Síndrome da banda iliotibial | Diagnóstico e tratamento para fisioterapeutas

Introdução

A literatura apresenta diferentes definições da Síndrome da Banda Iliotibial (SIIT), que por vezes é referida como Síndrome de Fricção da Banda Iliotibial, joelho de corredorou síndrome do trato iliotibial (TITS). É a lesão de corrida mais comum na face lateral do joelho(Ellis et al. 2007) e a segunda síndrome de uso excessivo mais comum da articulação do joelho, depois da síndrome da dor patelofemoral(Aderem et al. 2015).

Existe um vasto conjunto de investigação sobre a etiologia da SIIT, mas não é possível definir de forma consistente o mecanismo patológico subjacente à lesão. A explicação mais recente é a combinação de um impacto do trato iliotibial distal no epicôndilo femoral lateral durante a flexão repetitiva - especificamente a cerca de 30° de flexão do joelho. Além disso, a compressão do coxim adiposo altamente inervado contribui para a nocicepção(Baker et al. 2016, Taunton et al. 2002, Fredericson et al. 2000, van der Worp et al. 2012, Farrel et al. 2003, Ellis et al. 2007, Fairclough et al. 2006, Fairclough et al. 2007).

A questão continua a ser a razão pela qual a irritação ocorre em primeiro lugar. Vários estudos investigaram o papel dos factores de risco intrínsecos, como a força dos glúteos e a força dos extensores/flexores do joelho, bem como dos factores extrínsecos, como os aspectos específicos do treino(van der Worp et al. 2012).
Aderem et al (2015) referem factores modificáveis e não modificáveis, sendo que os factores anteriormente mencionados são modificáveis e caraterísticas como a diferença anatómica do comprimento da perna ou um epicôndilo femoral lateral mais proeminente são não modificáveis.

Epidemiologia

O ITBS raramente ocorre em pessoas sedentárias e é mais frequente em indivíduos fisicamente activos. A incidência e a prevalência de lesões relacionadas com a corrida (RRI) que ocorrem durante as corridas ou os treinos variam entre 25% e 65%, das quais se estima que o ITBS represente 5% a 14% dos casos. É difícil apresentar relatórios pormenorizados e exactos sobre a incidência, uma vez que muitos estudos não se limitam a apresentar relatórios sobre a incidência de SIIT e as caraterísticas deste grupo, mas apresentam a incidência de todas as lesões do joelho(van der Worp et al, 2012).

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Quadro clínico e exame

Na fase inicial da síndrome do intestino irritável, os doentes referem normalmente uma dor aguda e ardente na parte lateral do joelho durante a corrida, que é provocada após uma determinada distância ou tempo. Os sintomas são sentidos principalmente durante o golpe de calcanhar e a flexão inicial (20-30°), que é reduzida ou abolida quando a atividade é interrompida(Orchard et al. 1996, Fredericson et al. 2000).
Por outro lado, estes sintomas são desencadeados quando o indivíduo volta a correr.

Se a SIIT não for gerida e persistir durante um longo período de tempo, é provável que os sintomas aumentem até um ponto em que mesmo a cessação da atividade não resulte na abolição dos sintomas. O doente pode até sentir dores familiares durante as actividades de vida diária, como andar, subir escadas ou estar sentado durante longos períodos de tempo com o joelho fletido(Fredericson et al. 2000).

