Estenose espinal lombar | Diagnóstico e tratamento para fisioterapeutas

A estenose espinal lombar (ESL) descreve um estreitamento anatómico do canal espinal com subsequente compressão neural e está frequentemente associada a sintomas de claudicação neurogénica. Um diâmetro normal anterior-posterior (AP) do canal espinal situa-se entre 22-25 mm. No LSS relativo, este diâmetro reduziu-se para 10-12 mm. Esta apresentação é frequentemente assintomática. A LSS absoluta apresenta um canal espinal com um diâmetro AP inferior a 10 mm e é frequentemente sintomática.
A LSS também pode ser classificada de acordo com a sua anatomia. A LSS pode ser monossegmentar ou multisegmentar, unilateral ou bilateral e ocorrer centralmente, lateralmente, no recesso ou no forame intervertebral(Siebert et al. 2009). Neste post, vamos focar a estenose do canal central, que pode levar à claudicação neurogénica por uma compressão da cauda equina. Assim, quando falamos de LSS, estamos a referir-nos ao canal central.

A estenose do recesso lateral e a estenose interforaminal têm sinais e sintomas diferentes. Nestes casos, não o mielum, mas as raízes nervosas espinhais são comprimidas, levando à síndrome radicular lombossacra (ver unidade anterior). Enquanto que na estenose lateral, o doente se queixa normalmente de dores irradiantes graves durante o dia que o mantêm acordado durante a noite, a estenose foraminal é influenciada pela posição da coluna vertebral. A flexão lombar leva a um aumento médio de 12% da área foraminal, diminuindo assim os sintomas radiculares, enquanto a extensão lombar diminui a área foraminal em 15%, o que leva a um agravamento da dor e da radiculopatia. Jenis et al. (2000) descrevem que as raízes mais frequentemente envolvidas foram L5 (75%), seguida de L4 (15%), L3 com 5,3% e L2 com 4%. A distribuição da prevalência é explicada pela relação entre o tamanho do forame e as áreas de secção transversal da raiz nervosa/gânglios da raiz dorsal (DRG). As raízes lombares e sacrais inferiores e o GDH são maiores em diâmetro, levando a uma relação forame-raiz menor. Para além disso, a compressão estática e dinâmica mais elevada ocorre nos segmentos L4/L5 e L5/S1.

Múltiplos factores podem contribuir para o desenvolvimento da estenose espinal e estes podem atuar em sinergia para agravar a doença (Siebert et al. 2009):

• A degeneração do disco vertebral provoca frequentemente uma protrusão, o que leva a um estreitamento ventral do canal espinal
• Como consequência da degeneração discal, a altura do espaço intervertebral é ainda mais reduzida, o que faz com que o recesso e os forames intervertebrais se estreitem, exercendo tensão sobre as articulações facetárias
• Este aumento de carga pode levar à artrose da articulação facetária, à hipertrofia das cápsulas articulares e ao desenvolvimento de quistos articulares em expansão (estenose lateral)
• A altura reduzida do segmento faz com que os ligamentos flava formem pregas, que exercem pressão sobre a dura-máter espinhal a partir do lado dorsal (estenose central)
• A instabilidade concomitante devido a tendões soltos (por exemplo, a ligamenta flava) propaga ainda mais as alterações hipertróficas pré-existentes nos tecidos moles e osteófitos, criando o estreitamento caraterístico em forma de trifólio do canal central

 

Epidemiologia

A incidência anual de LSS é de 5 em 100.000 indivíduos, o que representa o quádruplo da incidência de estenose que ocorre na coluna cervical. Entre os idosos, a LSS é a razão mais comum para cirurgia (Siebert et al. 2009).
Jensen et al. (2020) efectuaram uma revisão sistemática e uma meta-análise da prevalência de LSS na população geral e clínica. Encontraram uma prevalência conjunta de 11% de sintomas clínicos de LSS na população em geral com uma idade média de 62 anos. Nos doentes dos cuidados primários com uma idade média de 69 anos, este número subiu para 25% e até 39% nos cuidados secundários com uma idade média de 58 anos.
Os autores verificaram ainda que 11% dos indivíduos saudáveis com uma média de idades de 45 anos e 38% da população geral com uma média de idades de 53 anos tinham um diagnóstico radiológico de LSS. As taxas de prevalência de LSS aumentam com a idade, com um aumento a partir dos 40 anos de idade.

Apresentação clínica e exame

Os sintomas clássicos da LSS são descritos como dores nas costas e nas pernas unilaterais ou bilaterais (de esforço). A dor nas costas está localizada na coluna lombar e pode irradiar para a região glútea, virilhas e pernas, apresentando frequentemente um padrão pseudoradicular (ver a nossa unidade sobre dor lombar específica). Devido à claudicação neurogénica, os sintomas nas pernas podem incluir fadiga, cãibras, sensação de peso, fraqueza e/ou parestesia, ataxia e cãibras nocturnas nas pernas (Siebert et al. 2009).
De Schepper et al. (2013) efectuaram uma revisão sistemática para avaliar a precisão de diferentes itens da história do doente e dos testes clínicos para diagnosticar a LSS. Descobriram que a dor irradiada na perna que é exacerbada quando se está de pé, a ausência de dor quando se está sentado, a melhoria dos sintomas quando se dobra para a frente e uma marcha de base larga são mais úteis para chegar a um diagnóstico. Cook et al. (2019) acrescentam que a dormência na região perineal também tem valor diagnóstico.

