Síndrome Radicular Lombar | Diagnóstico e Tratamento

Introdução e Epidemiologia

A síndrome radicular lombar é o termo genérico que engloba a dor radicular e/ou sinais de radiculopatia na coluna lombar e no sacro. Embora "dor radicular" e "radiculopatia" sejam utilizados como sinónimos na literatura, não são a mesma coisa. A dor radicular é definida como "dor evocada por descargas ectópicas provenientes de uma raiz dorsal ou do seu gânglio". A hérnia discal (hérnia do núcleo pulposo, HNP), a causa mais comum, e a inflamação do nervo afetado parecem ser o processo fisiopatológico crítico. A radiculopatia é outra entidade distinta. É um estado neurológico em que a condução é bloqueada ao longo de um nervo espinal ou das suas raízes(Bogduk et al. 2009). Isto leva a sinais objectivos de perda da função neurológica, como a perda sensorial (hipoestesia ou anestesia), a perda motora (paresia ou atrofia) ou a diminuição dos reflexos (hiporreflexia). Como as hérnias discais são, de longe, a causa mais comum de dor radicular lombossacra (90%, Koes et al. 2007), vamos analisar mais de perto os factos e a ficção que os rodeiam:

A prevalência de hérnias discais é mais elevada nos níveis L4-L5 e L5-S1, ambos com 45% de todos os casos. Isto deve-se ao facto de as forças estáticas e cinéticas serem as mais elevadas nestes dois níveis. Além disso, as hérnias nos níveis L3-L4 são referidas como sendo menos prevalentes (5%), seguidas de uma prevalência ainda mais baixa nos níveis L2-L3 e L1-L2 (Schaafstra et al. 2015). No caso de uma hérnia discal entre L4-L5, a raiz nervosa de L5 será comprimida e, no caso de L5-S1, a raiz nervosa de S1 é afetada. Isto deve-se ao facto de a maioria das hérnias de disco se apresentarem como prolapsos mediolaterais:

Epstein et al. (2002) estudaram em pormenor as hérnias discais laterais. De acordo com os autores, as hérnias discais extremo-laterais representam 7-12% de todas as hérnias discais lombares e envolvem geralmente fragmentos livres que migraram superolateralmente para o espaço discal de origem. Uma hérnia discal muito lateral comprime a raiz nervosa que sai ao mesmo nível; isto contrasta com a compressão discal mediolateral clássica, que afecta a raiz nervosa que sai ao nível inferior (ver ilustração acima). As hérnias discais laterais mais frequentes encontram-se nos níveis L3-L4 ou L4-L5, seguidas de L5-S1.
Os doentes com hérnias discais laterais distantes estão normalmente na casa dos cinquenta anos, com idades compreendidas entre os 50 e os 78 anos, e referem frequentemente dor radicular extrema associada a um compromisso do gânglio da raiz nervosa dorsal no compartimento lateral. A dor nas pernas é geralmente ininterrupta, enquanto a dor nas costas é frequentemente mínima.

Tal como na coluna cervical, uma raiz nervosa também pode ficar presa entre articulações facetárias hipertrofiadas, uma protrusão discal, um esporão espondilótico do corpo vertebral ou uma combinação destes factores. Nestes casos, estamos a falar de uma estenose lateral, que abordaremos na próxima unidade, entre outras. Outras razões menos prováveis para a dor radicular podem ser tumores, quistos sinoviais, infeção, anomalias vasculares ou estenose espinal, que abordaremos na unidade seguinte. Aprenderá a reconhecer alguns destes sinais de alerta na parte relativa ao rastreio.

Apresentação clínica e exame

Sinais e sintomas

À semelhança de outras patologias, uma história completa do doente já pode indicar a direção certa quando se considera a possibilidade de síndrome radicular lombossacra. Vroomen et al. (2002) avaliaram a exatidão de diferentes itens da história do paciente para diagnosticar a síndrome radicular lombossacra. Consideraram que os seguintes itens são diagnósticos de síndrome radicular lombossacra devido a hérnia discal:

Exame

Após a recolha da história do doente, pode ter formulado a hipótese da CID (Classificação Internacional de Doenças) de que o seu doente sofre de síndrome radicular lombossacra.  Pode então diminuir ainda mais a sua incerteza clínica realizando testes físicos para excluir ou confirmar as hipóteses. A primeira bateria de testes centra-se na reprodução ou atenuação da dor radicular e/ou parestesia:

Um teste mais específico para confirmar a presença de síndrome radicular lombossacral é a SLR cruzada:

