Síndrome da dor trocantérica maior | Diagnóstico e tratamento

Introdução

A tendinopatia glútea ou síndrome da dor trocantérica maior (SDTG) descreve a dor lateral da anca com origem na irritação dos tendões dos glúteos médio e mínimo. Costumava ser chamada de bursite trocantérica, embora a nomenclatura tenha mudado à medida que surgiram mais evidências de estudos radiológicos, histológicos e cirúrgicos que mostraram alterações não inflamatórias nos tendões em vez de inflamação da bursa(Grimaldi et al. 2016).

De um modo geral, os tendões que sofrem uma carga normal e regular encontram-se num estado de homeostase; uma carga ligeiramente superior à normal conduzirá a uma resposta biológica anabólica líquida que resulta num aumento da resistência à tração e favorece a capacidade de suporte de carga do tendão.

Uma pessoa sedentária pode não induzir estas respostas anabólicas líquidas através de cargas regulares nos tendões e o excesso de peso requer mais capacidade de carga, o que pode induzir respostas biológicas catabólicas e reduzir a resistência à tração dos tendões.

Por outro lado, uma pessoa muito ativa que submete repetidamente o tendão a cargas muito superiores às normais sem um tempo de recuperação adequado impede o tendão de se adaptar adequadamente e pode levar ao desenvolvimento de tendinopatia(Magnusson et al. 2010).

Epidemiologia

A tendinopatia glútea é considerada a tendinopatia mais comum da extremidade inferior e é mais prevalente em mulheres com mais de 40 anos (Albers et al. 2014, Segal et al. 2007). Os doentes típicos tendem a ser bastante sedentários e com excesso de peso, embora a condição também possa ser encontrada em populações atléticas, especificamente corredores (Del Buono et al. 2012).

NIVELAR O SEU DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM DORES NA ANCA RELACIONADAS COM A CORRIDA - DE GRAÇA!

• • Nome*
• • Correio eletrónico*

Δ

Quadro clínico e exame

De acordo com Grimaldi et al. (2015), o sintoma caraterístico da doença é a dor moderada a grave e a sensibilidade no trocânter maior, com possível irradiação para a parte lateral da coxa. Dormir sobre a perna afetada é difícil, o que prejudica a qualidade do sono. A posição sentada prolongada e o subsequente levantar da posição sentada são dolorosos, especialmente em posições sentadas baixas, em que a anca está fletida para além de 90°. Isto deve-se ao facto de as forças de tração e compressão dos tendões em torno do trocânter maior serem mais elevadas nestas posições.

Exame físico

Grimaldi et al. (2016) realizaram um estudo de precisão diagnóstica sobre diferentes testes de diagnóstico que foram contrastados com os achados de RM indicativos de tendinopatia glútea.

A configuração do estudo de Grimaldi imita melhor as situações clínicas, uma vez que não vemos o doente assintomático e, a julgar pelos seus resultados, um teste positivo pode praticamente estabelecer que a tendinopatia glútea está presente, embora não seja possível excluir a doença com um teste negativo, razão pela qual lhe atribuímos um forte valor clínico na inclusão da doença.

Deve eliminar a região lombar ou a articulação SI como possível fonte de dor referida somática para a região lateral da anca.
A formação do diagnóstico requer essencialmente(Grimaldi et al. 2017):

1) Dor à palpação

A dor à palpação foi o teste mais específico do estudo, com uma sensibilidade de 80% e uma especificidade de 46,7%. Este foi o teste mais sensível do estudo e, devido ao seu rácio de verosimilhança negativo de ponto quatro três, atribuímos-lhe um valor clínico bastante fraco na exclusão da tendinopatia glútea

2) 1 teste ativo positivo dos seguintes: (por exemplo, FADER-R, ADD-R, SLS)

SLS

O teste de postura de uma perna foi o teste mais específico do estudo.

FADER-R

Para efetuar o teste, o doente deve estar deitado em posição supina. Em seguida, fletir a anca até 90°, aduzir a anca e adicionar rotação externa até ao fim da amplitude. Agora, peça ao doente para efetuar uma rotação interna isométrica contra a sua resistência, o que aumentará as forças de tração e compressão no tendão do glúteo médio e mínimo. Um teste positivo é a reprodução da dor lateral da anca do doente na região do trocânter maior de pelo menos 2/10 na NPRS.

ADD-R

Para realizar o teste, o doente deita-se no banco numa posição diagonal lateral, do lado não afetado, com a anca e o joelho fletidos a 80-90 graus.

