Plexite braquial | Diagnóstico e tratamento

A plexite braquial, também conhecida como amiotrofia nevrálgica ou síndrome de Parsonage-Turner, é uma doença rara que afecta a rede de nervos chamada plexo braquial, que controla o movimento e a sensação nos ombros, braços e mãos. Esta doença é caracterizada por dor súbita e intensa na área afetada, seguida de fraqueza ou paralisia dos músculos afectados.

A plexite braquial pode ocorrer em qualquer idade, mas afecta mais frequentemente os jovens adultos. Apesar dos esforços significativos de investigação, a causa subjacente da plexite braquial não é bem compreendida e, atualmente, não existe cura para esta doença. No entanto, com um diagnóstico e tratamento adequados, a maioria dos indivíduos com plexite braquial pode recuperar parte ou a totalidade da sua função ao longo do tempo.

Prevalência

Embora inicialmente se pensasse que era rara, a falta de reconhecimento pode ter contribuído para esta crença. Afecta entre 2 e 3 casos por 100.000 pessoas anualmente. A condição é mais comum no sexo masculino e geralmente ocorre após uma doença ou fator ambiental, como atividade extenuante ou vacinação (Monteiro et al 2022).

Etiologia

Existe um espetro bastante amplo de causas potenciais para a neurite braquial. A infeção, seja bacteriana, parasitária ou viral, o vírus Coxsackie B, a papeira, a variola maior e menor, o VIH e o parvovírus B19 são algumas das causas mais prevalentes mencionadas na literatura (Feinberg e Radecki 2010).

A cirurgia, a anestesia, as doenças reumáticas, como a síndrome de Ehlers-Danlos, o lúpus eritematoso sistémico, a arterite temporal e a poliarterite nodosa, bem como as doenças do tecido conjuntivo, são outros factores que colocam os indivíduos em risco de desenvolver neurite braquial. Outros factores decisivos incluem exercício extenuante e lesões na cintura escapular.

A injeção de contraste radiológico, o toxoide tetânico e a antitoxina, a vacinação contra a difteria, a tosse convulsa e o tétano (DPT), a varíola, a gripe suína, a gravidez e o parto, a radioterapia, a punção lombar e o pneumoencefalograma são fontes adicionais.

Existe também uma variante hereditária, associada ao cromossoma 17q24. Estes doentes terão ataques recorrentes, desencadeados pelos mesmos eventos que os outros, como uma infeção recente (Gonzalez-Alegre et al 2002).

Curso de sintomas

A neurite braquial inclui normalmente três fases. A fase 1 envolve a queixa do doente de dor grave, tipicamente unilateral, descrita como dolorosa, de início súbito e que afecta o aspeto lateral do ombro, como se vê no envolvimento do nervo axilar, a dor escapular, como se vê no envolvimento do nervo supraescapular, a parede torácica superolateral, como se vê no nervo interósseo anterior, a fossa antecubital, como se vê no nervo interósseo anterior, e o braço ou antebraço lateral, como se vê no nervo musculocutâneo. A dor é pior à noite, acorda a pessoa que está a dormir e, normalmente, não é posicional. O intervalo entre o desencadeamento e os sintomas varia, em média, de um a vinte e oito dias, mas 66% dos doentes referem que o desencadeamento ocorre no prazo de sete dias.

A deteção precoce, de acordo com van Alfen et al., permite uma intervenção médica que pode diminuir a gravidade da evolução clínica. Ao longo de alguns dias ou semanas, a dor extrema limita-se a si própria e desaparece. Em geral, o tempo de recuperação do doente será tanto mais longo quanto maior for a duração da dor. À medida que a dor diminui, os doentes entram normalmente na fase 2 da doença e começam a sentir fraqueza indolor, como fraqueza no braço e na cintura escapular. As mãos e o antebraço também podem ser afectados, embora isto seja muito menos comum. A atrofia muscular também começa, mas após 6 a 18 meses, segue-se normalmente uma recuperação lenta e constante da função muscular, definida como a fase 3 da doença (van Alfen e van Engelen 2006).

De acordo com Ferrante et al., 89% dos doentes recuperaram totalmente ao fim de três anos, 75% ao fim de dois anos e 36% ao fim de um ano. No entanto, de acordo com Van Alfen et al., após uma mediana de 2,5 anos, 30% dos doentes referiram desconforto persistente e 66% referiram deficiências funcionais. Salientando que a doença não é auto-limitada.

Diagnóstico

Numa revisão efectuada por Ferrante et al., o diagnóstico baseia-se na RMN e na EMG. A síndrome é difícil de diagnosticar devido às suas condições variadas, incluindo apresentações atípicas. As alterações musculares mais associadas à síndrome estão relacionadas com a mobilidade, podendo a dor afetar também as regiões do braço, cotovelo e coluna cervical. Não existe consenso na literatura sobre qual o nervo mais afetado, no entanto, são necessários mais estudos para confirmar estes dados (Santos et al 2021). Um relatório de caso de Abraham et al (2016) sugeriu mesmo que a inflamação pode situar-se fora do plexo braquial.