Estes resultados são muito semelhantes à regra de previsão clínica de Cook et al. (2011) para diagnosticar a LSS:

Genevay et al. (2018) definiram critérios que predizem de forma independente a claudicação neurogénica devido a LSS que podem ajudar a distinguir este diagnóstico da dor radicular causada por hérnia discal e dor lombar específica. Foi desenvolvida uma pontuação de classificação utilizando um conjunto ponderado destes critérios. A pontuação N-CLASS proposta variava entre 0 e 19 com um ponto de corte (>10/19) para obter uma especificidade de >90,0% e uma sensibilidade de 82,0%. Os itens que os autores encontraram foram:

Exame

Cook et al. (2019) realizaram uma revisão sistemática da precisão diagnóstica da história do paciente, achados clínicos e testes físicos no diagnóstico de estenose espinhal lombar. Os autores encontraram 3 testes físicos úteis para o diagnóstico de LSS:

Tratamento

Slater et al. (2015) analisaram a eficácia do exercício para a LSS e os autores têm boas notícias: O exercício parece ser uma intervenção eficaz para a dor, a incapacidade e o consumo de analgésicos. Além disso, o exercício físico foi capaz de reduzir a depressão, a raiva e a perturbação do humor nos doentes com LSS. Outros estudos sugerem que um programa de exercício supervisionado é superior a um programa de exercício em casa e que o exercício duas vezes por semana produz resultados superiores em comparação com apenas uma vez por semana(Minemata 2019a, Minemata 2019b) . Macedo et al. (2013) realizaram uma revisão das intervenções de fisioterapia para LSS e encontraram evidências de baixa qualidade que sugerem que as modalidades não têm efeito adicional ao exercício.

Schneider et al. (2019) compararam uma combinação de terapia manual e exercícios individualizados com cuidados médicos e exercícios em grupo. Verificaram que a MT/exercício individual proporcionou uma maior melhoria a curto prazo (2 meses) nos sintomas, na função física e na capacidade de andar do que os cuidados médicos ou os exercícios de grupo, embora todas as 3 intervenções estivessem associadas a melhorias a longo prazo (6 meses) na capacidade de andar. Nos separadores seguintes, mostraremos diferentes opções de tratamento semelhantes ao programa de exercício/MT por Schneider et al. (2019).
Como sempre: as suas opções de tratamento para o seu doente individual devem basear-se nos resultados da anamnese e do exame do doente, bem como nos factores de prognóstico negativos que estão presentes, de modo a torná-lo específico para o doente que tem à sua frente.

Embora o aconselhamento e a educação sejam sempre importantes, parece que a compreensão da fisiopatologia da LSS é especialmente importante para o doente e para os membros da família. Embora uma postura fletida para a frente possa não ser desejável de um ponto de vista estético, os doentes e os seus cônjuges devem compreender que esta postura é benéfica para diminuir a pressão sobre a cauda equina e os nervos espinais. Um ensaio clínico randomizado realizado por Comer et al. (2019) concluíram também que um programa de exercício em casa descrito por um fisioterapeuta não é mais eficaz do que o aconselhamento e a educação. Podemos perguntar-nos se isto se deve à baixa eficácia dos exercícios em casa ou se se deve ao facto de o aconselhamento e a educação serem assim tão importantes.

Long et al. (2004) investigaram se os exercícios que correspondem à preferência direcional (PD) dos doentes são superiores aos exercícios não correspondentes. Em 74% dos doentes com uma preferência direcional, verificaram que os exercícios que correspondiam à PD dos indivíduos diminuíam significativa e rapidamente a dor e o uso de medicação e melhoravam todos os outros resultados, em comparação com o grupo que não correspondia.

Longtin et al. (2018) examinaram se os pacientes com LSS têm uma preferência direcional exclusivamente para a direção de flexão. Verificaram que uma elevada proporção de doentes com LSS apresentava uma preferência direcional (88,9%), o que confirma o aspeto mecânico deste tipo de lombalgia.  Não é de surpreender que a maioria dos doentes com LSS no estudo, cerca de 80% (19/24), tivesse uma DP em flexão (exercícios repetidos de flexão lombar reduziram os seus sintomas). Estes resultados apoiam o princípio biomecânico teórico: ao aumentar o lúmen do canal espinal através da flexão da coluna lombar, os exercícios baseados na flexão podem aliviar os sintomas da LSS, diminuindo a "pressão" sobre as estruturas espinais. Também fornecem provas, em parte, da razão pela qual os médicos utilizam frequentemente tratamentos baseados na flexão sem mais investigação quando tratam doentes com sinais de LSS, porque, na maioria das vezes, os doentes obtêm alívio da dor com a flexão lombar.