Síndrome da Cauda Equina | Diagnóstico e Tratamento
Quadro clínico
Sinais e sintomas
Um ou mais dos seguintes sintomas têm de estar presentes.
- Disfunção da bexiga e/ou do intestino
- Sensação reduzida na zona do selim
- Disfunção sexual, com possível défice neurológico no membro inferior (perda motora/sensorial, alteração dos reflexos).
Estes sintomas podem estar associados a dor lombar, uma vez que a causa mais comum da síndrome da cauda equina é uma hérnia discal lombar.
Podem ser observados três tipos de início da síndrome da cauda equina, com base na apresentação do doente:
- Início rápido dos sintomas da cauda equina com uma história de ausência de problemas nas costas
- Início agudo de disfunção da bexiga e/ou sintomas da cauda equina, juntamente com uma história de problemas nas costas e ciática
- Início progressivo dos sintomas da cauda equina com problemas de costas de longa data. É frequente a presença de estenose espinal.
O primeiro tipo de apresentação da síndrome da cauda equina é raro. O tipo 2 é a forma mais comum da síndrome da cauda equina. O último tipo, com uma progressão lenta, ocorre mais frequentemente em pessoas idosas e geralmente não é urgente. No entanto, é necessária uma monitorização cuidadosa dos sintomas, especialmente porque as pessoas deste grupo etário podem não estar conscientes da importância de alterar a função da bexiga e do intestino. Muitas vezes, podem atribuí-lo ao facto de estarem a envelhecer. Além disso, podem ser menos activos sexualmente, o que pode mascarar os sintomas de disfunção sexual.
A classificação acima baseia-se na apresentação dos sintomas. Embora útil e fácil de lembrar, a classificação seguinte é a mais utilizada.
Classificação CESI/CESR
Este sistema de classificação define 5 fases da síndrome da cauda equina.
- A suspeita de síndrome da cauda equina (CESS) ocorre quando há ciática bilateral ou uma perda da função motora ou sensorial nas pernas. No caso destes sintomas, trata-se de um CESS clínico. A CESS radiológica, por outro lado, ocorre quando uma grande hérnia de disco está presente na RM, que comprime a cauda equina. Esta fase pode ser acompanhada de sintomas e sinais neurológicos variáveis e de uma sugestão de perturbação dos esfíncteres.
- A síndrome da cauda equina precoce (CESE) é definida como uma síndrome da cauda equina apenas sintomática. A bexiga, os intestinos e a função sexual são normais. Pode haver uma alteração no padrão de micção, mas a sensação perineal é normal. Ou pode haver uma alteração da sensação perineal com função vesical normal.
- A CESI é definida como síndrome da cauda equina incompleta. O doente tem problemas para urinar e estes surgem devido a uma origem neurogénica. Estes sintomas podem incluir uma sensação alterada ao urinar, perda de vontade de urinar, fluxo urinário fraco, necessidade de fazer esforço e uma sensação perineal alterada. Mas estes sintomas não conduzem a uma perda da função da bexiga. Estas pessoas continuam a ter controlo executivo sobre a bexiga e podem continuar a urinar, mesmo que seja mais difícil.
- A síndrome da cauda equina com retenção (CESR), por outro lado, refere-se à síndrome da cauda equina com retenção indolor da bexiga. Estes doentes deixam de ter controlo sobre a sua bexiga. A urina fica retida e há extravasamento, embora indolor. Quando os doentes chegam a esta fase, é impossível inverter a situação.
- A síndrome da cauda equina completa (CESC) refere-se a uma perda total da função sensorial e motora
Exame
Não é correto perguntar simplesmente se o doente é incontinente. A incontinência é uma fase tardia da CES e, na maioria dos casos, antes de se chegar à incontinência, há alterações subtis da sensação urinária, do fluxo e da frequência que devem ser investigadas. Do mesmo modo, é necessário avaliar as caraterísticas subjectivas e objectivas da sensação perineal, perianal e genital. - De Lavy et al., International Orthopaedics (2022)
Exame subjetivo
O exame subjetivo é muito importante, especialmente no início da apresentação da síndrome da cauda equina. Foram reconhecidas cinco características da síndrome da cauda equina. No entanto, não existe uma cronologia na apresentação dos sintomas.
- Ciática neurogénica bilateral, perceção de fraqueza bilateralSensação perineal diminuída: perturbação sensorial na "região da sela"
- Disfunção urinária e disfunção intestinal
- A disfunção da bexiga é o sintoma mais frequentemente relatado e pode variar entre o aumento da frequência urinária, a dificuldade em miccionar, a alteração do jato de urina, a incontinência urinária e a retenção urinária.
