos músculos profundos, como o transverso do abdómen e o multifidi, mas também nos músculos mais superficiais, como o glúteo máximo, o latíssimo, os abdominais oblíquos, o eretor da espinha, o quadrado lombar e os abdutores e adutores da anca. Verificaram que o treino específico de estabilização resultou numa redução de 50% da incapacidade, numa redução de 30 mm da dor numa escala VAS de 100 mm e numa melhoria da qualidade de vida ao fim de um ano, em comparação com alterações insignificantes no grupo de controlo.

Por outro lado, um RCT de Gutke et al. (2010) descobriram que um programa de exercício em casa centrado na específico estabilizador exercícios visando os músculos locais não foi mais eficaz para melhorar as consequências da persistência da dor pós-parto dor na cintura pélvica do que o curso clinicamente natural. Independentemente de ter sido efectuado um tratamento com exercícios específicos de estabilização, a maioria das mulheres continuava a sentir algumas dores nas costas quase um ano após a gravidez. O treino no seu estudo centrou-se principalmente nos músculos estabilizadores locais, enquanto Stuge et al. (2004) também incluíram o treino dos músculos globais. Este facto levou Gutke et al. (2010) para duvidar que ocorra uma transferência automática entre os exercícios dos músculos locais e a melhoria da função dos músculos globais. Argumentam que pode ser sensato incluir exercícios para os músculos locais, bem como para os músculos globais, nas estratégias de tratamento do PGP. Esta hipótese é reforçada pelo facto de as mulheres com dor lombopélvica pós-parto persistente terem uma função muscular diminuída nos músculos do tronco e da anca. Tendo em conta que vários músculos da funda anterior, posterior e longitudinal são importantes para o fecho da força, faria sentido concentrarmo-nos em todos os músculos responsáveis pelo fecho da força.

Com base neste raciocínio, elaborámos um programa de exercícios que inclui as 3 fundas:

Arumugam et al. (2012) investigaram os efeitos da compressão pélvica externa. Encontraram provas moderadas de que os cintos pélvicos podem diminuir a laxidez da articulação sacroilíaca, alterar a cinemática lombopélvica, alterar o recrutamento seletivo da musculatura estabilizadora e reduzir a dor. Assim, um cinto pélvico pode ser uma ferramenta útil a utilizar em doentes com uma elevação ativa das pernas direitas (ASLR) positiva.

Tratamento cirúrgico

Embora a terapia conservadora mostre resultados decentes e deva ser sempre a primeira linha de tratamento, pode não apresentar melhorias em todos os doentes. Para estes doentes, as outras opções de tratamento médico vão desde injecções nas articulações, passando pela neurotomia por radiofrequência, até à fusão das articulações.

Simopoulos et al. (2015) investigaram 14 estudos diferentes que avaliaram a eficácia e a segurança de diferentes intervenções médicas para a dor nas articulações do joelho. As conclusões são as seguintes:

• Evidência de nível II a III para a neurotomia por radiofrequência arrefecida
• Evidências de nível III ou IV para a neurotomia por radiofrequência convencional, injecções intra-articulares de esteróides e injecções periarticulares com esteróides ou toxina botulínica

A dor não é simplesmente um estímulo-resposta baseado nos tecidos. Um estudo de Juch et al. (2017) confirma o efeito da desnervação por radiofrequência da SIJ para além da reabilitação por exercício. Não foi observada qualquer diferença clinicamente importante no resultado primário (intensidade da dor aos 3 meses após a intervenção) com a adição de denervação por radiofrequência.

O último recurso, se o tratamento conservador e outras opções médicas falharem, é a fusão articular minimamente invasiva. Capobianco et al. (2015) criaram um estudo multicêntrico e descobriram queas mulheres com PPGP tiveram uma melhoria significativa na dor, função e qualidade de vida 12 meses após a cirurgia.

Referências

Capobianco, R., Cher, D., & Grupo de Estudo SIFI. (2015). Segurança e eficácia da fusão minimamente invasiva da articulação sacroilíaca em mulheres com dor persistente na cintura pélvica posterior pós-parto: Resultados de 12 meses de um ensaio prospetivo e multicêntrico. Springerplus, 4(1), 570.

Chou, L. H., Slipman, C. W., Bhagia, S. M., Tsaur, L., Bhat, A. L., Isaac, Z., ... & Lenrow, D. A. (2004). Eventos que iniciam a síndrome da articulação sacroilíaca comprovada por injeção. Medicina da Dor, 5(1), 26-32.ISO 690

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Dreyfuss, P., Michaelsen, M., Pauza, K., McLarty, J., & Bogduk, N. (1996). O valor da história clínica e do exame físico no diagnóstico da dor na articulação sacroilíaca. Spine, 21(22), 2594-2602.

Eno, J. J. T., Boone, C. R., Bellino, M. J., & Bishop, J. A. (2015). A prevalência da degenerescência da articulação sacro-ilíaca em adultos assintomáticos. JBJS, 97(11), 932-936.

Forst, S. L., Wheeler, M., Fortin, J. D., & Vilensky, J. A. (2006). A articulação sacro-ilíaca: anatomia, fisiologia e significado clínico. Médico da dor, 9(1), 61.

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