Entorse lateral do tornozelo | Diagnóstico e tratamento

Como médico, é provável que já tenha visto a sua quota-parte de doentes com entorses laterais do tornozelo. Mas até que ponto está confiante na sua capacidade de diagnosticar com precisão e tratar eficazmente esta lesão comum? Nesta publicação, vamos aprofundar a investigação mais recente sobre entorses laterais do tornozelo, incluindo factores de risco que podem contribuir para o seu desenvolvimento, ferramentas de diagnóstico para ajudar a distinguir entre vários tipos de lesões do tornozelo e opções de tratamento baseadas em evidências que podem promover uma cura óptima e evitar futuras recorrências. Quer seja um especialista experiente em medicina desportiva ou um médico de cuidados primários que vê ocasionalmente lesões no tornozelo, esta publicação fornecerá informações valiosas e sugestões práticas para gerir esta condição demasiado frequente.

Mecanismo patogénico

O mecanismo comum é a inversão rápida e súbita e a rotação interna que sobrecarrega os ligamentos laterais do tornozelo. Outras possibilidades são uma força externa dirigida da medial para a lateral da perna enquanto plantada ou imediatamente antes de plantar, ou uma flexão plantar forçada, por exemplo, num pontapé bloqueado(Andersen et al. 2004). A aterragem após um salto é outro mecanismo a considerar. Muitas vezes, a culpa é de uma "má aterragem", mas nem sempre é esse o caso (Bagehorn et al. 2023).

Apresentação clínica e exame

Factores de risco

Vuurberg et al (2018) descreveram vários factores de risco:

Intrínseco:

• ADM de dorsiflexão limitada
• Redução da propriocepção
• Deficiências pré-temporais reduzidas no controlo postural (teste de equilíbrio positivo com uma perna)
• IMC (elevado e/ou baixo, consoante a fonte)
• Pressões plantares mediais elevadas durante a corrida
• Resistência reduzida
• Redução da coordenação
• Redução da resistência cardio-respiratória
• Limitação da ADM global da articulação do tornozelo
• Diminuição do tempo de reação peroneal
• Mulheres > homens
• Lesão anterior do tornozelo (embora os resultados sejam contraditórios)

Extrínseco:

• Desporto: aerobol, basquetebol, voleibol de salão, desportos de campo, escalada
• Muitos saltos e aterragens no voleibol
• Jogar futebol em relva natural
• Defesa de futebol
• Saltos altos
• O risco de competição é maior nos rapazes do que nas raparigas

História

Avaliar a gravidade da lesão e determinar a forma de tratamento adequada. O exame deve começar com uma história abrangente da lesão, incluindo o mecanismo da lesão, quaisquer lesões ou cirurgias anteriores e quaisquer sintomas associados, como dor, inchaço ou instabilidade(Delahunt et al 2018).

Um historial de entorses anteriores está associado a deficiências mecânicas e sensoriomotoras e aumenta o risco de nova lesão(Delahunt et al 2019).

Exame

Em seguida, deve ser efectuado um exame físico para avaliar a extensão da lesão. Isto deve incluir uma avaliação da amplitude de movimento, força e estabilidade do tornozelo. Devem também ser efectuados testes específicos para avaliar a integridade dos ligamentos, como o teste da gaveta anterior, o teste de inclinação do tálus e o teste de stress da rotação externa. Estas são descritas a seguir.

Teste da gaveta anterior

O ligamento talofibular anterior é o mais frequentemente lesado. A repetição da dor conhecida quando se palpa ou se exerce pressão sobre o ligamento com flexão plantar passiva e inversão é indicativa de lesão. O teste da gaveta anterior para avaliar a rutura completa é melhor efectuado após 4 a 6 dias. Um teste positivo resulta num sinal de sulco(van Dijk et al 1996).

Teste de inclinação talar

Este teste pode provocar tensão no ligamento talofibular anterior e/ou no ligamento calcaneofibular, consoante a execução.