A classificação de Lindenberg classifica o ITBS em 4 categorias:

1. Início da dor após a corrida, sem limitação da distância e da velocidade
2. Início da dor durante a corrida, sem limitação da distância e da velocidade
3. Início da dor durante a corrida, limitação da distância ou da velocidade
4. A dor impede-te de correr

Exame físico

A tua anamnese deve fornecer-te a maior parte das informações necessárias para formular a hipótese de SCI (sinais e sintomas, momentos de provocação, localização, início, etc.). Durante a tua avaliação, podes verificar se há inchaço à volta do epicôndilo femoral lateral e sensibilidade à palpação do trato iliotibial 2-3 cm proximal à linha articular lateral. A observação estática e dinâmica do membro inferior pode ajudar a identificar factores de risco modificáveis, tais como défices de força dos glúteos ou do quadríceps. Uma avaliação simples que podes utilizar é um agachamento com uma perna só e observar a qualidade do movimento (torção femoral, torção tibial, valgo/varus, movimento compensatório do pé), uma vez que estes podem resultar num aumento da rotação interna ou dos momentos adutores em caso de fraqueza dos músculos abdutores/rotadores externos da anca. A avaliação da corrida numa passadeira pode ajudar a identificar a marcha cruzada ou passadas anormalmente largas, que aumentam a tensão na banda iliotibial.

Além disso, são descritos dois testes especiais especificamente para o ITBS:

O segundo teste comum é o teste de Renne:

Tratamento

Por isso, antes de falarmos do que podes fazer para reabilitar o SIIT, vamos primeiro ver o que não deves fazer: Como os ITB não se podem alongar, o alongamento não é uma opção de tratamento útil. Nem o foam rolling que - ao contrário do que se pensa - não liberta nem desfaz as aderências. Dado que o SIIT é provavelmente uma lesão por compressão, estes dois tratamentos podem até piorar a situação.

Então o que é que devemos fazer em vez disso? Quando se trata de reabilitação para corredores, devemos concentrar-nos nos seguintes 3 componentes principais, propostos por Willy & Meira (2016). São eles:

1. Cargas de pico, que serão tratadas por um treino de resistência lento e pesado
2. Armazenamento e libertação de energia, que treinaremos com exercícios pliométricos e
3. As cargas acumuladas serão tratadas através de um regresso gradual à corrida, incluindo o treino de corrida.

O nosso colega Tom Goom sugeriu as seguintes 5 fases para progredir na reabilitação dos ITB nos corredores, que incluem também os 3 componentes principais da reabilitação:

Fase 1 - A fase dominante da dor: Diminuir a irritabilidade (sem sacrificar a capacidade)

Como é que sabes que o teu doente está na fase 1? Trata-se de doentes que, muitas vezes, deixaram completamente de correr e que sentem dores ao descer escadas e ao caminhar rapidamente.

Nesta fase, o doente deve reduzir a sobrecarga excessiva com actividades que provoquem ainda mais o ITB. Ao mesmo tempo, não queremos uma cessação total das actividades e mantemos o seu nível de atividade geral o mais elevado possível.

Em concreto, o doente deve deixar de correr - especialmente em trilhos ou descidas - e passar a andar mais depressa na passadeira com uma inclinação de cerca de 8 a 10 graus. Se isto também não for possível, o doente deve explorar se o ciclismo com um selim baixo ou a natação são alternativas sem dor.

Os exercícios seguintes são opções de baixa carga que se concentram no fortalecimento dos abdutores e extensores da anca:

1. Conchas
2. Abdução lateral
3. Exercício Thomas / Exercício de excursão do ITB: Segura 10x10s

Etapa 2 - A fase de carga dominante

A fase de carga dominante é iniciada assim que o paciente é capaz de descer escadas sem dor.

Fase 2: Formação HSR para fazer face aos picos de carga em curso

Passa então à fase 2, que se concentra principalmente no treino de resistência pesado e lento. Enquanto continuas a caminhar na passadeira em subida, os exercícios da fase 1 continuam a progredir:

1. Abdução lateral 🡪 Pranchas laterais
2. Exercício Thomas 🡪 Ponte de uma perna só
3. Hidrantes de incêndio
4. Split Squats (a perna de treino é a perna de apoio, transfere o máximo de peso para a perna de trás)
5. Faz lunges laterais com uma banda de resistência

3 séries de 10-12 repetições progrediram para 4 séries de 6-8 com resistência/peso aumentado e quase falha muscular na última repetição. Estes exercícios de resistência pesados e lentos devem ser realizados 3 vezes por semana até voltares a correr na fase 5. O mesmo se aplica à marcha em subida na passadeira, que pode ser interrompida logo que a corrida possa ser retomada.