Apoiar a perna afetada com o joelho estendido, em posição neutra, de modo a que a perna fique alinhada com o tronco. As espinhas ilíacas antero-superiores são perpendiculares à mesa de tratamento. Ao mesmo tempo que estabiliza a pélvis, a perna é movida para a adução da anca em extensão final com sobrepressão. Em seguida, pede-se ao paciente que realize uma abdução isométrica da anca contra resistência. Esta posição acrescenta cargas passivas e activas de tração e compressão nos tendões do glúteo médio e mínimo.  Um teste positivo é a reprodução da dor lateral da anca do doente na região do trocânter maior de pelo menos 2/10 na NPRS.

3) Evidência imagiológica correlacionada com sinais e sintomas clínicos

Tratamento

Grimaldi et al. (2015) escreveram um comentário clínico sobre o tratamento proposto para a doença, uma vez que ainda não existem estudos de alta qualidade. Estas recomendações baseiam-se na fisiopatologia, em informações gerais sobre a gestão da dor nos tendões e nos princípios e conceitos de otimização da função do músculo abdutor da anca, do movimento da anca e do alinhamento dos membros inferiores.

Tal como acontece com muitas tendinopatias, se não todas, a gestão da carga é um dos princípios fundamentais da reabilitação. No caso do GTPS, queremos evitar a compressão e o estiramento. Eis alguns aspectos a ter em conta para o evitar:

Aspectos a considerar na redução da compressão

Evitar a adução da anca ("pendurado numa anca") quando se está de pé, quando se está de pé com as pernas cruzadas, quando se está sentado com os joelhos cruzados ou com os joelhos juntos, bem como quando se dorme numa posição deitada de lado. Uma vez que o sono é frequentemente perturbado na SPGT, eis alguns conselhos: dormir de costas com as pernas ligeiramente abduzidas reduz a compressão nos tendões e pode também utilizar uma almofada entre as pernas quando dorme deitado de lado. Se os sintomas forem bilaterais, a outra anca pode ser amortecida com um colchão de casca de ovo

Aspectos a considerar na redução das cargas de tração

Qualquer atividade que envolva um ciclo rápido de alongamento-encurtamento (contração) deve ser reduzida. Para os atletas, isto pode significar evitar temporariamente corridas de longa distância, de ritmo elevado, em subida e pliométricas. O exercício na água pode ser uma alternativa temporária.

Exercícios isométricos

Os exercícios isométricos demonstraram ser um bom ponto de partida na reabilitação de tendinopatias, embora a dose de carga ideal para os glúteos ainda não tenha sido determinada. Um bom ponto de partida para a isometria em GTPS é a realização de abdução isométrica numa posição de decúbito lateral. Neste caso, o doente deve utilizar almofadas entre as pernas para evitar a adução da anca.

Para problemas bilaterais, o doente pode deitar-se em decúbito dorsal com as ancas ligeiramente abduzidas e pode ser utilizado um theraloop para uma resistência ligeira. Até mesmo executá-lo em pé é uma opção.  Pede-se aos doentes que aumentem a contração lentamente e minimizem a dor. Podem manter a contração durante cerca de 45 segundos e repeti-la 4 vezes, várias vezes por dia.

Exercícios domésticos de baixa velocidade e carga elevada

Como próximo passo, vamos analisar exercícios de baixa velocidade e alta carga que podem ser feitos facilmente em casa. Neste caso, é necessário encontrar um bom equilíbrio, uma vez que existe o risco de sobrecarga e, consequentemente, de agravamento do tendão. Um bom indicador para avaliar o progresso é a mudança na dor nocturna, que é comum na SPGT.

Embora possamos trabalhar os abdutores da anca numa posição de decúbito lateral com exercícios como a concha (com banda) ou a abdução, os exercícios com carga têm um maior recrutamento dos glúteos do que os exercícios sem carga.

Exemplos de exercícios podem ser:

• Deslizadores com banda: O doente fica atrás de uma cadeira para se apoiar. Com a ansa à volta dos tornozelos e o pé da anca afetada sobre um tapete deslizante ou uma toalha, o doente desliza lentamente a perna em abdução e regressa à posição inicial.
• Passo lateral: Por vezes, dependendo da condição do doente, o desvio lateral com foco na perna que empurra pode ser suficiente para começar a envolver os abdutores da anca

No início, os exercícios devem ser efectuados pelo menos 3 vezes por semana, com intensidade moderada e poucas repetições. Monitorizar atentamente a reatividade do tendão nas 24 horas seguintes aos exercícios para estabelecer uma carga adequada. Ver este gráfico para uma regra geral. Além disso, como mencionado anteriormente, um bom indicador de sucesso é uma mudança na dor nocturna.

