Epicondilalgia medial / Cotovelo de golfista | Diagnóstico e tratamento
Epicondilalgia medial / Cotovelo de golfista | Diagnóstico e tratamento
Introdução e Epidemiologia
A epicondilalgia medial, mais conhecida como cotovelo de golfista, é uma tendinopatia do músculo flexor e pronador comum do punho, com origem no epicôndilo medial. Em comparação com o seu "irmão mais velho", o cotovelo de tenista, o cotovelo de golfista é 4 a 7 vezes menos comum. Um estudo efectuado por Leach et al. (1987) refere mesmo que a LE é 7-10 vezes mais comum do que a epicondilalgia medial. Num estudo realizado nas forças armadas dos EUA, a taxa de incidência do cotovelo de golfista foi de 0,81 por 1000 pessoas-ano(Wolf et al. 2010).
Pensa-se que a epicondilalgia medial resulta da utilização excessiva do complexo tendinoso flexor-pronador comum (incluindo o pronador redondo, o flexor radial do carpo, o palmar longo, o flexor superficial dos dedos e o flexor ulnar do carpo). O stress excessivo em valgo também tem sido implicado no desenvolvimento de dor no cotovelo medial (Mishra et al. 2014).
O termo epicondilite foi questionado ao longo do tempo, uma vez que os estudos histológicos não mostraram células inflamatórias (macrófagos, linfócitos e neutrófilos) no tecido afetado. Estes estudos mostraram tecido fibroblástico e invasão vascular que levaram ao termo "tendinose". Isto define antes um processo degenerativo caracterizado por uma abundância de fibroblastos, hiperplasia vascular e colagénio não estruturado (De Smedt et al. 2007)
Apresentação clínica e exame
A dor no cotovelo é a queixa principal dos doentes com epicondilalgia. Muitas vezes, os doentes tendem a ignorar os primeiros sintomas e a visitar um profissional de saúde bastante tarde. A história descreve um traumatismo ou tarefas unilaterais repetitivas no trabalho, durante as actividades de vida diária ou no desporto, com um início gradual da dor (Orchard et al. 2011). A dor é normalmente pior com a atividade e aliviada com o repouso, podendo ou não irradiar para o antebraço ao longo dos músculos flexores do pulso. Para além disso, os doentes podem sentir fraqueza na mão e dificuldade em transportar objectos (Pitzer et al. 2014).
Embora a epicondilite medial e lateral sejam semelhantes, um estudo de Pienimäki et al. (2002) compararam as duas condições em dois grupos crónicos e verificaram que a redução da força de preensão é menos grave na epicondilalgia medial e que a dor é mais generalizada na epicondilalgia lateral.
Exame
Para uma avaliação completa e um diagnóstico diferencial, a coluna cervical, o ombro, o cotovelo e o pulso devem ser examinados em ambas as situações. Os doentes com epicondilalgia medial apresentam sensibilidade na origem do tendão flexor-pronador comum do antebraço, no epicôndilo medial ou imediatamente distal a este.
Na literatura, apenas dois testes ortopédicos são descritos para avaliar a epicondilalgia medial. Veja os vídeos abaixo para aprender a executá-los:
O segundo teste, o teste de Polk, descrito por Polkinghorn et al. (2002) salienta tanto o epicôndilo lateral na fase I do teste, como o epicôndilo medial na segunda fase do teste:
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Tratamento
Como a literatura sobre epicondilalgia medial é escassa, as recomendações de tratamento baseiam-se na literatura geral sobre tendinopatias e na transferência de conhecimentos sobre o cotovelo de tenista para o cotovelo de golfista. Antes de mais: Os tendões não melhoram com o repouso. Embora se possa evitar o repouso geral em caso de tendinopatia reactiva, não carregar o tendão nunca ajudará um tendão em fase de degradação ou degeneração tardia, uma vez que diminui ainda mais a capacidade do tendão para suportar carga. De acordo com a nossa experiência, a maioria dos doentes envolvidos em desportos de cabeça ou com raquetes refere uma melhoria da dor quando interrompe o seu desporto, mas na realidade sente mais dor e incapacidade quando tenta retomar o seu desporto após a interrupção.
Além disso, estudos recentes demonstraram que a inflamação observada nos tendões não é a inflamação clássica que vemos noutros tecidos do corpo. Para além disso, a literatura mostra que não somos capazes de alterar a parte patológica de um tendão. É daí que vem a expressão "mudar o donut, não o buraco". Por estas razões, as opções de tratamento direccionadas para a diminuição da inflamação ou para a alteração da parte patológica do tendão não fazem sentido.
Vejamos agora um possível programa de reabilitação que faz sentido:
Diminuir as actividades de carregamento elevado e rápido:
Tal como noutros tendões, as actividades de carga elevada e rápida - o que significa que o tendão tem de armazenar e libertar energia rapidamente - são o principal fator subjacente à sobrecarga do tendão. É também por esta razão que o cotovelo de golfista é frequentemente observado em atletas que praticam desportos aéreos ou desportos de raquete que utilizam a ação elástica do tendão no cotovelo e no pulso quando lançam ou batem numa bola. Embora não seja necessário interromper todas as actividades de carga elevada e rápida, recomenda-se a redução do volume - ou seja, a frequência, a duração ou as repetições e a intensidade - a um nível em que o agravamento da dor do doente desapareça nas 24 horas seguintes à atividade. Assim, no meu caso pessoal, reduzi o número de vezes que jogava por semana de 4 para 2 ou 3 e tentei evitar jogar em dias consecutivos. Além disso, tentei não disputar jogos para evitar servir. Ao fazer isto, consegui quebrar a espiral descendente do meu cotovelo, que estava a piorar cada vez mais, até que a dor se manteve, pelo menos, num nível estável.
