VPPB / Vertigem Posicional Paroxística Benigna | Diagnóstico e Tratamento

A vertigem posicional paroxística benigna, abreviada como VPPB, é o problema mais comum do ouvido interno e a causa da vertigem, ou falsa sensação de estar a girar. As causas mais comuns são traumatismos cranianos ou infecções do ouvido, embora a maioria dos casos pareça ser idiopática. A VPPB pode ser causada por detritos no canal semicircular do ouvido, que continua a mover-se depois de a cabeça ter parado de se mexer. Isto provoca um movimento contínuo que entra em conflito com outras informações sensoriais.

Os canais semicirculares estão cheios de um líquido chamado endolinfa. O principal órgão dos sentidos em cada canal é a crista, que é estimulada pelo movimento da cúpula. A rotação da cabeça provoca um movimento relativo da endolinfa no canal semicircular, que dobra a cúpula e os pêlos embutidos das células ciliadas e provoca a estimulação do nervo vestibular em causa. Acredita-se que a causa da VPPB seja a canalitíase, que afecta o canal semicircular posterior em 85 a 95% dos casos. Na canalitíase, supõe-se que os detritos que flutuam livremente no canal semicircular actuam como um êmbolo, causando o movimento contínuo da endolinfa mesmo depois de o movimento da cabeça ter cessado. Isto provoca o movimento da cúpula e a flexão dos pêlos das células ciliadas, provocando vertigens.

Cerca de 20% dos casos de VPPB desaparecem no prazo de 4 semanas e até 50% no prazo de 3 meses sem tratamento, mas a recorrência é registada entre 10-18% após 1 ano.

Quadro clínico

Pode ser útil recordar que a vertigem requer um desequilíbrio entre os dois lados (Molnar et al. 2014). Inicialmente, os médicos devem classificar as tonturas do doente em 1 dos 3 tipos seguintes:
1) Vertigens
2) Tonturas
3) Desequilíbrio

Esta abordagem baseia-se nas primeiras investigações sobre tonturas crónicas(Drachman et al. 1972). A tabela seguinte mostra os três principais tipos de tonturas, incluindo as suas doenças subjacentes específicas:

A vertigem é uma sensação de movimento, como um rodopio ou uma inclinação, sentida na cabeça, um sintoma que implica uma perturbação vestibular periférica ou central. Todas as vertigens são de início abrupto, episódicas e agravadas pelos movimentos da cabeça. Os diferentes tipos podem ser distinguidos pela duração, localização e sintomas associados(Molnar et al. 2014).
A tontura é uma sensação de desmaio ou de acinzentamento da visão, que implica hipotensão e má perfusão do cérebro. O desiquilíbrio é uma sensação de instabilidade que não se encontra na cabeça, o que implica uma doença proprioceptiva ou cerebelar(Molnar et al. 2014). No entanto, existe uma sobreposição substancial de tipos de tonturas(Kerber et al. 2017).
As perguntas que se seguem podem ser úteis para distinguir melhor os 3 tipos principais de tonturas:

Exame

VPPB do canal posterior

A manobra de Dix-Hallpike é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico da VPPB de canal posterior. A falta de padrões-ouro externos alternativos limita a disponibilidade de dados de sensibilidade e especificidade. Como a manobra de Dix-Hallpike é o melhor teste de que dispomos e é considerado o padrão de ouro, estamos a atribuir a este teste um elevado valor clínico na prática.
Antes de efetuar o teste, o doente deve ser avisado de que os seus sintomas de vertigem serão reproduzidos e que poderá sentir náuseas. Por isso, certifique-se de que tem um balde à mão, para o caso de o seu doente precisar dele.

Para efetuar o teste de Dix-Hallpike, o doente deve sentar-se no banco de tratamento em posição sentada longa, com uma almofada na mesa que assegure que a cabeça do doente é estendida até 20° num segundo. Colocar-se de pé no lado a examinar e segurar firmemente a cabeça do doente numa rotação de 45 graus na direção do lado a testar. Neste caso, o canal semicircular posterior esquerdo do doente está alinhado com o plano sagital. Instruir o doente para manter os olhos abertos e levá-lo para trás num movimento rápido, de modo a que a cabeça do doente continue rodada e estendida a 20° pela almofada.

