Tendinopatia patelar / Joelho do saltador | Diagnóstico e tratamento
Tendinopatia patelar / Joelho do saltador | Diagnóstico e tratamento
Introdução e Epidemiologia
A tendinopatia patelar é uma das fontes mais comuns de dor anterior do joelho e é mais prevalente em homens jovens saltadores entre os 15 e os 30 anos de idade. Paradoxalmente, os atletas que conseguem saltar mais alto e correr mais depressa são os que correm maior risco de sofrer de tendinopatia patelar. De acordo com Cook et al. (1997), um terço dos atletas que sofriam de tendinopatia patelar não podiam voltar a praticar desporto no prazo de 6 meses e uns espantosos 53% dos atletas com tendinopatia patelar eram mesmo obrigados a abandonar o desporto.
A tendinopatia desenvolve-se como um continuum em que as cargas normais (no caso de joelhos sem carga) ou excessivas (no caso de joelhos com carga) podem induzir uma tendinopatia reactiva que inicia a degradação e a degeneração do tendão. A carga repetitiva com repouso insuficiente também pode induzir patologia. As propriedades mecânicas do tendão alteram-se, com o aumento dos tenócitos e da substância fundamental, o que leva ao inchaço, à degradação da matriz e ao crescimento neovascular, tornando o tendão vulnerável.
Apresentação clínica e exame
Se assiste regularmente aos nossos vídeos no YouTube, talvez já tenha visto o nosso vídeo sobre 6 dicas para diagnosticar a tendinopatia dos membros inferiores. Eram eles:
- Dados epidemiológicos (ver acima)
- Dor altamente localizada na entese do tendão
- Perda de massa muscular
- Sinais Hallmark
- Início da dor 24 horas após actividades de carga elevada+rápida
- Uma relação proporcional entre a carga e a dor.
Nesta secção, especificaremos esses 6 pontos para o tendão patelar e analisaremos os possíveis diagnósticos diferenciais
Dor localizada:
Embora a tendinopatia patelar possa ocorrer no pólo inferior da patela, também pode ocorrer na inserção do tendão na tuberosidade da tíbia, o que é mais raro. Se um doente referir dor na base da rótula, pode suspeitar de tendinopatia do quadricípite.
Um teste útil para confirmar a tendinopatia patelar é o teste do Royal London Hospital, que tem uma boa sensibilidade de 88% e uma especificidade de 98% para diferenciar os doentes com tendinopatia patelar de outras fontes de dor anterior no joelho.
Para efetuar o teste, palpar o tendão patelar para detetar sensibilidade da parte proximal à distal com o joelho em extensão total. Em seguida, palpar novamente o ponto sensível em 90 graus de flexão do joelho. O teste é positivo se a dor na posição flectida for menor ou inexistente.
Nesta posição, também é possível realizar diretamente o teste de Hoffa para verificar se o coxim adiposo está envolvido ou não. O procedimento é praticamente o mesmo que o do teste do Royal London Hospital, mas começa-se na posição de flexão e palpa-se agora a almofada adiposa infrapatelar para detetar sensibilidade à esquerda e à direita do tendão patelar. Em seguida, apalpa-se novamente com o joelho direito. Este teste também é positivo se a dor na posição estendida for maior do que na posição fletida.
Note-se que a irritação do coxim adiposo se apresenta normalmente com uma dor mais difusa e é geralmente agravada por uma extensão excessiva do joelho. Nos jovens atletas no início da puberdade, é preciso ter em mente as patologias da placa de crescimento: A mais comum é a doença de Osgood-Schlatter, uma lesão por uso excessivo caracterizada pela ossificação do osso ao longo da placa de crescimento no tubérculo tibial. Na versão mais grave, a Osgood Schlatter pode resultar numa placa de crescimento da tuberosidade tibial não fundida. Sinding Larsen Johannson é o equivalente a Osgood Schlatter, só que agora o ápice da rótula está afetado.
Um diagnóstico diferencial muito comum, nomeadamente a dor patelofemoral, apresenta-se com dor difusa no joelho e é mais prevalente em mulheres jovens com um valgo acentuado do joelho durante o agachamento. Em caso de dúvida, a aplicação de uma fita rígida com a técnica McConnell para reduzir a compressão e a lateralização da patela pode confirmar o SPF, caso a fita tenha um efeito positivo. Por último, a dor difusa profunda no tendão do quadricípite pode dever-se à irritação da almofada adiposa suprapatelar e o estalido doloroso pode indicar a síndrome da plica suprapatelar. Ambas as condições só podem ser confirmadas através de imagiologia.
