Tendinopatia dos isquiotibiais proximais | Diagnóstico e tratamento fisioterapêutico

Apresentação clínica e exame

Se é um visitante regular da nossa página Web, talvez já tenha visto ou assistido ao nosso vídeo sobre 6 dicas para diagnosticar a tendinopatia dos membros inferiores.
A tendinopatia dos membros inferiores pode ser diagnosticada com a ajuda dos 6 pontos seguintes:

1. Dados epidemiológicos (ver acima)
2. Dor altamente localizada na entese do tendão
3. Perda de massa muscular
4. Sinais Hallmark
5. Início da dor 24 horas após actividades de carga elevada+rápida
6. Uma relação proporcional entre a carga e a dor.

Neste blogue, especificaremos esses 6 pontos para o tendão isquiotibial proximal e analisaremos os possíveis diagnósticos diferenciais.

Palpação

A palpação deve confirmar a dor bem localizada na tuberosidade isquiática. Tenha em atenção que a tendinopatia dos isquiotibiais proximais é uma das poucas tendinopatias que também pode apresentar dor referida difusa na parte de trás dos isquiotibiais. Tal como acontece com outras tendinopatias, os sintomas tornam-se normalmente menos proeminentes após um curto período de aquecimento. A localização da dor requer um diagnóstico diferencial alargado.

Diagnóstico diferencial

Os diagnósticos diferenciais, com sintomas mais difusos são:

1. Dores na articulação sacro-ilíaca que podem ser incluídas e excluídas com o Cluster de Laslett.
2. Dor referida das articulações facetárias lombares, normalmente L4/L5 e especialmente L5/S1, que pode ser examinada por PIVMs de extensão 3D e testes de provocação de PA.
3. O nervo ciático pode ficar irritado na zona glútea profunda, o que antigamente se chamava síndrome do piriforme e atualmente se chama síndrome glútea profunda.
4. Para além da palpação dos músculos profundos dos glúteos, existem alguns testes para ajudar neste diagnóstico de exclusão que esticam ou contraem os músculos profundos dos glúteos para prender o nervo ciático. Também é possível efetuar testes neurodinâmicos, como o teste Slump, que se espera que apresentem resultados positivos
5. Além disso, em corredoras com dor medial à tuberosidade isquiática, temos de ter em conta uma fratura de stress do ramo isquiático. O diagnóstico, em última análise, só pode ser feito por imagiologia.
6. Nos atletas adolescentes que praticam o pontapé de saída, temos de ter em conta a apofisite e, nos atletas pós-adolescentes, na casa dos 20 ou 30 anos, uma placa de crescimento não fundida pode ser responsável pela não resposta à terapia conservadora
7. No caso de um início agudo, temos de considerar as rupturas parciais e totais do tendão isquiotibial proximal, que ocorrem frequentemente com um estalido audível em flexão extrema da anca combinada com extensão do joelho.
8. Por último, um doente pode sofrer de impacto isquiofemoral, que ocorre quando o trocânter menor do fémur colide com o osso isquiático durante a rotação externa da anca.

Desgaste muscular

No caso da tendinopatia dos isquiotibiais proximais, a literatura que descreve as alterações atróficas é escassa. Como regra geral para a tendinopatia, o músculo do tendão afetado e os músculos da cadeia cinética distal a esse músculo são afectados. Para examinar a perda de massa muscular neste caso, observar os isquiotibiais e os gémeos quanto ao volume e às diferenças musculares e palpar o seu tónus, que é muitas vezes reduzido se os doentes não os tiverem utilizado muito.

Sinal Hallmark

O sinal caraterístico da tendinopatia dos isquiotibiais proximais é a dor ao sentar-se na inserção do tendão, uma vez que este fica comprimido entre a superfície de assento e a tuberosidade isquiática.

Início/exacerbação da dor 24 horas após actividades de carga elevada

Início ou exacerbação da dor 24 horas após actividades de carga elevada+rápida: No caso do tendão proximal, é necessário solicitar especificamente um aumento do volume, da intensidade ou da frequência de sprinting, lunging, hurdles ou hill running, que levaram ao aparecimento dos sintomas. É também o que acontece frequentemente após uma paragem prolongada. E, em segundo lugar, a dor geralmente aumenta 24 horas após essas actividades de carga elevada e rápida. Tenha em atenção que as actividades que requerem alongamentos estáticos, como o ioga ou o pilates, e até mesmo a simples posição sentada, também podem induzir tendinopatias.