Observar os olhos do doente quanto à latência, duração e direção do nistagmo. O nistagmo tem normalmente uma latência de cerca de 5 a 20 segundos e desaparece no espaço de 60 segundos após o início. Num teste positivo, o paciente sentirá vertigens durante este teste.
No caso da VPPB do canal posterior, o nistagmo será ascendente e torsional, o que significa que o pólo superior do olho está a bater na direção do ouvido dependente e o componente vertical está a bater na direção da testa.

Após a resolução da vertigem subjectiva e do nistagmo, se presentes, o doente pode voltar lentamente à posição vertical. O nistagmo pode voltar a ser observado na direção inversa depois de o doente voltar à posição vertical e deve ser deixado passar. Se o resultado inicial for negativo, o teste de Dix-Hallpike deve ser repetido para o outro lado.

Se o nistagmo se apresentar com um batimento lateral ou um batimento descendente, deve-se suspeitar de VPPB lateral ou anterior. Além disso, se suspeitar de VPPB no seu doente e esta manobra for negativa em ambas as direcções, deve avaliar o canal lateral com a manobra Supine Head Roll. O canal anterior é raramente afetado em 1-3% de todos os casos de VPPB e a sua fisiopatologia é pouco conhecida. Nestes casos, deve recorrer a um especialista.

VPPB do canal lateral

Para efetuar o teste de rotação da cabeça em decúbito dorsal, o doente deve deitar-se em decúbito dorsal no banco de tratamento e fletir a cabeça 30 graus para alinhar o canal semicircular lateral no plano horizontal. Em seguida, rodar rapidamente 90 graus para um lado e observar os olhos do doente para detetar o nistagmo, que normalmente tem uma latência de 5 a 20 segundos e desaparece 60 segundos após o início. Depois de o nistagmo desaparecer (ou se não houver nistagmo), a cabeça volta à posição supina com a face para cima. Depois de o nistagmo adicional provocado ter diminuído, a cabeça é então rapidamente rodada 90 graus para o lado oposto e os olhos são novamente observados para detetar o nistagmo

Num teste positivo, o paciente sentirá vertigens durante este teste. No caso da VPPB de canal semicircular lateral, o nistagmo será predominantemente horizontal. Podem ocorrer dois potenciais achados de nistagmo:

• O nistagmo do tipo geotrópico é caracterizado por um nistagmo horizontal muito intenso que bate em direção à terra no lado afetado e geralmente menos intenso que bate em direção à terra no lado saudável. Parece provável que, nesta forma de nistagmo, os resíduos de carbonato de cálcio estejam localizados no braço longo do canal semicircular
• Tipo apogeotrópico: Menos comum com um nistagmo horizontal que bate na direção da orelha mais alta em ambos os lados. Neste caso, considera-se que os resíduos de carbonato de cálcio estão localizados aderentes ou próximos da ampola do canal semicircular. Neste caso, o lado oposto ao nistagmo mais forte é o ouvido afetado.

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Δ

Tratamento

VPPB do canal posterior

A manobra de Epley modificada envolve uma série de quatro movimentos da cabeça e do corpo para mover os detritos para fora do canal semicircular posterior.

Numa revisão Cochrane, Hilton et al. (2014) verificaram que a manobra de Epley era mais eficaz do que as manobras fictícias ou o controlo. Não houve qualquer diferença quando Epley foi comparado com a manobra de Semont ou Gans que pode ver com um clique no canto superior direito. A probabilidade de sucesso nesta revisão foi descrita como sendo de 80%. Tenha em atenção que a manobra de Epley pode provocar náuseas, que foram comunicadas em 17-32% dos doentes. Por isso, certifique-se de que tem um balde à mão, para o caso de o seu doente precisar dele. O doente deve ser avisado de que os seus sintomas de vertigem serão reproduzidos e que poderá sentir náuseas. Para além disso, certifique-se de que o seu doente consegue tolerar o movimento do pescoço.

Para efetuar a manobra de Epley modificada, o doente deve sentar-se no banco de tratamento em posição sentada, com uma almofada sobre a mesa, para garantir que a cabeça do doente é estendida até 20° num segundo. Rodar a cabeça do doente 45 graus para a direita, de modo a efetuar a manobra para o canal semicircular posterior direito. Portanto, se o teste de Dix-Hallpike foi positivo nesta posição, é assim que se começa. Os passos são um espelho exato para o lado esquerdo. Agora, levar o doente para trás num movimento rápido, de modo a que a cabeça do doente continue a ser rodada e estendida a 20 graus pela almofada. Manter esta posição durante 20-30s. Em seguida, vire rapidamente a cabeça do doente 90 graus para o lado não afetado e mantenha esta posição durante mais 20 segundos. Depois, peça ao doente para rolar para o ombro esquerdo e vire rapidamente a cabeça mais 90 graus, de modo a que a cabeça fique virada para baixo num ângulo de 45 graus. Mais uma vez, mantenha esta posição durante 20-30 segundos. Em seguida, colocar o doente na posição sentada direita para completar a manobra.