Perda de massa muscular:
Para examinar a perda de massa muscular, observar os quadríceps e os gémeos quanto ao volume e às diferenças musculares e palpar o tónus, que é muitas vezes reduzido se os doentes não os tiverem utilizado muito.
Sinal Hallmark
O sinal caraterístico da tendinopatia patelar é a dor quando se está sentado com o joelho dobrado, como quando se está sentado no carro durante um período prolongado. Tal como acontece com outras tendinopatias do membro inferior, a tendinopatia patelar apresenta a típica dor de aquecimento, pelo que, após o aquecimento, a dor diminui.
Início ou exacerbação da dor 24 horas após actividades de carga elevada ou rápida
No caso do tendão patelar, é necessário pedir especificamente um aumento do volume, da intensidade ou da frequência dos saltos que levaram ao aparecimento dos sintomas. É também o que acontece frequentemente após uma paragem prolongada. E, em segundo lugar, a dor aumenta normalmente 24 horas após essas actividades de carga elevada e rápida, ou seja, após uma sessão de saltos excessivos.
Relação proporcional entre a carga e a dor
Como em todas as tendinopatias, procura-se um aumento da dor com um aumento da carga sobre o tendão patelar. Um bom teste de provocação inicial pode ser o agachamento em declive, no qual os doentes muito intolerantes à carga referem dor logo a partir de 30 graus de flexão. Em seguida, continue com saltos com duas pernas, saltos com uma perna, saltos máximos e saltos máximos para a frente para medir a distância. Um teste muito intenso consiste em pedir a um doente que pare subitamente numa só perna depois de ter feito jogging ou corrida, como se fosse mudar de direção. Os níveis de dor têm de aumentar com o aumento da dificuldade, por isso, se o agachamento com declive foi pontuado com um 3 em 10, o salto com uma perna deve ser mais elevado, com as pontuações mais altas no salto máximo ou numa paragem súbita da corrida.
Outro teste ortopédico comum para a tendinopatia patelar é a palpação do tendão patelar.
O QUE PROCURAR PARA PREVENIR LESÕES NOS ISQUIOTIBIAIS, PANTURRILHAS E QUADRÍCEPS
Tratamento
Tradicionalmente, o exercício excêntrico tem sido recomendado na reabilitação de tendinopatias. No entanto, um estudo de Kongsgaard et al. (2009) encontraram resultados iguais em termos de incapacidade e dor após 12 semanas, quando compararam um grupo que executava um programa de agachamento com declive excêntrico com um programa de resistência lenta pesada em pacientes com tendinopatia patelar. Curiosamente, apenas o grupo de resistência lenta pesada demonstrou uma melhoria da patologia e um aumento da renovação do colagénio e, mais importante ainda, 70% de todos os participantes do grupo estavam satisfeitos com o seu programa aos 6 meses, em comparação com 22% no grupo excêntrico.
Estes resultados são confirmados por uma revisão sistemática efectuada por Malliaras et al. (2013), que concluíram que a carga pesada-lenta para o tendão patelar tinha um nível de evidência equivalente ou superior ao da carga excêntrica isolada.
Então, como poderia ser um programa de resistência pesada e lenta? Os principais investigadores de tendinopatias, Peter Malliaras, Jill Cook, Craig Purdam e Ebonie Rio, propõem o seguinte protocolo de reabilitação em 4 fases, baseado em provas, no seu artigo de 2015:
Em primeiro lugar, deve proceder-se à modificação das actividades de armazenamento de energia de carga elevada que agravam a dor. No caso de atletas a meio da época, o volume e a frequência dessas actividades devem ser reduzidos em consulta com o atleta e o treinador. Foi considerada aceitável alguma dor durante e após os exercícios, mas os sintomas deveriam ter desaparecido nas 24 horas seguintes. No seu artigo, Malliaras utilizou uma repetição de agachamento declinado com uma só perna a 90 graus de flexão do joelho ou o ângulo máximo permitido pela dor como teste de provocação de dor para determinar a tolerância à carga numa base diária. Se a pontuação da dor no teste de carga tiver regressado à linha de base no prazo de 24 horas após a atividade ou sessão de reabilitação, a carga foi tolerada. Se a dor piorar, a tolerância à carga foi ultrapassada.
Vejamos em pormenor cada uma das fases da reabilitação:
Fase 1 - Redução da dor: Carga isométrica
- 5 repetições de 45s de exercícios isométricos de médio alcance (30-60° de flexão do joelho) para o quadríceps numa só perna a 70% da MVIC 2-3x/dia.
- A resistência deve ser aumentada tão rapidamente quanto possível.