Relação proporcional entre a carga e a dor

Como em todas as tendinopatias, procura-se um aumento da dor com um aumento da carga no tendão isquiotibial proximal. Um bom teste de provocação inicial pode ser uma ponte de duas pernas, seguida de uma ponte de uma perna só com o joelho dobrado. Em seguida, continue com uma ponte com uma alavanca longa e avance para uma carga e velocidade mais elevadas, como nas capturas, por exemplo. Um teste muito intenso consiste em pedir ao doente que efectue um deadlift com duas pernas, que é novamente progredido para uma versão com uma perna só, com carga e velocidade acrescidas. Os níveis de dor têm de aumentar com o aumento da dificuldade, por isso, se a ponte unipodal tiver uma pontuação de 3 em 10, uma ponte de alavanca longa com carga e velocidade adicionais deve ser mais elevada, com as pontuações mais altas em deadlifts unipodais com carga e velocidade adicionais.

A literatura descreve 3 testes ortopédicos comuns para diagnosticar a tendinopatia dos isquiotibiais proximais. São eles:

• Teste de Puranen-Orava
• Teste de alongamento do joelho dobrado
• Teste de alongamento modificado do joelho

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Tratamento

Ao contrário da tendinopatia de Aquiles e da patelar, a tendinopatia proximal dos isquiotibiais é menos prevalente. Por este motivo, não temos conhecimento de quaisquer ensaios aleatórios controlados que avaliem a eficácia de um programa de carga progressiva como os que apresentámos para a tendinopatia de Aquiles e patelar. Embora os dados de alto nível sejam escassos, os princípios de reabilitação são idênticos. Os exercícios de reabilitação que se seguem são inspirados em diferentes opiniões de especialistas como Jill Cook e Peter Malliaras, bem como num comentário clínico de Tom Goom e colegas. Um possível programa de reabilitação em 4 fases pode ter o seguinte aspeto:

Vejamos em pormenor cada uma das fases da reabilitação:

Gestão - Modificação da dor

Tal como acontece com outras tendinopatias dos membros inferiores, a modificação da carga é fundamental para diminuir a dor e a irritabilidade. As cargas de armazenamento de energia, em especial, devem ser limitadas a actividades que possam ser realizadas com dor tolerável e com aumentos nos níveis de dor que se resolvam em 24 horas. Num tendão altamente irritável, pode ser útil:

• Limitar os alongamentos dos isquiotibiais se forem dolorosos
• Modificar a sessão: Uma almofada especial para os isquiotibiais pode ajudar, ou sentar-se numa toalha enrolada de modo a que o peso recaia principalmente sobre as coxas posteriores em vez do ísquio, é preferível sentar-se com uma inclinação pélvica posterior, ou sentar-se numa cadeira mais alta
• O agachamento nas funções diárias também deve ser limitado se for doloroso

Tal como acontece com outras tendinopatias dos membros inferiores, um programa de carga progressiva é fundamental para a recuperação. Para monitorizar a dor e determinar a tolerância à carga, pode utilizar um teste de carga como a ponte de alavanca curta ou longa à mesma hora diariamente. O doente efectua o teste e classifica o nível de dor para 1 repetição.

Tal como referido anteriormente, todos os exercícios devem ser efectuados com níveis de dor toleráveis e um aumento da dor deve desaparecer no prazo de 24 horas. Se não for esse o caso, isso significa que o doente ainda não está tolerante à carga desses exercícios.