Outros testes ortopédicos para diagnosticar a síndrome radicular lombar são:

• Teste da corda do arco
• Ensaio de abatimento
• SLR com início proximal e distal
• Ensaio de abatimento com iniciação proximal e distal

Durante a segunda parte do seu exame, deve efetuar um exame neurológico centrado na presença e no grau de radiculopatia, avaliando a hiporreflexia, a hipoestesia e a paresia:

O vídeo seguinte sobre o teste do dermátomo foi retirado do formulário da American Spinal Injury Association (ASIA):

Lee et al. (2008) avaliaram a literatura e criaram um mapa de dermátomo composto com base em dados publicados de 5 artigos que consideraram ser os mais fiáveis em termos experimentais. Os seus mapas têm o seguinte aspeto:

Há muita discussão em curso sobre a fiabilidade dos mapas de dermátomos. Consulte os artigos do nosso blogue e as análises de investigação se quiser saber mais sobre o assunto:

• Porque é que os mapas dermatológicos ainda podem ser úteis
• 3 Verdades que a Universidade não lhe disse sobre a Síndrome Radicular

Pode testar os miótomos dos membros inferiores como explicado no vídeo seguinte:

Tenha em atenção que, para além de uma hérnia discal, podem existir outras razões subjacentes à compressão da raiz nervosa. Para além disso, a dor que irradia para a perna proximal também pode ser dor referida em vez de dor radicular. Para mais informações, veja os seguintes vídeos:

• Dor Radicular Lombar vs. Dor referida
• Síndrome Radicular Lombar vs. Claudicação neurogénica intermitente devido a estenose da coluna lombar

5 TÉCNICAS ESSENCIAIS DE MOBILIZAÇÃO/MANIPULAÇÃO QUE TODO FISIOTERAPEUTA DEVE DOMINAR

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Tratamento

Como sempre, o tratamento deve basear-se nas conclusões da anamnese e do exame do doente. O objetivo é concentrar-se nos factores de prognóstico negativos modificáveis que podem ser influenciados pela terapêutica. Os factores que podemos influenciar diretamente de forma positiva são um elevado nível de dor, incapacidade, amplitude de movimentos e diminuição da mobilidade articular. Os factores que podem ser influenciados diretamente através do aconselhamento e da educação, mas também indiretamente através do tratamento, são o medo relacionado com o movimento, o pensamento catastrófico e a capacidade passiva de lidar com a situação.
Se analisarmos a lista de factores de prognóstico, verificamos que existem vários factores que dificilmente ou não podemos influenciar. Se um doente apresentar factores psicossociais dominantes ou factores relacionados com o trabalho, Zwart et al. (2021) recomendam que se considere a possibilidade de contactar outros profissionais médicos, como psicólogos ou um fisioterapeuta especializado em reabilitação do trabalho.

O que dizem as provas sobre os tratamentos eficazes?
Pode ser uma surpresa, mas as provas sobre a eficácia das opções de tratamento conservador para a síndrome radicular lombossacra são extremamente escassas. Luijsterburg et al. (2008) concluíram que a fisioterapia não é mais eficaz do que os cuidados gerais prestados por um médico de clínica geral em termos de dor e incapacidade ao fim de 3, 6, 12 e 52 semanas. No entanto, houve indicações de que a fisioterapia foi especialmente eficaz no que diz respeito ao efeito global percebido nos doentes que relataram incapacidade grave durante a consulta inicial. Além disso, uma revisão sistemática efectuada por Fernandez et al. (2015) descobriram que o exercício proporciona efeitos pequenos e superiores sobre a dor nas pernas a curto prazo, em comparação com os conselhos para se manterem activos em doentes com ciática. No entanto, o pequeno efeito desapareceu a longo prazo. Albert et al. (2012) compararam exercícios orientados para os sintomas, informações e conselhos para se manterem activos com exercícios simulados com informações e conselhos para se manterem activos. Verificaram que o grupo de intervenção teve resultados superiores clinicamente significativos após 4,8 tratamentos em comparação com o grupo simulado em termos de avaliação global, estado funcional, dor, estado vocacional e achados clínicos.

Paatelma et al. (2008) compararam a terapia manual ortopédica, o McKenzie e os conselhos para se manterem activos em doentes com dores lombares. Embora os três grupos tenham melhorado igualmente aos 3 meses, o grupo McKenzie teve um desempenho significativamente melhor do que o grupo "manter-se ativo" em termos de dores nas costas e nas pernas e de incapacidade aos 6 meses e 1 ano. Não se registou qualquer diferença entre a terapia manual e o método McKenzie.