Teste de esforço de rotação externa

Este teste vai stressar a sindesmose. É importante excluir ou excluir lesões sindesmóticas concomitantes ou isoladas com entorses do tornozelo.

Ligamento Calcaneofibular

A avaliação do ligamento calcaneofibular é possível através da palpação ou do esforço do ligamento em dorsiflexão passiva com inversão. Note-se que o ligamento é atravessado pelos tendões e bainhas peroneais, tornando-o diretamente palpável durante cerca de 1 cm. Para serem positivos, os testes de esforço devem reproduzir a dor conhecida.

Regras do tornozelo de Otava

Para excluir possíveis fracturas, podemos confiar nas regras do tornozelo de Ottawa. A incapacidade de suportar o peso quatro passos após a lesão ou a dor à palpação no bordo posterior dos 6 cm distais do maléolo medial ou lateral devem aumentar a suspeita de uma possível fratura. Se for esse o caso, justifica-se a realização de uma radiografia(Gomes et al 2022).

 

Para além do exame físico, podem ser utilizadas medidas de resultados validadas para avaliar o estado funcional do tornozelo e monitorizar o progresso durante a reabilitação. Exemplos destas medidas incluem a Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) e a Lower Extremity Functional Scale (LEFS).

A lista completa dos aspectos a avaliar pode ser consultada no quadro abaixo:

 

Outros

O equilíbrio postural estático, o equilíbrio postural dinâmico e a marcha devem ser avaliados, por exemplo, com o teste de elevação do pé e o teste de equilíbrio de excursão em estrela, respetivamente (Delahunt et al. 2019).

Imagiologia

Dependendo da gravidade da lesão, podem ser solicitados exames de imagem, como raios X, ultra-sons ou ressonância magnética, para avaliar a extensão dos danos e excluir outras lesões, como fracturas ou luxações. Em geral, um exame minucioso que considere os aspetos físicos e funcionais da lesão é importante para diagnosticar e gerir com precisão as entorses laterais agudas do tornozelo(Delahunt et al 2018).

Entorse do tornozelo alto/Lesão da sindesmose

A prevalência da lesão do ligamento da sindesmose da articulação do tornozelo, com ou sem o envolvimento dos ligamentos laterais, foi relatada como sendo de 20% (Roemer et al. 2014). A sensibilidade à palpação dos ligamentos da sindesmose é o teste mais sensível, enquanto o teste de compressão é o mais específico(Sman et al 2015). Se ambos forem positivos, existe uma elevada probabilidade de lesão dos ligamentos da sindesmose.

Palpação dos ligamentos da sindesmose

Teste de aperto

Teste de esforço de rotação externa

 

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Tratamento

A quantificação da dor durante a reabilitação é apoiada para orientar a progressão da reabilitação baseada no exercício. Outras variáveis a considerar são o inchaço e a ADM, medidos com o método da figura de oito e o teste de estocada com peso, respetivamente.

Para saber mais sobre o método da figura de oito, veja este vídeo:

Repouso, gelo, compressão, elevação (RICE)

A eficácia do gelo e da compressão na redução dos sintomas associados a lesões após ELA aguda não é bem comprovada por ensaios. Embora a crioterapia tenha sido investigada em 33 ensaios aleatórios controlados com um total de 2337 participantes, a limitada evidência disponível sugere que a sua eficácia na redução dos sintomas agudos de ELA não é clara. A eficácia do RICE isolado, da crioterapia isolada ou da terapia de compressão isolada na melhoria da dor, do inchaço ou da função do doente na ELA aguda não é apoiada por provas. Por conseguinte, os profissionais de fisioterapia devem avaliar cuidadosamente a utilização da crioterapia e considerar métodos de tratamento alternativos para indivíduos com ELA aguda.  (Vuurberg et al. 2018).