Fase 1: Isométrico

Objetivo: principalmente para diminuir a dor ou no caso de o paciente tolerar a carga isotónica, 2-3x por dia, a isometria pode ser continuada ao longo do programa de reabilitação nos dias livres se o efeito for positivo

Começar em posições com a menor compressão do tendão isquiático proximal contra o tubérculo isquiádico (0° de flexão da anca)

• Calças rectas com elástico
• Extensão isométrica do tronco
• Máquina de flexão de pernas isométrica 45°, 45s x5 de pelo menos 70% da MVC. Variação caseira: Flexão isométrica das pernas com uma banda (o mais pesada possível), apontar os dedos dos pés, inclinação pélvica posterior
• Pontes (alavancas curtas e longas): dupla, dupla com uma perna mais curta (suporte de carga, ponte compensada), depois perna única 🡪 alavanca longa de baixo para cima e joelho completamente direito

Fase 2: Reabilitação isotónica (restrição da flexão da anca)

Os exercícios de reabilitação isotónicos podem ser realizados em flexão restrita da anca. O objetivo desta fase é restaurar a força dos isquiotibiais, o volume muscular e a capacidade em termos de ADM funcional. Comece com uma flexão limitada da anca, 3-4 séries x 15 repetições, progredindo para 6-8 a cada dois dias com uma cadência de 3-0-3. Utilize um metrónomo se os doentes tiverem dificuldades com a velocidade.

Exemplos de exercícios:

• Extensão da anca em decúbito ventral (com ou sem theraloop)
• Flexão dos isquiotibiais (melhor em posição deitada): Se um paciente não for capaz de realizar exercícios concêntricos, pode optar por concentrar-se nos excêntricos, a melhor forma de isolar os isquiotibiais
• Ponte: Quando 15-20 repetições forem fáceis, progredir, as mesmas progressões que as isométricas, começar com a mais difícil com tolerância de carga aceitável
• Corrediças de ponte excêntricas
• Isquiotibiais nórdicos, bons para corridas de alta velocidade

Fase 3: Reabilitação isotónica em flexão

Nesta fase, pode ser iniciado quando os exercícios isotónicos em flexão restrita da anca são tolerados. Os parâmetros de dosagem e carga são idênticos aos da fase 2.

Alguns exemplos de exercícios são:

• Impulsão da anca sem/com peso, com uma ou duas pernas
• Os step-ups, que são uma melhor opção para pessoas sedentárias e idosas, aumentam o peso para 30 kg 🡪 Progresso com a altura dos passos (romeno)
• Deadlift (para atletas): joelho direito, costas direitas, progredir até cerca de 30-35 kg com DB, depois usar a barra 🡪 progredir para uma perna só, também chamado mergulhador
• Alternativa: Puxão de cabo (joelho direito, costas direitas)
• Agachamentos divididos (carga até ao peso corporal) ou lunges

Fase 4: Exercícios de armazenamento de energia

Esta fase só é necessária para os atletas que regressam aos desportos que exigem armazenamento de energia e carga de impacto. Os exercícios podem ser efectuados de 3 em 3 dias. Os requisitos para iniciar esta fase são a força bilateral semelhante nos exercícios unipodais das fases 2 e 3, bem como a execução e o controlo adequados dos exercícios de armazenamento de energia.

Alguns exemplos de exercícios são:

• Saltos variáveis: com duas pernas, com uma só perna, para a frente, para trás, para os lados, num stepper, num skips
• Corrida de resistência ou empurrar ou puxar trenó rápido
• Balanços com Kettlebell
• Salto em altura com pernas alternadas

Por fim, o regresso gradual ao desporto pode ser iniciado logo que o doente seja tolerante à carga de progressões de exercícios de armazenamento de energia que reproduzam as exigências do seu desporto em termos de volume e intensidade das funções de armazenamento de energia relevantes. O regresso à competição é permitido logo que o doente tenha tolerância de carga para um treino completo.

Quer saber mais sobre como tratar os tendões? Depois, consulte os artigos do nosso blogue:

• 6 Factores de risco para a tendinopatia que deve conhecer (o nº 5 pode surpreendê-lo!)
• Isometria - Uma arma maravilhosa para diminuir a dor?
• 7 factos cruciais que não sabia sobre os tendões

Referências

Cacchio, A., Borra, F., Severini, G., Foglia, A., Musarra, F., Taddio, N., & De Paulis, F. (2012). Fiabilidade e validade de três testes de provocação da dor utilizados para o diagnóstico da tendinopatia crónica dos isquiotibiais proximais. British journal of sports medicine, 46(12), 883-887.

Goom, T. S., Malliaras, P., Reiman, M. P., & Purdam, C. R. (2016). Tendinopatia dos isquiotibiais proximais: aspectos clínicos da avaliação e gestão. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 46(6), 483-493.