- Agachamento espanhol
- Resolver outros défices de força ao longo da cadeia cinética
Rio et al. (2015) iniciaram uma pequena tendência quando realizaram um ensaio cruzado em 6 jogadores de voleibol com tendinopatia patelar. Os seus resultados foram surpreendentes, com todos os jogadores a registarem uma diminuição imediata da dor, de uma média de 7/10 na NRS para 0, com apenas um dos 6 a relatar uma dor remanescente de 1 durante pelo menos 45 minutos após as contracções isométricas. O protocolo utilizado foi de 5 séries com 45 segundos de contração numa máquina de extensão de pernas e um esforço de 70% do esforço voluntário máximo. Descobriram também que a isometria era capaz de diminuir a inibição cortical e aumentar a força em 19%. Compararam a intervenção isométrica com uma intervenção isotónica e os efeitos observados no grupo isométrico não puderam ser alcançados no grupo isotónico:
Os mesmos autores realizaram um estudo de acompanhamento durante a época com atletas de salto dois anos mais tarde (Rio et al. 2017) em que compararam um programa isométrico e um programa isotónico entre si. Neste estudo, os resultados foram um pouco mais heterogéneos, com ambos os grupos a apresentarem uma maior diminuição imediata da dor no grupo isométrico:
Um estudo recente de Holden et al. (2019) analisaram o efeito da isometria também na tendinopatia patelar e não encontraram qualquer efeito analgésico:
Figura de Holden et al. (2019)
No entanto, uma elevada percentagem de mulheres e uma média de idades relativamente elevada não são características da tendinopatia patelar, que é normalmente uma doença de homens jovens e saltitantes. Assim, é possível que o diagnóstico de tendinopatia patelar não tenha sido correto em alguns casos. Embora estes dois estudos tenham sido realizados para a tendinopatia patelar, vamos ver se podemos transferir estes resultados para outros tendões.
Fase 2 - Restauração do volume e da força muscular e adaptação dos tendões: Carga isotónica
- Quando os quadríceps podem ser carregados isotonicamente sem dor superior a NRS 3/10, esta fase pode ser iniciada.
- Actividades de resistência pesada e lenta entre 10° e 60° de flexão do joelho inicialmente e progredir para 90° de flexão e para além disso, se a dor o permitir. Estas incluem leg press, agachamentos, hack squats, split-squat e extensões de joelho sentadas. Inicialmente com duas pernas e progredir para uma perna só assim que a dor o permitir. Kongsgaard et al. utilizaram 3 a 4 séries a cada dois dias a uma resistência correspondente a 15RM e progrediram para 6RM. Continuar os exercícios da fase 1 nos dias em que são efectuados os exercícios de resistência lenta e pesada.
Fase 3- Carga de armazenamento de energia: Aumentar a tolerância à carga e melhorar a potência
- Quando se obtém uma boa força e o atleta tolera cargas numa perna só com cerca de 150% do peso corporal (por exemplo, 4 séries de 8 repetições de uma prensa numa perna só), esta fase pode ser iniciada se não for observada dor para além de NRS 3/10 nas 24 horas após o treino.
- A iniciação pode ser uma prensa de pernas bilateral com cargas de 3 vezes o peso corporal (ou 1,5 vezes no caso de uma perna só), uma vez que esta exerce uma força patelar correspondente às forças observadas durante a aterragem de um salto vertical
- Sequências de salto com paragens, salto e aterragem, aceleração e desaceleração, corte e mudanças de direção
- O volume (número de saltos, contactos) progrediu antes da intensidade (altura, velocidade)
- Efetuar de três em três dias e continuar a carga isométrica e a carga isotónica de dois em dois e de três em três dias.
Fase 4 - Regresso ao desporto
- Regresso gradual ao treino e à competição em que, inicialmente, o treino corresponde ao volume e à intensidade dos exercícios da fase 3 e progride para um volume e uma intensidade exigidos pela situação específica do desporto.
- Manutenção dos exercícios da fase 2 pelo menos duas vezes por semana e, eventualmente, dos exercícios da fase 1 antes ou depois do treino.
Tenha em atenção que todo o processo de reabilitação pode ser lento e, por vezes, demorar mais de 6 meses. Um estudo de Bahr et al. (2014) verificaram que apenas 46% dos atletas com tendinopatia patelar foram capazes de regressar ao treino completo e estavam livres de dor após um programa de treino excêntrico durante 12 meses.
Quer saber mais sobre como tratar os tendões? Depois, consulte os artigos do nosso blogue:
- 6 Factores de risco para a tendinopatia que deve conhecer (o nº 5 pode surpreendê-lo!)
- Isometria - Uma arma maravilhosa para diminuir a dor?
- 7 factos cruciais que não sabia sobre os tendões
Referências