Fase 3: Plyometrics para tratar do armazenamento e libertação de energia durante a corrida

Ao reabilitar um doente com SIIIT, é importante perceber que o ITB actua de forma semelhante a um tendão, na medida em que armazena e liberta energia durante a corrida, tal como mencionado num estudo de Eng et al. (2015). Por esta razão, teremos de treinar a função ITB para lidar com as actividades de armazenamento e libertação de energia sem a carga cumulativa que obtemos ao correr. O facto de o ITB funcionar como um tendão também nos deve fazer pensar porque é que muitas abordagens tentam diminuir a rigidez e alongá-lo. Se há uma coisa que sabemos sobre os tendões é que precisam de ser rígidos para serem eficientes como molas e que o alongamento - como nas rupturas do tendão de Aquiles - os torna ineficientes. Para confirmar este facto, um estudo de Friede et al. (2020) mostraram que a fisioterapia melhorou os resultados em pacientes com SIIT e, na verdade, aumentou a rigidez do ITB em 14%. Exemplos de exercícios pliométricos que progridem de fáceis para mais avançados são:

Plyometrics Beginners

1. Saltos de mini agachamento
2. Lunge invertido + salto
3. Patinadores laterais (com bandas ou degrau)
4. Corre com elásticos

Plyometrics Advanced

1. Saltos divididos
2. Salto de agachamento para aterragem com uma só perna
3. Salta com uma perna só para a frente e para trás

A fase 3 é utilizada como uma ponte bastante curta (~1 semana) entre a fase 2 e a fase 4

Fase 4: Regresso ao nível de corrida + treino de marcha

A partir da fase 4, os exercícios pliométricos são eliminados na segunda ou terceira semana.

A corrida deve ser reintroduzida de forma gradual. Para te dar um plano concreto sobre como começar a correr, descarrega gratuitamente o nosso plano de corrida "From the Couch to 5K". Este pdf é um dos muitos documentos úteis do nosso curso online de reabilitação de corrida.

Uma boa ideia é baixar gradualmente o ângulo de inclinação da passadeira de 8-10 graus para 5 graus até que o corredor seja capaz de voltar a correr em terreno plano ou no exterior. Existem alguns factores biomecânicos que podem ser visados pelo treino em espelho. Tem em atenção que as modificações da marcha devem ser específicas para o corredor que tens à tua frente e não se aplicam a todos os casos:

• Aumenta a largura do degrau: Enquanto a marcha cruzada normalmente coloca mais pressão sobre os ITB, correr com uma marcha mais larga reduz a compressão. Podes treinar isto dando ao doente pistas como "Não atravesses a linha" depois de teres desenhado uma linha com giz no meio da passadeira.
• Aumenta a janela do joelho: Isto significa que há espaço entre os joelhos quando analisas o seu padrão de corrida a partir de uma vista posterior. Uma dica para conseguir uma janela maior para o joelho pode ser dizer ao teu doente "Não deixes os joelhos beijarem-se" ou podes colocar uma fita adesiva na parte exterior de ambos os joelhos e dizer ao doente para "afastar os marcadores".
• Se o doente apresentar uma queda pélvica, também designada por sinal de Trendelenburg, podes colocar marcadores na crista ilíaca e pedir-lhe para "manter os marcadores nivelados".
• Aumenta a cadência: Aumenta a cadência em cerca de 5-10%, o que pode ser conseguido com um metrónomo, por exemplo, e reduz o pico de carga no joelho, bem como o pico de adução da anca.

O treino de corrida é especialmente importante, uma vez que um estudo de Willy et al. (2012) demonstraram que o fortalecimento dos glúteos altera a mecânica da corrida. No mesmo estudo, confirmaram que o treino de marcha em espelho, por outro lado, é eficaz para melhorar a mecânica da corrida.

