Síndrome cuboide após entorse lateral do tornozelo | Diagnóstico e tratamento

A síndrome do cuboide também tem sido referida na literatura como cuboide subluxado, cuboide bloqueado, cuboide caído, síndrome da falha do cuboide, neurite plantar lateral e síndrome do cuboide peroneal (Patterson et al. 2006)

Mecanismo patogénico

A hipótese de síndrome cuboide baseia-se na história, nos grupos de sinais e sintomas, no diagnóstico diferencial, na experiência clínica e, claro, no mecanismo da lesão.  Supõe-se que, durante um traumatismo inicial de inversão grave, a torção entre o cuboide e o navicular e o cuneiforme, bem como o calcâneo, deixa o cuboide numa posição relativamente supinada.

Quadro clínico e exame

Esta disposição permanece dolorosa, nomeadamente sobre a articulação calcaneocubóide, enquanto a sensibilidade sobre os ligamentos laterais do tornozelo diminui.
Os doentes apresentam uma marcha antálgica com um aumento da dor durante a fase de impulsão e, se a dor permitir o teste de mobilidade, não há jogo articular.

Exame

Como já foi referido, é necessário fazer um diagnóstico diferencial e o primeiro passo na avaliação das entorses do tornozelo deve ser excluir uma fratura, utilizando as regras de Ottawa para o tornozelo.
O teste de mobilidade dos metatarsos em supinação e adução pode reproduzir os sintomas do doente. De acordo com Jennings et al. (2005), a pronação e a abdução também podem provocar dor ocasionalmente. O cuboide é único, pois é o único osso do pé que se articula tanto com a articulação tarsometatársica (complexo de Lisfranc) como com a articulação médio-tarsal (articulação de Chopart), e é o único osso que liga a coluna lateral ao arco transverso plantar (Patterson et al. 2006). Por conseguinte, faz sentido avaliar tanto a Linha de Lisfranc como a Linha de Chopart durante os testes de mobilidade.

Além disso, os mesmos autores recomendam a realização de testes funcionais adicionais sob a forma de elevações do calcanhar/dedos ou saltos com uma só perna. Estas actividades são normalmente difíceis ou impossíveis de realizar devido à dor.
Infelizmente, a avaliação radiológica não parece ter valor acrescentado no diagnóstico da síndrome cuboide(Mooney et al. 1994).

Jennings et al. (2005) resumem os resultados clínicos da seguinte forma:

Constatações subjectivas

• Mecanismo de lesão (flexão/inversão plantar)
• Localização da dor (lateral do médio pé/tornozelo)

Conclusões objectivas

• Dor à palpação do cuboide
• Teste positivo de mobilidade do médio-tarso (reprodução dos sintomas)
• Teste de mobilidade dorsal/plantar e/ou plantar/dorsal positivo (dor)
• Marcha antálgica (mais proeminente durante a fase de arranque)
• Testes musculares manuais - inversão/eversão resistida (dor e possível fraqueza)
• Testes funcionais (elevações do calcanhar/dedos do pé ou teste de salto com uma só perna)Diagnósticos diferenciais
• Estudos radiológicos/imagiológicos para excluir outras patologias

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Δ

Tratamento

Uma técnica descrita na literatura é a manipulação de reposição em pronação relativa. Foi relatado que, após a manipulação, os doentes ficaram sem dores no dia seguinte e puderam regressar à sua atividade.

Manipulação de reposições

O doente está deitado em decúbito dorsal com as pernas estendidas e o pé suspenso sobre o bordo do banco.
Colocar-se-á medialmente ao pé e colocará o hipotenar da sua mão heterónima no aspeto lateral e plantar do cuboide, imediatamente proximal à base do quinto metatarso.
O hipotenar da outra mão é colocado dorsal e medialmente no cuboide, que é lateral e proximal à linha entre o terceiro e o quarto dígitos.
Nesta posição, os antebraços formam uma linha reta. Depois de dobrar as mãos, o doente faz uma dorsiflexão máxima ativa que pré-tensiona o cuboide em eversão submáxima.
Aumentar a compressão através dos cotovelos, bem como aumentar a pré-tensão na direção da pronação.
Pedir ao doente para relaxar o pé e efetuar um balanço de pronação com ambos os cotovelos combinado com um impulso de compressão de ambos os hipotenares.
Em seguida, largar lentamente o pé.

Manipulação do chicote cuboide

Outra técnica descrita por Jennings et al. (2005) é a manipulação do chicote cuboide:

A manipulação do cuboide é efectuada com o doente em posição de decúbito ventral, começando com o joelho fletido a 70° e o tornozelo próximo da posição neutra (A). O joelho é então passivamente estendido enquanto o tornozelo é flexionado plantarmente com ligeira supinação da articulação subtalar (B). Uma força de impulso é aplicada usando ambos os polegares no aspeto plantar do cuboide (C).
Esta técnica também é ilustrada em pormenor na nossa aplicação de terapia manual.

Outros métodos de tratamento conservador, incluindo várias modalidades terapêuticas, exercício terapêutico, aplicação de fita adesiva no arco inferior do olho e acolchoamento, são adjuvantes das técnicas de manipulação do cuboide (Patterson et al. 2006).

Referências

Jennings, J., & Davies, G. J. (2005). Tratamento da síndrome cuboide secundária a entorses laterais do tornozelo: uma série de casos. Journal of orthopaedic & sports physical therapy, 35(7), 409-415.

Marshall, P., & Hamilton, W. G. (1992). Subluxação cuboide em bailarinas. The American Journal of Sports Medicine, 20(2), 169-175.

Mooney, M., & Maffey-Ward, L. (1994). Subluxações plantares e dorsais do cuboide: avaliação e tratamento. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 20(4), 220-226.

Newell, S. G., & Woodle, A. (1981). Síndrome cuboide. The Physician and Sportsmedicine, 9(4), 71-76.

Patterson, S. M. (2006). Síndrome cuboide: uma revisão da literatura. Journal of Sports Science & Medicine, 5(4), 597.