Protocolo de exercícios para o GTPS

Em desenvolvimentos recentes, Mellor et al. (2018) realizaram um ensaio clínico prospetivo, simples-cego e randomizado, comparando educação mais exercício versus uso de corticosteróides versus uma abordagem de esperar para ver. Esta conceção de ensaio permite-nos analisar se os exercícios em cima da educação são melhores do que as condições naturais do curso.

Ao fim de oito semanas, o grupo de exercício era significativamente melhor do que os outros dois grupos em termos de dor e de mudança global percebida, com uma taxa de sucesso de 80%. No seguimento de 12 meses, o grupo de exercício foi novamente melhor em termos de mudança global percebida do que o grupo de espera e o grupo de injeção de corticosteróides e pode, portanto, ser considerado uma forma eficaz de gerir a tendinopatia glútea.

O grupo de exercício recebeu formação sobre a doença, conselhos sobre a gestão da carga e os exercícios seguintes para aumentar gradualmente a capacidade dos tendões:

Os exercícios foram efectuados em 14 sessões individualizadas com um fisioterapeuta ao longo de oito semanas, bem como diariamente em casa. Para todos os exercícios, a escala de Borg é utilizada para controlar a dificuldade. Os aquecimentos foram feitos a um nível ligeiro de 11-12, o retreinamento funcional a um nível de 13-15, ou seja, um pouco difícil a difícil, e o fortalecimento direcionado para um nível difícil a muito difícil de 14-17 na escala de Borg. Não foi aceite qualquer alteração na dor trocantérica durante o treino funcional. Foi tolerado um máximo de NPRS 5/10, desde que a dor diminuísse após o exercício e não aumentasse a dor durante a noite ou na manhã seguinte.

Aqui estão os exercícios do protocolo por escrito:

Exercícios de aquecimento/ativação de baixa carga

• Abdução estática em supino
• Abdução estática em pé

Exercícios de reeducação funcional:

• Bridging (Perna dupla)
• Ponte de compensação
• Hover com um pé só
• Extensão de uma perna
• Agachamento (perna dupla)

Exercício centrado numa só perna

• Agachamento com desvio
• Agachamento com uma perna só
• Step-ups
• Scooter (slide lunge num tapete)

Exercícios de fortalecimento

• Deslocação lateral
• Corrediças laterais de banda (corrediças de porta)
• Mini agachamento com abdução bilateral

Gostaria de obter mais informações sobre o GTPS? Em seguida, consulte os seguintes recursos:

• Glúteo vs. Exérese simulada na tendinopatia glútea (Revisão da investigação)
• O papel das ondas de choque no tratamento da tendinopatia crónica - Perguntas frequentes mais comuns (Blogue)
• Episódio 007 do podcast - Patologias da anca com Glen Robbins e Benoy Mathew

Referências

Albers S, Zwerver J, Van den Akker-Scheek I. Incidência e prevalência de tendinopatias dos membros inferiores na população em geral. Br J Sports Med. 2014;48

Del Buono A, Papalia R, Khanduja V, et al. Tratamento da síndrome da dor trocantérica maior: uma revisão sistemática. Br Med Bull. 2012;102:115-31.

Ganderton, Charlotte, et al. "Gluteal Loading Versus Sham Exercises to Improve Pain and Dysfunction in Postmenopausal Women with Greater Trochanteric Pain Syndrome" (Exercícios de carga nos glúteos versus exercícios fictícios para melhorar a dor e a disfunção em mulheres pós-menopáusicas com síndrome de dor trocantérica): A Randomized Controlled Trial". Journal of Women's Health (2018).

Grimaldi, Alison, et al. "Tendinopatia glútea: uma revisão dos mecanismos, avaliação e gestão." Medicina Desportiva 45.8 (2015): 1107-1119.

Grimaldi, Alison, et al. "Utilidade dos testes clínicos para diagnosticar a tendinopatia glútea confirmada por RM em pacientes que apresentam dor lateral na anca." Br J Sports Med (2016): bjsports-2016.

Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. A patogénese da tendinopatia: equilibrar a resposta à carga. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(5):262-8.

Mellor, Rebecca, et al. "Educação mais exercício versus uso de injeção de corticosteroide versus uma abordagem de esperar para ver no resultado global e dor da tendinopatia glútea: ensaio clínico prospetivo, cego único e randomizado." bmj 361 (2018): k1662.

Picavet, H. S. J., e J. S. A. G. Schouten. "Dor músculo-esquelética nos Países Baixos: prevalências, consequências e grupos de risco, o estudo DMC3". Dor 102.1-2 (2003): 167-178.

Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. Síndrome da dor trocantérica maior: epidemiologia e factores associados. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):988-92.

Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. Síndrome da dor trocantérica maior. Desporto Med Arthrosc. 2010;18(2):113-9.