Tonturas cervicogénicas | Diagnóstico e tratamento

Introdução e fisiopatologia

A vertigem cervicogénica é definida como "uma sensação não específica de alteração da orientação no espaço e de desequilíbrio" e está relacionada com uma disfunção do pescoço. É mais frequente nas mulheres e nas pessoas que trabalham sentadas ou que mantêm posições sustentadas do pescoço durante o trabalho. A queixa de tonturas é frequentemente mais uma sensação de vertigens em combinação com desequilíbrio.

Mecanismo patogénico

A vertigem cervicogénica é causada por um desajuste sensorial da informação aferente do pescoço. No pescoço estão localizadas estruturas proprioceptivas importantes, como os fusos musculares e as terminações dos receptores nervosos. Por conseguinte, esta região é importante para o controlo postural e o equilíbrio. Devido a uma disfunção cervical (originada por uma doença mecânica, degenerativa ou inflamatória), ocorre uma incompatibilidade sensorial da entrada proprioceptiva cervical aferente com a entrada sensorial do sistema visual e vestibular. Esta entrada aferente anormal dos receptores/mecanorreceptores da articulação cervical para o núcleo vestibular provoca uma incompatibilidade com a informação dos sistemas vestibular e visual.

Os factores desencadeantes podem ser:

• Movimentos (rápidos) do pescoço, por exemplo, extensão do pescoço ao olhar para cima
• Redução da ADM do pescoço
• Dor no pescoço
• Certas posições (sustentadas) do pescoço

Quadro clínico e exame

Sinais e sintomas

Durante a anamnese, torna-se claro que o doente tem sintomas cervicais coexistentes. A tontura cervicogénica desenvolve-se gradualmente, é episódica e pode durar vários minutos a horas. Os movimentos da cabeça e do pescoço reproduzem os sintomas de vertigem. Normalmente, a tontura não é rotatória, mas sim uma sensação de desorientação, vertigem ou desequilíbrio que é acompanhada de dor no pescoço, redução da ADM do pescoço e do equilíbrio.

Exame

É importante salientar que a tontura cervicogénica é um diagnóstico de exclusão. Isto significa que, em primeiro lugar, devem ser excluídas outras causas centrais e vestibulares de tonturas.

Durante a inspeção, pode observar-se uma postura de cabeça para a frente, uma maior protracção dos ombros e uma postura "descaída". Embora estas posições não sejam geralmente patológicas, podem alterar as cargas no pescoço e na cintura escapular devido a uma alteração do funcionamento muscular. A palpação pode revelar dor muscular e uma sensação de aperto à palpação dos músculos do pescoço e da cintura escapular.

Exame ativo

Medição da amplitude de movimento ativa do pescoço para determinar a necessidade de mobilização da articulação cervical.

Deve ser avaliado o sentido da posição das articulações. Um estudo realizado por De Vestel et al. em 2022 constatou que os doentes com tonturas cervicogénicas apresentavam erros maiores no teste de deteção da posição das articulações durante a extensão do pescoço.

As medidas de equilíbrio podem incluir o equilíbrio estático, por exemplo, na postura em tandem, e o equilíbrio dinâmico durante, por exemplo, o teste Timed-up and Go, a marcha em tandem ou a avaliação funcional da marcha. Verificou-se que um erro maior no sentido da posição articular, uma pontuação elevada no Neck Bournemouth Questionnaire e melhores pontuações no Tandem Gait estavam associados a uma maior probabilidade de ter tonturas cervicogénicas.

Exame passivo

A palpação do pescoço pode revelar sensibilidade na região suboccipital. A palpação dos processos transversos cervicais de C1 e C2, dos processos espinhosos de C2 e C3 pode revelar uma dor local ou disseminada ou provocar a sensação de vertigem cervicogénica. A palpação dos músculos elevador da escápula, esplénio, reto, semiespinal e trapézio superior pode ser feita para avaliar o tónus muscular.

Para avaliar se a mobilidade da coluna cervical superior e inferior e da junção cervicotorácica está comprometida e, portanto, possivelmente subjacente à tontura cervicogénica, podem ser realizados os seguintes testes.

• Teste de flexão-rotação

• PIVMs cervicais superiores directos na posição sentada
• PIVMs cervicais superiores indirectos em supino
• PIVMs cervicais médias directas na posição sentada
• Avaliação da coluna torácica superior em flexão e extensão

Força e resistência

Para avaliar a força e a resistência, podem ser efectuados os seguintes testes.

• Teste de flexão crânio-cervical
• Teste de Harris - Teste de resistência dos flexores profundos do pescoço
• Teste de resistência dos extensores cervicais

Avaliação específica das tonturas

Podem ser efectuados alguns testes específicos para avaliar a tontura cervicogénica

• Teste de torção cervical

• Ensaio de torção do pescoço do perseguidor liso
• Teste de diferenciação cabeça-pescoço
• Equilíbrio postural
• Teste de deslocalização do colo do útero
• Teste de movimentos oculares sacádicos
• Teste de estabilidade do olhar
• Teste de coordenação olho-cabeça

Tratamento

Idealmente, o tratamento deve ser direcionado para os resultados do exame. A terapia manual com PIVMs cervicais superiores directos ou indirectos e SNAGs cervicais pode ser utilizada caso o exame revele restrições da amplitude de movimento. Pode ser realizada uma manipulação de tração da coluna cervical e/ou da junção cervicotorácica para promover os efeitos neurofisiológicos positivos

O reforço e a resistência devem ser efectuados para aumentar a força da coluna cervical superior. Os exercícios para os flexores e extensores profundos do pescoço são fáceis de realizar e podem ser feitos facilmente em casa ou no trabalho.

O treino sensório-motor deve ser incorporado quando o exame revela erros na perceção da posição das articulações, dificuldades no controlo dos movimentos oculares e no equilíbrio postural.

• Exercícios de propriocepção/perceção da posição das articulações
• Exercícios oculomotores
• Treino de equilíbrio e estabilidade postural

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