Opções adjuvantes
Alguns doentes têm experiências positivas com a utilização de aparelhos, cinesiotapagem, agulhas secas, massagem ou gelo. Embora estas opções possam ser adicionadas com base nas preferências do paciente e do terapeuta, tenha em atenção que nenhuma destas opções aumentará a capacidade do tendão para suportar carga a médio e longo prazo. Na minha experiência pessoal, a utilização de ibuprofeno tem um efeito positivo a curto prazo na dor e rigidez dos tendões. A literatura também demonstrou que inibe a expressão de proteínas-chave da substância fundamental para o inchaço dos tendões em preparações de tendões in-vitro. Ao mesmo tempo, não quer ficar dependente de medicamentos durante mais de uma ou duas semanas, que podem causar problemas de estômago.
Reabilitação precoce: Resistência pesada e lenta exercícios
Tal como noutras tendinopatias, os princípios básicos absolutos para a reabilitação do tendão são exercícios de resistência lentos e pesados. A opção de eleição para atacar a origem comum dos flexores do punho são os caracóis com halteres com um peso que possa ser movido pelo doente com dor tolerável, para algo entre 5-15 repetições. Se o doente não tiver halteres em casa, pode utilizar uma mochila cheia de peso ou uma garrafa de água. É importante manter uma cadência não superior a 2-3 segundos para cima e 2-3 segundos para baixo, uma vez que se pretende aplicar uma carga lenta ao tendão. O paciente deve efetuar mais ou menos 3 séries em dias alternados. Esta frequência é derivada de Magnussen et al. no ano de 2010, que demonstraram que a carga intensa dos tendões resultou numa degradação líquida do colagénio de até 36 horas. No entanto, as cargas incluídas neste estudo foram enormes, como correr 36 quilómetros. No meu caso pessoal, prefiro fazer diariamente 3 séries de rosca com halteres com um peso que possa deslocar cerca de 10 vezes com uma dor tolerável. Tente desafiar-se a si próprio ou ao seu doente e aumente o número de repetições e, eventualmente, o peso ao longo dos dias e semanas.
Para além dos flexores do pulso, também se deve visar o pronador redondo, cujo tendão também tem origem no epicôndilo medial e que também é frequentemente afetado. Para este músculo e este tendão, realizamos a pronação com um objeto que pesa a cabeça, como um martelo, uma raquete de ténis ou uma vassoura. Pode aumentar a resistência adicionando mais peso ao cabo de vassoura. Mais uma vez, efectue cerca de 3 séries com 5-15 repetições com uma cadência de cerca de 3 segundos e uma dor tolerável. Progrida o exercício fazendo mais repetições ou aumentando a alavanca ou o peso.
Visar o ombro
Nesta altura, gostaria de agradecer aos nossos colegas da E3 rehab que encontraram 2 estudos de Elmaboud et al. (2016) e Nabil et al. (2019) mostrando que os torques de pico de rotação externa, extensão e abdução do ombro estão diminuídos em pacientes com cotovelo de tenista e de golfista. Se os músculos do ombro não forem capazes de absorver a carga durante os desportos aéreos ou de raquete, o stress pode ser transferido para as articulações distais da articulação superior. Por conseguinte, pode fazer sentido incluir exercícios que visem a rotação externa do ombro, como a polia de cabo, exercícios de abdução, como as elevações laterais, e exercícios de extensão do ombro, como os pullovers.
Deslizamentos do nervo ulnarDe acordo com Donaldson et al. (2013), a neurite ulnar coexistente pode estar presente em até 50% dos casos que sofrem de epicondilalgia medial. Isto significa que teremos de nos concentrar não só nos tendões e músculos dos flexores do punho e dos pronadores do antebraço, mas também no nervo ulnar. Clique no botão de informação no canto superior direito para saber como examinar o nervo ulnar.
Para atingir o nervo ulnar, é possível efetuar deslizadores e tensores do nervo ulnar. Recomendamos que se comece com os cursores menos provocadores e que se passe para os tensores logo que os cursores sejam bem tolerados pelo doente. Para realizar o slider em casa, pede-se ao doente para abduzir o ombro, estender os dedos e os pulsos, pronar o antebraço e fletir o cotovelo. Em seguida, a mão é movida em direção à cabeça, enquanto se move a cabeça e o pescoço para o lado ipsilateral ao mesmo tempo, numa tentativa de mover o nervo ulnar proximalmente. Para voltar a deslocar o nervo ulnar distalmente, inverter os dois movimentos.
Para efetuar um tensor, são realizados os mesmos movimentos dos membros superiores, mas a cabeça é movida contralateralmente. Não existe um número rigoroso de repetições. Em geral, recomendamos fazer cerca de 10 a 20 repetições várias vezes por dia, numa base diária.
Quer saber mais sobre as doenças do cotovelo? Em seguida, consulte os artigos do nosso blogue e as análises de investigação:
- 7 factos cruciais que não sabia sobre os tendões
- Isometria na tendinopatia - uma arma milagrosa para diminuir a dor?
Referências
Orchard, J., & Kountouris, A. (2011). O tratamento do cotovelo de tenista. Bmj, 342.