O diagnóstico é importante porque pode evitar tratamentos desnecessários ou inúteis. Certifique-se de que exclui outros diagnósticos, como dor no ombro relacionada com a coifa dos rotadores, ombro congelado, osteoartrite glenoumeral, poliomielite aguda, esclerose lateral amiotrófica, tumor do plexo braquial, doença do disco cervical, lesões cervicais, mononeurite múltipla, infiltração neoplásica do tubo braquial, lesões nervosas compressivas não traumáticas, lesões por tração do plexo braquial e lesões nervosas compressivas traumáticas, enfarte do miocárdio e embolia pulmonar. Esta lista não é exaustiva.

Exame clínico

No exame físico, é frequente serem afectados dois ou mais nervos. Uma caraterística distintiva que distingue a neurite do plexo braquial de outras doenças é o facto de afetar vários músculos de forma diferente, apesar de todos serem inervados pelo mesmo nervo periférico (paresia patológica). Mais tarde, no decurso da doença, o exame físico pode revelar sintomas do neurónio motor inferior (hipotonia, arreflexia, atrofia e fasciculações), particularmente no plexo braquial superior (C5,6,7). A abdução do ombro e a rotação externa serão reduzidas nos casos de fraqueza que se desenvolvem após a fase de dor aguda, indicando o envolvimento dos músculos deltóides, supra-espinhoso e infra-espinhoso. Quando o músculo serrátil anterior é afetado e o nervo torácico longo é afetado, ocorre uma asa medial da escápula.

Tratamento

Não existe consenso sobre as modalidades de tratamento ideais. São recomendados analgésicos na fase inicial dolorosa, bem como a imobilização do membro afetado. No entanto, os corticosteróides não afectam geralmente o prognóstico da neurite braquial. Podem ser úteis na fase aguda, tendo-se verificado que aceleram a resolução da dor aguda (Gonzalez-Alegre et al., 2002). Recomenda-se a realização de exercícios para o ombro, se a dor o permitir. Outras modalidades demonstraram ser eficazes na redução da dor e da fraqueza, bem como na recuperação do trofismo muscular e do estado funcional. Isto inclui a cinesioterapia, a estimulação eléctrica nervosa transcutânea, a terapia dérmica profunda, a crioterapia e/ou a estimulação eléctrica funcional. Note-se que não existem ensaios de alta qualidade em termos de tratamento para esta doença. Este facto deve-se à natureza rara da doença.

Declaração de exoneração de responsabilidade

A literatura sobre este tema é excecionalmente escassa. Interpretar estes resultados com precaução para a prática clínica e para fins intelectuais.

Referências

Monteiro S, Silva Gomes D, Moura N, Sarmento M, Cartucho A. Síndrome de Parsonage-Turner Revisitado: Quatro relatos de casos e revisão da literatura. Gaz Med [Internet]. 2022 Feb. 4 [citado 2023 Mar. 28];9(1). https://doi.org/10.29315/gm.v1i1.503

Santos, I. L., & Souza, V. G.. (2021). Alterações músculo-esqueléticas e dor em doentes com síndrome de Turner em Parsonage: revisão integrativa. Brjp, 4(BrJP, 2021 4(4)), 353-356. https://doi.org/10.5935/2595-0118.20210054

Feinberg, J. H., & Radecki, J. (2010). Síndroma do vira-casacas. HSS journal : the musculoskeletal journal of Hospital for Special Surgery, 6(2), 199-205. https://doi.org/10.1007/s11420-010-9176-x

Gonzalez-Alegre, P., Recober, A., & Kelkar, P. (2002). Neurite braquial idiopática. Jornal ortopédico de Iowa, 22, 81-85.

van Alfen, N., & van Engelen, B. G. (2006). O espetro clínico da amiotrofia nevrálgica em 246 casos. Brain : a journal of neurology, 129(Pt 2), 438-450. https://doi.org/10.1093/brain/awh722

Abraham, A., Izenberg, A., Dodig, D., Bril, V., & Breiner, A. (2016). Imagens de ultrassom de nervos periféricos mostram o alargamento dos nervos periféricos fora do plexo braquial na amiotrofia nevrálgica. Journal of clinical neurophysiology : official publication of the American Electroencephalographic Society, 33(5), e31-e33. https://doi.org/10.1097/WNP.0000000000000304

Gstoettner C, Mayer JA, Rassam S, et al. Amiotrofia nevrálgica: uma mudança de paradigma no diagnóstico e no tratamento. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2020;91:879-888.