A literatura demonstrou os efeitos benéficos de múltiplas sessões de tratamento para pacientes com nistagmo persistente após a manobra inicial. Tenha em atenção que a conversão do canal posterior para o canal semicircular lateral ocorre em 6-7% das pessoas tratadas com procedimentos de reposicionamento dos canalitos. Por isso, é importante reconhecer também a variante do canal do BBPV.

A manobra liberatória de Semont consiste numa série de movimentos da cabeça e do corpo para retirar os detritos do canal semicircular posterior.

Hilton et al. (2014) verificaram que a manobra de Semont era mais eficaz do que as manobras fictícias ou o controlo. Não houve diferença quando Semont foi comparado com a manobra de Epley. A probabilidade de sucesso nesta revisão foi descrita como sendo de 85%. Tenha em atenção que a manobra pode provocar náuseas, que foram comunicadas em 17-32% dos doentes. Por isso, certifique-se de que tem um balde à mão, para o caso de o seu doente precisar dele. O doente deve ser avisado de que os seus sintomas de vertigens serão reproduzidos e que poderá sentir náuseas. Para além disso, certifique-se de que o seu doente consegue tolerar o movimento do pescoço.

Para realizar a manobra de Semont, o doente deve sentar-se no meio do banco de tratamento com a cabeça virada para o lado direito afetado. Em seguida, colocar rapidamente o doente numa posição deitada de lado para o lado afetado, com a cabeça virada para cima. Um nistagmo ocorrerá pouco depois de chegar à posição deitada de lado e o doente terá provavelmente vertigens. Manter o doente nesta posição até, pelo menos, 20 segundos após o nistagmo ter cessado. Alguns recomendam até 1-2 minutos.

VPPB do canal lateral

A manobra de Barbeque Roll envolve uma série de movimentos da cabeça e do corpo para retirar os detritos do canal semicircular lateral. Vários estudos de coorte e relatos de casos relataram taxas de sucesso entre 50 e 100% para a manobra do rolo de churrasco no tratamento da VPPB do canal semicircular lateral geotrópico e Kim et al. (2012) demonstraram que o rolo de churrasco teve um melhor desempenho do que as manobras simuladas, tanto 1 hora como 1 mês após o tratamento. Tenha em atenção que a manobra do rolo de churrasco pode provocar náuseas, por isso certifique-se de que tem um balde à mão, para o caso de o doente precisar dele. O doente deve ser avisado de que os seus sintomas de vertigem serão reproduzidos e que poderá sentir náuseas. Para além disso, certifique-se de que o seu doente consegue tolerar o movimento do pescoço.

Para realizar o rolo de churrasco com sucesso, deve ter diagnosticado o lado afetado durante o teste de rolar a cabeça em supino anteriormente. Clique no botão de informação no canto superior direito para saber mais sobre este teste.

Para iniciar a manobra, o doente deve deitar-se no banco de tratamento em posição supina. Alguns autores recomendam, como primeiro passo, rolar a cabeça para o lado afetado. Assim, para a orelha direita, estamos a começar com a rotação máxima para a direita. Esta posição é então mantida durante 15-30 segundos ou até o nistagmo parar. Em seguida, vire a cabeça do doente para o lado não afetado. Mais uma vez, manter esta posição durante 15 a 30 segundos ou até o nistagmo diminuir. Como passo seguinte, mantenha o doente a rolar na mesma direção até a cabeça do doente estar completamente virada para baixo e ele estar deitado em posição de decúbito ventral durante mais 15 a 30 segundos. Alguns autores recomendam que a manobra termine aqui e que o doente volte à posição sentada, uma vez que, anatomicamente, os detritos são reposicionados. Inicialmente, o rolo é completado a 360°, pelo que o doente rola mais para o lado direito e a posição é novamente mantida durante 15 a 30 segundos ou até o nistagmo parar. Por fim, o doente volta a sentar-se.

A Manobra de Gufoni é a outra opção, de facto mais simples, para tratar ambos os tipos de VPPB lateral.