- A perda ou redução do tónus anal pode ser evidente se o doente referir disfunção intestinal.
- A disfunção intestinal pode incluir incontinência fecal, incapacidade de controlar os movimentos intestinais e/ou incapacidade de sentir quando o intestino está cheio, com o consequente extravasamento.
- Perda da função sexual
- Dormência no selim
É importante notar que os medicamentos analgésicos prescritos regularmente para as dores (nas costas), como os opiáceos, podem causar sintomas que se disfarçam de CES.
Exame clínico
A revisão sistemática de Hoeritzauer et al. (2018) encontraram 7 estudos de precisão diagnóstica para a síndrome da cauda equina, mas nenhum foi preciso na identificação da presença da patologia.
Um exame neurológico completo inclui testes de dermátomos, testes de miótomos para detetar fraqueza muscular e testes de reflexos. O teste sensorial pode ser efectuado através da avaliação da sensação ao toque ligeiro e a picadas de agulha na zona da sela, incluindo as nádegas, a parte interna das coxas e a região perianal.
Se suspeitares que a lesão é mais alta (sistema nervoso central), devem ser realizados testes ao neurónio motor superior, como o reflexo de Babinski, o teste do clonus, o teste do tónus muscular, o teste da posição das articulações e o teste da marcha.
Angus et al. (2021) verificaram, retrospetivamente, que as pessoas com síndrome da cauda equina apresentavam mais frequentemente uma perda do reflexo do tendão de Aquiles, tanto unilateral como bilateralmente.
A síndrome da cauda equina é um diagnóstico clínico, mas deve ser apoiado por exames de imagem (RM), uma vez que podem existir diferentes causas para o aparecimento dos sintomas.
Tratamento
Encaminhamento atempado e adequado
Os indivíduos com síndrome da cauda equina (CES) são normalmente encaminhados tardiamente, numa altura em que os danos neurológicos não podem ser restaurados. Os sintomas e/ou sinais listados nas diretrizes para encaminhamento de emergência, imagiologia e tratamento da CES são os da CES de início tardio e irreversível. Nesta altura, pode ser demasiado tarde para encaminhar o doente. Em 2017, Todd propôs um conjunto de verdadeiras bandeiras vermelhas e bandeiras brancas. As bandeiras brancas referem-se a bandeiras de "derrota e rendição", o que significa que, se encontrares esses sinais e sintomas, os danos podem já ser irreversíveis e, por isso, o encaminhamento para esse doente pode já ser demasiado tarde. Por conseguinte, é essencial verificar se existem sinais de alerta, uma vez que estes avisam que se avizinham mais danos evitáveis.
Encaminhamento de emergência
Quando um doente se queixa de dores nas costas, nas pernas, ou em ambas, de início recente (no prazo de duas semanas) de qualquer um dos seguintes sintomas, é necessário um encaminhamento de emergência para o estabelecimento mais próximo com serviço de RMN de emergência.
- Dificuldade em iniciar a micção ou sensação de fluxo urinário diminuída;
- Alteração da sensação perianal, perineal ou genital nos dermátomos S2-S5 - a área pode ser pequena ou tão grande como a sela de um cavalo (relatada subjetivamente ou testada objetivamente);
- Défice neurológico grave ou progressivo de ambas as pernas, como fraqueza motora importante com extensão do joelho, eversão do tornozelo ou dorsiflexão do pé;
- Perda da sensação de plenitude rectal;
- Disfunção sexual - incapacidade de conseguir uma ereção ou de ejacular, ou perda de sensibilidade vaginal.
Encaminhamento urgente = encaminhamento no prazo de 2 semanas
Caso o seu doente apresente dor bilateral nas pernas de início súbito ou dor unilateral nas pernas que progrediu para dor bilateral nas pernas sem sinais ou sintomas de CES, deve fazer uma referenciação urgente, o que significa que o doente tem de ser visto no prazo de 2 semanas.
Redes de segurança
Nas fases iniciais da síndrome da cauda equina, os sintomas podem ser vagos. Para garantir que os doentes sabem como e quando procurar cuidados no momento certo, são essenciais redes de segurança para os doentes com dores nas costas e outros sintomas. Quando se faz um encaminhamento urgente, é também importante educar o doente para reconhecer os possíveis sinais de alerta. Se os sinais e sintomas progredirem, deve ser encaminhado para uma urgência. O cartão do doente abaixo pode ser útil para a rede de segurança do seu doente. Este cartão pode ser consultado em 30 línguas diferentes na seguinte ligação.
Referências