Medicamentos

Os doentes com ELA aguda podem utilizar AINEs para aliviar a dor e o inchaço, mas devem ter cuidado, uma vez que a sua utilização está associada a complicações e pode inibir ou atrasar o processo natural de cicatrização(Vuurberg et al. 2018).

Treino de resistência

Os indivíduos com instabilidade crónica da articulação do tornozelo apresentam défices na força da articulação do tornozelo, pelo que se recomenda a sua avaliação através de dinamómetros portáteis (Delahunt et al. 2019). As evidências sugerem que a força da anca também está diminuída em indivíduos com instabilidade crónica do tornozelo, o que pode ser algo a considerar (McCann et al. 2017).

Exercício

Recomenda-se que os fisioterapeutas considerem a possibilidade de iniciar programas de terapia de exercícios logo após uma lesão aguda do tornozelo esquerdo, uma vez que estes programas reduzem a prevalência de lesões recorrentes e a instabilidade funcional do tornozelo, bem como conduzem a uma recuperação mais rápida e a melhores resultados. Para os doentes com entorses graves do tornozelo, a fisioterapia supervisionada pode ser mais eficaz do que um programa de exercícios em casa, melhorando a força e a propriocepção do tornozelo e permitindo um regresso mais rápido ao trabalho e ao desporto. No entanto, é importante notar que alguns estudos contradizem estes resultados, não mostrando qualquer efeito da adição de terapia de exercício supervisionado ao tratamento convencional isolado ou nenhuma melhoria no equilíbrio postural após a terapia de exercício. Por conseguinte, os programas de terapia do exercício devem ser cuidadosamente individualizados com base nas necessidades dos doentes, sendo o nível de supervisão e orientação determinado em conformidade (Vuurberg et al. 2018).

Além disso, a avaliação do nível de participação do indivíduo antes da lesão é fundamental para a especificidade do seu programa de exercícios (Delahunt et al. 2019).

Estudos recentes demonstraram que a maioria dos exercícios de reabilitação prescritos nos actuais ensaios clínicos randomizados são genéricos, simplistas e não abordam totalmente a patomecânica das entorses laterais do tornozelo sem contacto, o que pode limitar a eficácia da reabilitação do ELP. O exercício de intervenção deve incorporar o treino da posição articular, movimentos multidireccionais, fases de voo e aterragens de um só membro de forma progressiva (Wagemans et al. 2022).

Terapia manual

A terapia manual sob a forma de mobilizações articulares é melhor combinada com um programa de exercícios. As mobilizações e o exercício parecem ser superiores ao exercício doméstico isolado(Cleland et al. 2013). Parecem aumentar a ADM de dorsiflexão a curto prazo e diminuir a dor (Loudon et al. 2013).

Cirurgia

A cirurgia raramente é necessária, exceto se forem danificadas outras partes estruturais, como o perónio. As entorses agudas "simples" são tratadas de forma conservadora, mas uma eventual instabilidade crónica pode exigir cirurgia (Al-Mohrej et al. 2016).

Referências

Andersen, T. E., Floerenes, T. W., Arnason, A., & Bahr, R. (2004). Análise vídeo dos mecanismos de lesão do tornozelo no futebol. The American journal of sports medicine, 32(1 Suppl), 69S-79S. https://doi.org/10.1177/03635465032620232 -

Bagehorn T, Zee MD, Fong D, et al9 A entorse do tornozelo sem contacto nem sempre é o resultado de uma "má aterragem": uma análise de vídeo sistemática de 145 casos não consecutivosBMJ Open Sport & Exercise Medicine 2023;9:doi: 10.1136/bmjsem-2023-sportskongres2023.5

Delahunt, E., & Remus, A. (2019). Factores de risco para entorses laterais do tornozelo e instabilidade crónica do tornozelo. Journal of athletic training, 54(6), 611-616. https://doi.org/10.4085/1062-6050-44-18

Gomes, Y. E., Chau, M., Banwell, H. A., & Causby, R. S. (2022). Precisão diagnóstica da regra do tornozelo de Ottawa para excluir fracturas em lesões agudas do tornozelo em adultos: uma revisão sistemática e meta-análise. BMC musculoskeletal disorders, 23(1), 885.