Para realizar a manobra de Gufoni com sucesso, deve ter diagnosticado previamente o lado afetado durante o teste de rolamento da cabeça em supino e deve ter categorizado o nistagmo do seu doente em tipo geotrópico - ou seja, um nistagmo que bate em direção ao chão no lado afetado - ou tipo apogeotrópico - ou seja, um nistagmo que bate em direção ao teto durante o teste do lado afetado. Clique no botão de informação no canto superior direito para saber mais sobre este teste.

Para tratar o tipo geotrópico - neste caso do ouvido direito - coloque o seu doente numa posição sentada e leve-o para a posição de decúbito lateral direito no lado esquerdo não afetado durante cerca de 30 segundos. De seguida, a cabeça do doente é rapidamente virada para o chão 45-60 graus e mantida nesta posição durante 1 a 2 minutos. Por fim, o doente volta a sentar-se com a cabeça virada para o ombro esquerdo até ficar completamente direito, podendo depois endireitar-se.

Para o tipo apogeotrópico - neste caso do ouvido direito -, o doente está sentado e é colocado numa posição de decúbito lateral direito sobre o lado afetado durante cerca de 30 segundos. A partir deste ponto, existem duas variações desta manobra com base na possibilidade de os detritos poderem estar no lado utricular OU no lado do canal da cúpula. Para libertar os detritos do lado utricular, a cabeça do doente é rapidamente virada para o chão 45-60 graus e mantida nesta posição durante 1-2 minutos. Por fim, o doente volta a sentar-se com a cabeça virada para o ombro direito até ficar completamente direito, podendo depois endireitar-se. Para a segunda variação, a cabeça do doente é movida com o nariz para cima 45-60 graus para libertar detritos do lado do canal da cúpula. Esta posição é mantida durante 1 a 2 minutos e o doente volta a sentar-se com a cabeça virada para o ombro esquerdo, podendo voltar a endireitar-se quando estiver completamente direito.

Uma meta-análise de Devaiah et al. (2010) mostraram que as restrições pós-manobra não são necessárias, uma vez que não demonstraram qualquer benefício significativo em comparação com a ausência de restrições. A literatura demonstrou efeitos benéficos de múltiplas sessões de tratamento para pacientes com nistagmo persistente após a manobra inicial.

Referências

Bhattacharyya, N., Gubbels, S. P., Schwartz, S. R., Edlow, J. A., El-Kashlan, H., Fife, T., ... & Corrigan, M. D. (2017). Orientações para a prática clínica: vertigem posicional paroxística benigna (atualização). Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 156, S1-S47.

Chan, Y. (2009). Diagnóstico diferencial das tonturas. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery, 17(3), 200-203.

Devaiah, A. K., & Andreoli, S. (2010). Restrições pós-manobra na vertigem posicional paroxística benigna: uma meta-análise de dados de pacientes individuais. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 142(2), 155-159.

Drachman, D. A., & Hart, C. W. (1972). Uma abordagem ao doente com tonturas. Neurologia.

Hilton, M. P., & Pinder, D. K. (2014). A manobra de Epley (reposicionamento dos canalitos) para a vertigem posicional paroxística benigna. Base de dados Cochrane de revisões sistemáticas, (12).

Kerber, K. A., Callaghan, B. C., Telian, S. A., Meurer, W. J., Skolarus, L. E., Carender, W., & Burke, J. F. (2017). Prevalência e sobreposição dos tipos de sintomas de tonturas: um inquérito nacionalmente representativo dos EUA. The American journal of medicine, 130(12), 1465-e1.

Kim, J. S., Oh, S. Y., Lee, S. H., Kang, J. H., Kim, D. U., Jeong, S. H., ... & Kim, H. J. (2012). Ensaio clínico aleatório para a vertigem posicional paroxística benigna do canal horizontal geotrópico. Neurology, 79(7), 700-707.

Lakhani, R., & Bleach, N. (2010). Envenenamento por monóxido de carbono: uma causa invulgar de tonturas. The Journal of Laryngology & Otology, 124(10), 1103-1105.

McGEE, S. R. (1995). Doentes com tonturas: Diagnóstico e tratamento. Western journal of medicine, 162(1), 37.

Molnar, A., & McGee, S. (2014). Diagnosticar e tratar as tonturas. Clínicas Médicas, 98(3), 583-596.

Renoir, T. (2013). Síndrome de descontinuação do tratamento com antidepressivos inibidores selectivos da recaptação da serotonina: uma revisão da evidência clínica e dos possíveis mecanismos envolvidos. Fronteiras em Farmacologia, 4, 45.