Etapa 5: Regresso à corrida em descida e ao trail running

Nesta última fase 5, o corredor deve aumentar gradualmente o seu volume de corrida. A corrida em trilho e a corrida em descida podem ser adicionadas gradualmente em dias separados antes de serem combinadas numa sessão.

Antes de mais, gostaria de agradecer aos especialistas em corrida Rich Willy, Tom Goom e Benoy Mathew pelas suas valiosas contribuições para este artigo.

Gostarias de saber mais sobre a síndrome da banda iliotibial? Então consulta os seguintes recursos:

• Síndrome da banda iliotibial - factos ou ficção?
• Conferência de Desporto Online 2022
• Rolamento de espuma - sentido e não sentido
• Correr uma meia maratona com dores nos ITBs
• Webinar sobre o regresso bem sucedido à atividade

Referências

Aderem, Jodi, e Quinette A. Louw. "Factores de risco biomecânicos associados à síndrome da banda iliotibial em corredores: uma revisão sistemática." BMC musculoskeletal disorders 16.1 (2015): 356.

Baker, Robert L., e Michael Fredericson. "Síndrome da banda iliotibial em corredores: implicações biomecânicas e intervenções de exercício." Clínicas de Medicina Física e Reabilitação27.1 (2016): 53-77.

Ellis, Richard, Wayne Hing e Duncan Reid. "Síndrome de fricção da banda iliotibial - uma revisão sistemática." Terapia manual 12.3 (2007): 200-208.

Farrell, Kevin C., Kim D. Reisinger e Mark D. Tillman. "Força e repetição no ciclismo: possíveis implicações para a síndrome de fricção da banda iliotibial." O Joelho 10.1 (2003): 103-109.

Fairclough, John, et al. "A anatomia funcional da banda iliotibial durante a flexão e extensão do joelho: implicações para a compreensão da síndrome da banda iliotibial." Jornal de Anatomia208.3 (2006): 309-316.

Fairclough, John, et al. "A síndrome da banda iliotibial é realmente uma síndrome de fricção?" Jornal de Ciência e Medicina no Desporto10.2 (2007): 74-76.

Fredericson, Michael, Marc Guillet e Len Debenedictis. "Soluções rápidas para a síndrome da banda iliotibial." The Physician and sportsmedicine 28.2 (2000): 52-68.

Friede, M. C., Klauser, A., Fink, C., & Csapo, R. (2020). Rigidez da banda iliotibial e dos músculos associados no joelho do corredor: Avaliação dos efeitos da fisioterapia através da elastografia de ondas de cisalhamento por ultrassom. Fisioterapia no Desporto, 45, 126-134.

Orchard, John W., et al. "Biomecânica da síndrome de fricção da banda iliotibial em corredores." Revista americana de medicina desportiva 24.3 (1996): 375-379.

Taunton, Jack E., et al. "Uma análise retrospetiva caso-controlo de lesões de corrida em 2002." British journal of sports medicine36.2 (2002): 95-101.

Van der Worp, Maarten P., et al. "Síndrome da banda iliotibial em corredores." Medicina desportiva 42.11 (2012): 969-992.

Willett GM, Keim SA, Shostrom VK, Lomneth CS. Uma investigação anatómica do teste de Ober. Am.J.Sports Med. 2016;44(3):696-701.er Teste

Willy, R. W., Scholz, J. P., & Davis, I. S. (2012). Treino de marcha com espelho para o tratamento da dor patelofemoral em corredoras. Biomecânica clínica, 27(10), 1045-1051.

Willy, R. W., & Meira, E. P. (2016). Conceitos actuais em intervenções biomecânicas para a dor patelofemoral. Jornal Internacional de Fisioterapia Desportiva, 11(6), 877.

Ilustração adaptada de: http: //www.bodyheal.com.au/blog/iliotibial-band-syndrome-symptoms-causes-treatment