Delahunt, E., Bleakley, C. M., Bossard, D. S., Caulfield, B. M., Docherty, C. L., Doherty, C., Fourchet, F., Fong, D. T., Hertel, J., Hiller, C. E., Kaminski, T. W., McKeon, P. O., Refshauge, K. M., Remus, A., Verhagen, E., Vicenzino, B. T., Wikstrom, E. A., & Gribble, P. A. (2018). Avaliação clínica das lesões agudas por entorse lateral do tornozelo (ROAST): Declaração de consenso de 2019 e recomendações do Consórcio Internacional do Tornozelo. British journal of sports medicine, 52(20), 1304-1310.

van Dijk CN , Lim LS , Bossuyt PM , et al . O exame físico é suficiente para o diagnóstico da entorse do tornozelo. J Bone Joint Surg Br 1996;78:958-62.doi:10.1302/0301-620X78B6.12837

Roemer FW , Jomaah N , Niu J , et al . Lesões ligamentares e o risco de lesões tecidulares associadas em entorses agudas do tornozelo em atletas: um estudo transversal de RM. Am J Sports Med 2014;42:1549-57.doi:10.1177/03635465145296438

Sman, A. D., Hiller, C. E., Rae, K., Linklater, J., Black, D. A., Nicholson, L. L., Burns, J., & Refshauge, K. M. (2015). Precisão diagnóstica de testes clínicos para lesões da sindesmose do tornozelo. British journal of sports medicine, 49(5), 323-329.

Vuurberg, G., Hoorntje, A., Wink, L. M., van der Doelen, B. F. W., van den Bekerom, M. P., Dekker, R., van Dijk, C. N., Krips, R., Loogman, M. C. M., Ridderikhof, M. L., Smithuis, F. F., Stufkens, S. A. S., Verhagen, E. A. L. M., de Bie, R. A., & Kerkhoffs, G. M. M. J. (2018). Diagnóstico, tratamento e prevenção de entorses do tornozelo: atualização de uma diretriz clínica baseada em provas. British journal of sports medicine, 52(15), 956.

McCann, R. S., Crossett, I. D., Terada, M., Kosik, K. B., Bolding, B. A., & Gribble, P. A. (2017). Défices de força da anca e do star excursion balance test em doentes com instabilidade crónica do tornozelo. Journal of science and medicine in sport, 20(11), 992-996.

Wagemans, J., Bleakley, C., Taeymans, J., Kuppens, K., Schurz, A. P., Baur, H., & Vissers, D. (2023). As estratégias de reabilitação para a entorse lateral do tornozelo não reflectem os mecanismos estabelecidos de re-lesão: Uma revisão sistemática. Physical therapy in sport : jornal oficial da Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine, 60, 75-83.

Al-Mohrej, O. A., & Al-Kenani, N. S. (2017). Entorse aguda do tornozelo: abordagem conservadora ou cirúrgica? EFORT open reviews, 1(2), 34-44. 

Cleland, J. A., Mintken, P. E., McDevitt, A., Bieniek, M. L., Carpenter, K. J., Kulp, K., & Whitman, J. M. (2013). Fisioterapia manual e exercício versus exercício domiciliário supervisionado no tratamento de pacientes com entorse do tornozelo em inversão: um ensaio clínico aleatório multicêntrico. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 43(7), 443-455.

Loudon, J. K., Reiman, M. P., & Sylvain, J. (2014). A eficácia da mobilização/manipulação manual das articulações no tratamento das entorses laterais do tornozelo: uma revisão sistemática. British journal of sports medicine, 48(5), 365-370.